行為轉變理論在糖尿病足高危病人自護行為干預中的應用

秦 玲，高俊香，田素齋，王磊磊，王紅紅

糖尿病足是糖尿病的嚴重并發癥之一，糖尿病病人一生中有15%～25%的幾率發生足潰瘍［1］，糖尿病足潰瘍及截肢給病人帶來巨大痛苦，對病人的生命造成威脅，也給社會和家庭造成沉重負擔。糖尿病高危足是指糖尿病病人足部并發有嚴重的周圍神經病變、自主神經病變和周圍血管病變，有發生足潰瘍危險但無破潰的糖尿病足［2］。及早識別糖尿病足危險因素，并對糖尿病足高危人群給予恰當治療和有效的護理干預，可以有效防止糖尿病足的發生和發展［3］。行為轉變理論（transtheoretical model of behavior，TTM）也稱為行為階段轉變理論模型［4］，它將個體的行為劃分為5個不同的階段［5］，根據各階段個體行為特點和需求提供不同的行為轉變策略，以達到促進個體行為轉變的目的。本研究以此為切入點，以行為轉變理論為基礎，按照研究對象的行為階段和變化特點，有針對性地實施護理干預措施，幫助糖尿病病人建立良好的足部自護行為，取得良好效果。現報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 將2013年3月—8月就診于河北醫科大學第二醫院內分泌科的2型糖尿病足高危病人68例作為研究對象。納入標準：①符合1999年WHO制定的2型糖尿病診斷標準；②依照美國糖尿病協會（ADA）和國際糖尿病足工作組［6，7］制定的糖尿病足危險度分級系統危險等級處在1級和2級的病人；ADA具體分級1級：存在保護性感覺缺失，伴或不伴有足畸形；2級：存在周圍血管病變伴有或不伴有足部保護性感覺缺失；③生活自理，知情同意，自愿參加本研究。將68例病人隨機分為兩組，每組34例。干預組男20例，女14例，年齡（55．82±8．70）歲；對照組男18例，女16例，年齡（54．53±9．28）歲。ADA危險分級：對照組1級17例，2級17例；干預組1級18例，2級16例。兩組性別、年齡、身高、體重、病程、職業狀態、文化程度、醫療方式、經濟狀況、疾病情況等一般人口學資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05）。

1．2 方法

1．2．1 干預方法

1．2．1．1 對照組 按專科疾病護理常規要求對病人進行糖尿病基本知識、足病預防知識的教育，形式以專科講座為主，每周5次，每次30min～45min，共2周～3周，以后每月隨訪1次，共隨訪3個月。

1．2．1．2 干預組 在接受糖尿病教育的基礎上，對病人進行行為階段調查，并針對處于不同行為階段的病人采取行為轉變理論為指導的綜合護理干預，實施綜合護理干預6個月。干預方案見表1。

表1 以行為轉變理論為指導的綜合護理干預方案

1．2．2 評估工具 知識問卷：自行設計，根據糖尿病足部護理指南而制定，問卷共14題，為單選題，每題1分，滿分14分。足部自我護理效能量表使用由臺灣學者王景璇等［8］設計的糖尿病自我效能量（DSES）中關于足部護理的5個條目，采用Likert 5級標度法，由低到高賦值1分～5分，最高分值25分。足部日常自我護理行為登記表，用以觀察兩組病人接受干預后足部自我護理執行情況。

1．2．3 統計學處理 所有數據均采用SAS 8．1統計軟件進行分析。采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗、Fish－er確切概率法。

2 結果

2．1 干預前后兩組病人足部護理知識得分比較（見表2）

表2 干預前后兩組病人足部護理知識得分比較±s） 分

表2 干預前后兩組病人足部護理知識得分比較±s） 分

個月干預組組別 例數 干預前 干預3個月 干預 634 9．09±2．37 12．53±1．56 12．38±1．32對照組 34 9．18±2．88 11．00±2．03 9．03±2．57 t值 －0．14 3．48 6．74 P 0．890 0．009 0．002

2．2 干預前后兩組病人足部護理自我效能得分比較（見表3）

表3 干預前后兩組病人足部護理自我效能得分比較（±s） 分

表3 干預前后兩組病人足部護理自我效能得分比較（±s） 分

個月干預組組別 例數 干預前 干預3個月 干預 634 15．44±5．45 22．29±2．79 22．65±2．59對照組 34 14．97±4．73 16．32±3．44 18．71±5．14 t值 0．38 7．87 3．99 P 0．71 0．001 0．001

2．3 干預前后兩組病人足部自我護理執行頻率比較（見表4）

表4 干預前后兩組病人足部自我護理執行頻率比較（±s） 次／月

表4 干預前后兩組病人足部自我護理執行頻率比較（±s） 次／月

個月干預組 34 5．30±1．82 22．35±5．68 23．65±4．31 23．65±4．組別 例數 干預前 干預1個月 干預2個月 干預3個月 干預4個月 干預5個月 干預 605 24．35±3．32 25．23±3．39 25．29±3．94對照組 34 4．97±1．73 9．82±2．93 9．74±2．81 7．53±2．30 7．43±2．82 9．35±2．51 8．29±3．34 t值 0．75 11．43 15．83 20．17 19．50 21．94 19．17 P 0．820 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001 0．001

2．4 病人足部皮膚情況比較（見表5）

表5 兩組病人足部皮膚情況比較 例（%）

3 討論

行為轉變理論模式也稱為行為階段轉變理論模型，是美國心理學教授Evers等［9］提出，它包括行為變化階段、行為轉變程序、決策均衡和自我效能。行為轉變方法包含認知轉變策略和行動轉變策略，前者包括意識喚醒、情感喚起、環境再評估、社會解放、自我再評價5種行為轉變方法；后者包括自我承諾、強化管理、社會支持、替代選擇和刺激控制5種行為轉變方法。行為轉變理論根據各階段個體行為特點和需求提供不同的行為轉變策略，以達到促進個體行為轉變的目的。

3．1 行為轉變理論對病人足部自我護理知識的影響 本研究結果顯示，干預后干預組知識水平優于對照組，可能與對照組病人所接受的住院常規教育主要以課堂講授為主要形式有關，這種教育方式通常只專注于知識的單向傳播，屬于強壓式教育，很少涉及病人個體［10］，其教育效果隨著時間的推移會逐漸弱化。干預組病人通過行為轉變策略，使病人意識到目前存在的風險，激發病人學習的主動性，通過足部護理行為實踐，使病人學到的知識不斷得到強化，病人通過不斷的學習和實踐，更好地掌握有關知識。

3．2 行為轉變理論對病人足部護理自我效能的影響自我效能是指人們對自身能力的一種判斷，即能否完成某種行為。人們如果感到有能力完成某種行為，他們采取這種行為的可能性就會增加，反之就會減少［11］。自我效能的形成與其親歷的掌握性經驗、替代性經驗、言語勸說以及情緒和生理狀態4種信息源［12］有關。本研究通過幫助病人有目的、有計劃地實施足部護理，使病人感受到足部護理的簡易可操作性以及對自身健康的益處，增加病人實踐經驗，同伴之間交流的替代經驗、采取的語言激勵、危險因素分析、相關的知識傳授均能以言語勸說的形式提升自我效能感，在維持階段，與病人進行有效溝通，及時解決其存在的問題，對病人的自我護理行為進行鼓勵和認可，從生理和情緒狀態層面提升病人自我效能。自我效能的提高，促使病人能更好地執行相應的自我護理，而足部自我護理帶來的癥狀改善和益處又可以反過來強化病人的自我效能，形成了互相促進的良性循環。另外，知識水平與我自效能和行為的改變也是相互促進的關系，可以促進自我效能的提高。

3．3 行為轉變理論對病人足部護理行為的影響 行為轉變理論根據各階段個體行為特點和需求提供不同的行為轉變策略，以達到促進個體行為轉變的目的。在前意向和意向階段，通過意識覺醒和情感喚起，使病人意識到如果不改變自身行為將會對個體健康造成不良影響；在準備階段，運用自我承諾和社會解放兩種行為轉變策略促進病人行為轉變。自我承諾是指病人認為自己有能力采取健康行為并承諾做出改變，而社會解放是為病人創建有利條件，如傳授相關知識和技能，提供足部護理工具，為病人進行目標設定，都有助于引導病人向下一個行為階段前進；行動階段主要通過強化監督和刺激控制來保證目標實施，前者是指對正向行為的強化和消極行為的控制和懲罰，此時對病人的行為加以鼓勵，家屬監督進行獎勵或懲罰，幫助病人克服惰性。刺激控制是指對個體為去除不健康行為和增強健康行為所作的提示，鼓勵病人寫出行為轉變承諾，大聲宣讀，在家中張貼足部護理的提示和圖片，強化行為動機，促進行為轉變。在維持階段，運用電話隨訪、門診隨訪、病友會交流、設置獎懲措施、家屬的監督幫助行為維持。干預組病人通過以上分析病人所處行為階段的特點，有針對性地采取行為轉變策略，達到幫助病人建立規律性行為的目的。

3．4 行為轉變理論在預防糖尿病足中的作用 足部皮膚干燥是足部神經損傷的表現之一，是皮膚皸裂的前期表現，如果不正確對待，容易導致經久不愈的傷口而發生糖尿病足。干預組于干預3個月、6個月時病人足部皮膚干燥狀況有很大的改善，本研究通過有效的足部護理措施，尤其是采用“5部曲”沐足后涂潤膚霜這一步驟，有效緩解了足部皮膚干燥，減少了糖尿病足的誘因，對預防糖尿病足起到了積極作用。

國內多項調查顯示，糖尿病病人對糖尿病足預防知識知之甚少，防護意識不強［13，14］，很多病人出院后足病防護知識逐漸淡化、遺忘，無法建立良好的足部自我護理行為。提高糖尿病病人足部自護能力對減少糖尿病足的發生有著十分重要的意義。以行為轉變理論、社會心理學作為理論基礎，綜合多種理論，是一個系統研究個體行為改變的方法，本研究通過對病人實施以行為轉變理論為指導的護理干預，病人相關糖尿病足知識、自我效能、行為均有改善，多數病人建立了規律的足部自我護理行為，足部皮膚狀況得到改善，預防和延緩了糖尿病足潰瘍的發生。

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