壓力干預管理對提高妊娠糖尿病病人應對能力的影響

陳菊紅，方 英

妊娠糖尿病（gestational diabetesmellitus，GDM）是指妊娠期間發生或首次發現的葡萄糖不耐受［1］，其發生率為1%～5%呈現逐年上升趨勢［2］。妊娠本身對孕婦來說是一種較大的生活事件，會使孕婦產生壓力，影響其身心健康［3］。而妊娠糖尿病病人的焦慮、抑郁負性情緒會增加其壓力，使早產兒及低體重出生兒的幾率也增高［4］。因此，關注GDM病人壓力狀況，采取相應措施緩解其壓力至關重要。壓力干預是指采取一些方法來增強個體應對壓力情境和（或）事件以及由此引起的負性情緒的能力，并針對由于壓力而導致的個人身心不適的癥狀進行處理［5］。本研究旨在探索運用壓力干預模式對某三級甲等綜合醫院婦產科門診就診的102例GDM病人實施延續性護理，取得滿意效果。現報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本研究采用便利抽樣法。選取2014年1月—2015年l月在我院婦產科門診就診的102例GDM病人。年齡23歲～36歲（29．81歲±0．43歲）；文化程度：本科及以上46例，高中及專科31例，初中23例，小學2例；孕周24周～36周 （27．53周±2．16周）；空腹血糖（6．38±0．72）mmol／L，餐后1h血糖（9．92±1．23）mmol／L，餐后2h血糖（8．74±0．59）mmol／L，糖化血紅蛋白（HbAlc）（6．49±1．06）%。第1胎88例，第2胎14例，其中有自然流產史27例，有死胎史2例。納入標準：①參考2013年版中國2型糖尿病防治指南中的GDM診斷標準：受檢孕婦于妊娠24周～28周，進行75g葡萄糖耐量試驗（0GTT）：空腹12h后，測空腹血糖，口服葡萄糖75g，空腹血糖≥5．1mmol／L，服糖后1h≥10．0mmol／L，或服糖后2 h≥8．5mmol／L，1個以上時間點血糖高于標準即可診斷為GDM；②具有完全的認知和行為能力；③病人及家屬知情同意，自愿參加研究。排除標準：①認知功能障礙病人；②存在精神障礙者；③參與其他心理治療項目；④合并GDM急性并發癥者。

1．2 方法

1．2．1 組織壓力干預管理團隊 本研究有8名壓力干預管理護士。團隊成員包括產科醫師2人、內分泌科醫師1人、營養師1人、心理咨詢師1人、糖尿病專科護士2人、GDM教育護士1人。在研究過程中，糖尿病專科護士及妊娠糖尿病教育護士為專職護士獨立于病房排班之外，能確保有時間和精力完成病人的壓力干預和跟蹤隨訪管理。所有團隊成員都要求具備本科以上學歷、中高級職稱、擁有豐富的專科知識和工作經驗、良好的語言表達、必須理解壓力干預管理的內涵并進行系統的培訓且考核合格。

1．2．2 壓力干預方法

1．2．2．1 設立GDM聯合門診 由專職護士負責建立和管理GDM病人壓力干預檔案。主要內容：①一般情況：年齡、身高、孕前及孕期體重、文化程度、職業、家庭人均月收入、醫療付費方式、生產史、糖尿病家族史、孕期血壓、血脂、血糖及血胰島素水平等。②GDM知識的認知狀況。③壓力評估情況。④干預管理后效果評價結果。

1．2．2．2 壓力干預管理 專職護士根據病人個人的時間及孕期進行分組，每組8人～10人，地點設在門診的孕婦學校，室內配備多媒體影音播放裝置，座椅橢圓形排列。每周五15：00開始授課，分為3個階段，總共90min，第一階段由心理咨詢師進行40min的集體授課，內容包括GDM和壓力的關系及由此產生的壓力反應，各種日常應對壓力的有效方法，并進行相關量表的測試，即糖尿病壓力評價量表（the appraisal of diabetes scale．ADS）［6］、醫學應對問卷（medicalcopingmodesquestionnaire，MCMQ）的調查。第二階段是20 min的分組討論，病人相互交流表達患病后的心理感受及對自我壓力管理的理解，分享如何利用網絡平臺、與醫護人員交流、心理輔導等生活中的資源有效釋放自己的壓力。同時通過成功案例的分享，充分發揮病人的角色榜樣作用。第三階段是20min的一對一指導咨詢時間。由心理咨詢師和專職護士共同參與解決病人的壓力問題和提供個體化的應對指導。

1．2．3 研究工具

1．2．3．1 糖尿病壓力評價量表（ADS） 該量表為自評量表［7］，用于糖尿病病人對其疾病的壓力評價，共有7個條目，使用Likert 5級評分法計分，其中5個條目為正向題，從“一點都不”“有點”“一般”“比較大”到“非常大”，分別計1分～5分，2個條目為反向題，從“一點都不”“有點 ”“一般”“比較大”到“非常大”，分別計5分～1分，總分7分～35分，分數越低提示病人對糖尿病的評價越積極。將7分～14分、15分～21分、22分～28分、29分～35分分別定義為積極、較積極、較消極、消極。ADS總量表Cronbach’sα系數為0．731，對20例病人進行預試驗，測得重測信度系數為0．827。

1．2．3．2 醫學應對問卷（MCMQ） 該問卷采用由Feifel等編制、沈曉紅等［8］修訂的中文版本的醫學應對問卷，問卷包括面對、屈服、回避3個維度，共計20個條目，其中面對因子8個條目、屈服因子5個條目、回避因子7個條目，各條目按1分～4分4級計分，3個分量表的滿分值分別為32分、20分、28分，累計得分越高表明病人采用該維度所代表的應對方式的傾向性越大，經國內應用證實該量表有較好的重測信度和效度。

1．2．4 調查方法 由專職護士負責統一指導語，向被調查者講解填寫量表及問卷的意義及目的，解釋填寫方法。由經過統一培訓的壓力干預人員對102名GDM病人發放問卷，采用現場調查、現場回收問卷的方式，填寫時間10min～15min。回收有效問卷102份，有效率為100%。

1．2．5 效果評價 將102例GDM病人分別于干預前及孕36周干預后病人壓力評價情況、醫學應對方式、血糖水平進行對比。

1．2．6 統計學方法 采用SPSS13．0軟件對資料進行分析。資料用均數、標準差和百分數描述；采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人壓力評價情況（見表1）

表1 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人壓力評分有差異條目比較（±s） 分

表1 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人壓力評分有差異條目比較（±s） 分

癥狀管理的認知和態度干預前時間 ADS總分 對疾病的控制 疾病對病人的心理影響23．09±2．27 7．46±0．54 9．78±0．62 7．17±1．12干預后21．04±1．44 2．58±1．13 3．45±0．45 2．13±0．73 t值 7．78 5．61 6．78 6．13 P 0．00 0．00 0．00 0．00

2．2 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人醫學應對方式比較（見表2）

表2 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人應對方式比較（±s） 分

表2 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人應對方式比較（±s） 分

時間 面對 回避 屈服干預前18．76±5．05 18．36±2．32 9．83±4．21干預后 19．18±4．51 16．18±1．13 8．05±1．61 t值 －0．89 2．51 4．12 P 0．08 0．00 0．00

2．3 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比較（見表3）

表3 壓力干預管理前后妊娠糖尿病病人血糖水平比較

3 討論

3．1 實施壓力干預管理對妊娠糖尿病病人具有重要意義 GDM病人心理問題主要是焦慮、抑郁，Gerda等［9］研究顯示，病人的焦慮、抑郁負性情緒會使交感神經興奮，釋放胰高血糖素，導致血糖升高，從而影響病人血糖的控制，妊娠期間的心理壓力又會增加死胎風險［10］。本研究將壓力干預管理納入到妊娠糖尿病病人自我管理教育中，通過集體授課讓病人了解心理壓力等負性情緒不僅影響孕婦自身疾病的轉歸，同時也會給胎兒造成一定程度的危害；與病人分組交流及一對一指導使其直接面對引起心理壓力的各種原因，鼓勵和引導病人尋求精神支持，共同分享自我管理的經驗和技能［11］。動員一切積極因素，提高其壓力應對能力和自我管理能力，促進疾病康復。表1結果顯示：通過壓力干預后，ADS中對疾病的控制、疾病對病人的心理影響、癥狀管理的認知和態度3個公因子及ADS總分明顯下降，具有統計學意義（P＜0．05）。

3．2 壓力干預管理有助于提高妊娠糖尿病病人的應對能力 本研究發現，干預前妊娠糖尿病病人多采用回避和屈服的應對方式，而系統性的壓力護理干預能有效改善糖尿病病人的應對方式，引導病人減少屈服、回避等消極應對策略，克服疾病角色行為，使其焦慮、抑郁情緒減輕；激發正性情緒，積極面對現實，重新改變自我認識，積極改變生活方式，從而增強治療效果，有效地降低妊娠并發癥的幾率［12］。經干預病人回避因子和屈服因子明顯下降 （P＜0．01），面對因子較隨訪前有所增加；但差異無統計學意義（P＞0．05）。這與萬巧琴等［13］的研究結果基本一致。

3．3 壓力干預管理有效降低了妊娠糖尿病病人血糖水平 有研究發現，消極的心理狀態可能加重病人的抑郁和焦慮情緒，干擾血糖代謝，加速糖尿病并發癥的發生和發展［14，15］。本研究中102例病人實施壓力干預管理后，血糖及HbAlc均較前明顯降低（P＜0．01）。綜合分析原因：壓力干預一對一指導咨詢過程中，管理者針對前期妊娠糖尿病知識認知狀況的調查情況，將飲食、運動指導與壓力干預相結合，要求心理護理與飲食運動控制同步進行，并貫穿整個管理過程，確保每個病人都獲得個性化健康教育，提高其遵醫行為及管理控制情緒的能力。

綜上所述，壓力干預管理對妊娠糖尿病病人心理狀態的改變與血糖的控制是有效的，為妊娠糖尿病病人提高其壓力適應能力提供了新的管理途徑。但該研究仍存在一定的局限性，今后將擴大樣本量對妊娠糖尿病病人產褥期進行延續性干預管理，減少該群體產后的心理壓力、改善其不良的心理狀態。

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