透明質酸鈉對腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠術后受孕率的影響

俞碧霞 秦月菊

浙江大學附屬第一醫院北侖分院寧波市北侖區人民醫院婦產科，浙江寧波315803

透明質酸鈉對腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠術后受孕率的影響

俞碧霞 秦月菊

浙江大學附屬第一醫院北侖分院寧波市北侖區人民醫院婦產科，浙江寧波315803

目的探討透明質酸鈉對腹腔鏡手術治療輸卵管妊娠術后受孕率的影響。方法收集自2011年1月～2013年2月在我院就診的有再生育意愿輸卵管妊娠手術患者共179例，兩組患者均行腹腔鏡手術，根據是否使用透明質酸分為兩組：術中應用透明質酸鈉患者為實驗組（n=95），未應用透明質酸鈉患者為對照組（n=84）。比較兩組患者術后輸卵管通暢率及受孕率。結果兩組行腹腔鏡手術患者無術中轉為開腹或者再次手術者，手術成功率100%，手術時間（32．4±11．2）min，住院時間4～7 d，平均（5．3±1．1）d，無嚴重并發癥，切口均甲級愈合。實驗組術后輸卵管通暢率93．68%，顯著高于對照組術后輸卵管通暢率84．52%，實驗組與對照組輸卵管通暢率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）；實驗組受孕率82．11%（78/95），對照組受孕率67．86%（57/84），實驗組與對照組受孕率比較，差異有統計學意義（P＜0．05）。結論輸卵管妊娠手術患者術中應用透明質酸鈉可增加患者術后受孕率，同時可提高輸卵管通暢率，是值得推廣的防粘連材料之一。

異位妊娠；透明質酸鈉；術后粘連；輸卵管通暢率；受孕率

異位妊娠習稱宮外孕，是婦產科常見的急腹癥。輸卵管妊娠占異位妊娠95%左右[1]，近年來其發病率逐年上升，且發病患者日趨年輕化，其中未婚及已婚未孕者發生率也逐年升高，因此，要求保留生育功能的患者日益增多。隨著醫學科學技術的發展和醫療設備的不斷完善，腹腔鏡手術因其創傷小、恢復快等已成為異位妊娠尤其是輸卵管妊娠的首選治療方式，但腹腔鏡手術具有一定程度的粘連，所以積極尋找降低術后粘連率、最低程度減少粘連并發癥的材料是近年新的工作重點[2,3]。透明質酸鈉在臨床上用于防治椎管內手術術后硬膜外粘連、腱縫合后屈腱肌粘連、腹部

外科等方面，均取得了良好的效果，有效率達80%，并很少有不良反應發生[4]，目前透明質酸鈉應用于外科手術已較普及，并被廣泛接受，但其在婦科手術中的應用不多，特別在異位妊娠手術中的應用仍未完全得到共識。本研究通過比較輸卵管妊娠手術中應用透明質酸鈉患者與未應用透明質酸鈉患者術后輸卵管通暢情況以及術后受孕率的差異，旨在探討透明質酸鈉預防粘連的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2011年1月～2013年2月在我院（浙江大學附屬第一醫院北侖分院，原北侖區宗瑞醫院）就診的有再生育意愿的輸卵管妊娠手術患者共179例，入選條件：①患者均有生育要求；②不能耐受藥物保守治療；③術前血流動力學控制穩定；④患側輸卵管無壞死、感染及嚴重粘連。其中95例為實驗組，應用透明質酸鈉，年齡19～38歲，平均（29．5±4．5）歲，其中初產婦45例、經產婦50例，停經時間（47．9±12．8）d。另選擇行腹腔鏡異位妊娠手術且未應用透明質酸鈉患者84例為對照組，年齡20～40歲，平均（28．2±4．3）歲，其中初產婦40例、經產婦44例，停經時間（48．2±11．3）d，兩組患者術前均行B超檢查宮腔內未見妊娠囊，血或尿HCG為陽性，同時伴附件區包塊、盆腔積液。兩組入選患者的年齡、病程等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。

表1兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均行腹腔鏡手術:插管全麻生效后，取頭低足高位，于臍孔上緣作約1．0 cm縱切口，刺入氣腹針，充氣，人工氣腹形成后，穿刺置入套管，放入腹腔鏡，左右下腹部相當于麥氏區分別做一約0．5 cm、0．5 cm長切口，穿刺，置套管，放入操作鉗。手術方式：輸卵管開窗取胚術或造口術，適用于輸卵管峽部、壺腹部妊娠。輸卵管擠胚術，用于輸卵管傘端妊娠，是用操作鉗擠壓輸卵管膨大的部位，擠出妊娠物，再用生理鹽水沖洗后電凝止血。其中，實驗組術畢關腹前應用透明質酸鈉凝膠液20 mL推注于輸卵管創面及其周圍。對照組未應用透明質酸鈉防粘連。

1.3 術后成功檢測標準

術后第1天復查血β-HCG，以后每隔3天復查一次，出院后每周測一次，直至轉陰（血β-HCG＜7IU/L連續3次）后停止檢測血β-HCG。術后持續性異位妊娠（PEP）的診斷標準：血β-HCG水平升高或相隔3 d兩次HCG連續測定下降＜20%，予以米非司酮片50 mg，每日2次口服殺胚治療，其中術后1例病例米非司酮片殺胚治療失敗，隨后應用甲氨蝶呤針注射殺胚成功[5]。出院指標：生命體征平穩，無腹痛、發熱、出血等癥狀，腹部傷口拆線愈合良好；術后3 d血β-HCG降至原有水平的50%以下，可允許其出院，門診隨訪。

2）拓寬培訓途徑，開展多樣式安全培訓。可以將現場教學答疑、創新培訓內容、專題專項講座、播放操作視頻、明確違規誤區、實地應急演練、網絡學習考核等方式有機結合，采取多種多樣的安全培訓模式，豐富培訓內容，積極調動參訓者學習興趣，從而提升安全培訓效果，降低由實驗人員能力不足所引發的實驗室安全風險。

1.4 遠期隨訪

術后第1次月經來潮后3～7 d行輸卵管通液術一次，連續3個月，隨后囑不避孕隨訪共12個月，了解患者術后受孕情況，隨訪12個月后未孕者再次行輸卵管通液或行輸卵管造影檢查輸卵管通暢情況。

1.5 統計學處理

采用SPSS 12．0統計學軟件進行分析處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后輸卵管通暢率比較

兩組行腹腔鏡手術患者無術中轉為開腹或者再次手術，手術成功率100%，手術時間（32．4±11．2）min，住院時間4～7 d，平均（5．3±1．1）d，無嚴重并發癥，切口均甲級愈合。術后1～3個月各行輸卵管通液術，了解輸卵管通暢情況。實驗組術后輸卵管通暢率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表2兩組術后輸卵管通暢率比較

2.2 兩組術后受孕率比較

術后隨訪1年，追蹤其受孕率，實驗組與對照組受孕率比較，差異有統計學意義（P＜0．05），見表3。

表3兩組術后受孕率比較

3 討論

多，常可危及產婦生命。輸卵管妊娠根據患者停經、腹痛、陰道出血等臨床表現及血β-HCG、超聲檢查可作出初步診斷，但明確診斷妊娠部位和類型仍依靠手術所見。輸卵管妊娠的治療以往原則上大都采用開腹輸卵管切除術。隨著醫療技術的快速發展，腹腔鏡被廣泛應用于婦科領域。腹腔鏡手術以其為一種微創技術,對患者創傷小，且可在直視下手術,術野清晰，利用其放大作用能夠更好地觀察輸卵管的解剖結構，減少手術創傷，已成為治療異位妊娠的首選方式，其相對開腹手術患者術后受孕率有所提高[5,6]。術中可徹底清除患者輸卵管中的絨毛組織及胚胎,從而避免輸卵管胚胎機化以及輸卵管堵塞等,有利于促進患者的康復,并改善妊娠結局，現已在輸卵管妊娠中廣泛應用。由于異位妊娠發病率逐年上升，因此，臨床對宮外孕患者及時治療具有重要意義[7-9]。其中未婚未育患者占有相當比例，這部分患者常有很強的保留生育功能的愿望。故現階段治療患者同時，盡可能保留患者生育功能，提高患者術后受孕率，也是重要的治療目的。故本實驗本著尋找腹腔鏡輸卵管妊娠術后進一步提高術后受孕率方式而進行。有研究表明，90%以上的輸卵管妊娠患者通過腹腔鏡手術使輸卵管重新獲得通暢。根據本研究結果顯示，透明質酸鈉凝膠應用后提高患者輸卵管通暢率，實驗組達93.68%，對照組達84.52%，兩者差異比較有統計學意義。另外該種材料放置的同時可提高患者妊娠率，通過對兩組患者隨訪，實驗組受孕率達82.11%，對照組的受孕率達67.86%，兩者比較差異有統計學意義，反應了該種材料應用可提高患者再生育能力。凡是手術必有一定的粘連，腹腔鏡手術能減小各方面影響，但不能完全避免，故尋找防粘連途徑及安全有效又經濟的藥物是近些年的一個熱點。醫用透明質酸鈉近年來己經廣泛應用于臨床,但在婦科輸卵管妊娠術后相關報道較少，透明質酸鈉預防盆腔手術后粘連的可能機制包括以下幾點：①生物屏障作用：透明質酸鈉在溶液中形成連續的三維空間網絡，起到機械性隔離屏障作用，阻礙外源性組織和細胞與殘存的組織接觸，從而減少粘連形成[10]；②抑制成纖維細胞：減少成纖維細胞數量，限制其細胞內的高爾基體和粗面內質網數量，降低其分泌膠原的功能[10,11]；③溶變學特性：具有很好的生物相容性，能恢復手術創面和周圍組織基質流變學內環境的恒定[12]，增強機械性潤滑，緩解周圍炎癥，減少纖維蛋白滲出和沉著，減少手術創面與周圍組織的粘連；④在漿膜上形成保護膜，并存留較長時間，從而使漿膜缺損得到較好的修復[13]；⑤抑制術后出血和滲出，減少能形成永久粘連骨架的血塊數量，避免組織接觸面的纖維蛋白沉著[14，15]。有報道曾證明創面愈合組織中的透明質酸含量逐漸升高，1周時達峰值并能維持3周，Ⅲ型膠原含量也始終明顯高于對照組，認為外源性透明質酸能顯著增高愈合組織中透明質酸、Ⅲ型膠原含量并能維持較長時間，從而有利于創傷愈合及減輕瘢痕形成。

綜上所述，根據本研究結果綜合分析，透明質酸鈉可以在輸卵管妊娠腹腔鏡手術中應用，提高患者術后輸卵管通暢率，增加術后受孕機會，是一種值得推廣的防粘連材料。

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Effect of hyaluronic acid on conception rate of pregnancy after laparoscopic operation in treatment of fallopian tube

YU BixiaQIN Yueju
Department of Obstetrics and Gynecology,the First Affiliated Hospital of Zhejiang University Beilun Branch,the People's Hospital in Beilun District of Ningbo City,Ningbo315803,China

Objective To investigate the effect of hyaluronic acid on conception rate of pregnancy after laparoscopic operation for the treatment of fallopian tube．Methods Collected a total of 179 cases of tubal pregnancy patients had fertility intention of tubal pregnancy operation in our ospital from January 2011 to February 2013．Two groups of patients underwent laparoscopic operation,they were divided into two groups depending on whether used of hyaluronic acid:the 95 cases of patients received intraoperative application of sodium hyaluronate as experimental group,84 patients did not use sodium hyaluronate as control group．Patency rate and pregnancy rate of the patients after fallopian tube were compared between two groups．Results Two groups of laparoscopic operation patients did not converted to open operation or reoperation,operation successful rate was 100%,operation time was(32．4±11．2)min,the hospitalization time was 4～7 d,the average time was(5．3±1．1)d,no serious complications,incision healing were grade．Fallopian tube patency rate of the experimental group was 93．68%,which was significantly higher than 84．52%of the control group,the unobstructed rate of fallopian tube after the operating between the experimental group and the control group had significant difference(P＜0．05);The pregnancy rate of the experiment group was 82．11%（78/95）,the conception rate of control group was 67．86%(57/84),the difference was significant between two groups(P＜0．05)．Conclusion The postsurgical pregnancy rate for the sodium hyaluronate using group is significantly increased．And improvement of tubal patency rate is also shown at the same time,which is one of the anti adhesion material worth popularizing．

Ectopic pregnancy;Sodium hyaluronate;Postsurgical aadhesion;Tubal patency rate;Postsurgical pregnancy rate

R713

B

1673-9701（2015）06-0029-03

2014-09-11）

浙江省醫學會臨床科研基金（2012ZYC-A51）