兇險(xiǎn)型前置胎盤17例臨床分析

彭　靜　黃　燕　黃雅　朱麗仙　王俊玲

昆明市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明650011

兇險(xiǎn)型前置胎盤17例臨床分析

彭靜黃燕▲黃雅朱麗仙王俊玲

昆明市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，云南昆明650011

目的探討兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷及臨床處理策略。方法回顧性分析2012年4月～2014年8月在我院終止妊娠的17例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、圍手術(shù)期情況及母兒預(yù)后。結(jié)果17例患者中中央性前置胎盤12例，部分性前置胎盤5例，出血量均＞500 mL。17例患者中術(shù)前行介入治療11例，伴胎盤植入6例，均行子宮切除術(shù)，其中穿透性胎盤植入1例。17例新生兒中，轉(zhuǎn)NICU治療4例，其中1例重度窒息，3例中度窒息；13例Apgar評(píng)分＞8分。結(jié)論兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入發(fā)生率高，多發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克及DIC等，危及母兒生命，做到早期明確診斷，并做好圍手術(shù)期的處理是改善兇險(xiǎn)性前置胎盤患者母嬰妊娠結(jié)局的關(guān)鍵。

兇險(xiǎn)型前置胎盤；胎盤植入；產(chǎn)科出血；圍手術(shù)期

1993年Chapttopadhyay等[1]首次對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤（pernicious placenta previa，PPP）定義為剖宮產(chǎn)后再次妊娠為前置胎盤者。近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的升高，兇險(xiǎn)型前置胎盤的發(fā)生率也相應(yīng)上升，其常并發(fā)胎盤植入，可發(fā)生嚴(yán)重的產(chǎn)科出血、休克及DIC等，增加子宮切除率，甚至危及母兒生命[2]。因此，更多學(xué)者認(rèn)為[3]，兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)定義為既往剖宮產(chǎn)史孕婦，此次妊娠為前置胎盤且胎盤附著于子宮瘢痕處，伴或不伴有胎盤植入。本文對(duì)我院近年來診治的17例兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床工作。

1　資料與方法

1.1一般資料

2012年4月～2014年8月在我院產(chǎn)科終止妊娠的17例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者，年齡26～37歲，既往剖宮產(chǎn)1～2次，距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間4～10年，手術(shù)孕周32+1～37周。

1.2方法

①孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，B超診斷明確，做好醫(yī)患溝通，并簽署知情同意書。所有患者術(shù)前備足血源，建立良好靜脈通道，充分的麻醉配合。②擇期手術(shù)者，術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞介入治療。子宮切口盡可能避開胎盤及怒張血管，選擇胎盤相對(duì)較薄地方或古典式剖宮產(chǎn)術(shù)；③胎兒娩出后，立即宮體注射縮宮素、卡前列素氨丁三醇，剝離胎盤，禁忌強(qiáng)行剝離，注意出血情況，及時(shí)輸血治療；術(shù)中積極止血，采用局部縫扎、B-lynch縫合、宮動(dòng)脈結(jié)扎等保守性手術(shù)方法；對(duì)于子宮收縮差、出血量較多，或保守治療無效患者，立即行子宮切除術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。

1.3觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前術(shù)中出血量、胎盤植入及類型、是否急診手術(shù)、子宮切除情況及新生兒Apgar評(píng)分；伴胎盤植入患者術(shù)前測(cè)血AFP值。

2　結(jié)果

2.117例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者的臨床特點(diǎn)

17例患者產(chǎn)前彩超均提示為兇險(xiǎn)型前置胎盤，根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口的位置分為部分性前置胎盤5例和中央性前置胎盤12例。兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入6例，其中4例經(jīng)產(chǎn)前彩超診斷，2例為術(shù)中確診，均未行MRI檢查，術(shù)后病理檢查證實(shí)胎盤植入，并按胎盤侵入子宮肌層的深淺[4]分為粘連性胎盤（浸潤(rùn)肌層深度＜1/3）、植入性胎盤（浸潤(rùn)肌層深度＞1/ 3）及穿透性胎盤（穿透肌層）。4例彩超提示伴胎盤植入患者術(shù)前行血清AFP檢測(cè)，均明顯升高。11例患者診斷明確擬擇期手術(shù)（其中伴胎盤植入2例），術(shù)前行髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞介入治療以減少產(chǎn)后出血。所有患者均行剖宮產(chǎn)終止妊娠，6例患者并發(fā)胎盤植入，胎兒娩出后均行子宮切除術(shù)，其余11例患者經(jīng)積極止血治療后保留子宮，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療。

2.217例兇險(xiǎn)型前置胎盤患者圍手術(shù)期情況及預(yù)后

17例患者產(chǎn)后出血量均＞500 mL，其中10例出血量為500～1 000 mL（均為術(shù)前行介入治療患者）；6例出血量＞1 000 mL（術(shù)前行介入治療1例）；1例出血量＞20 000 mL，該例患者未在我院產(chǎn)檢，入院后短時(shí)間內(nèi)突發(fā)大量陰道流血（1 500～2 000 mL），BP 70/40 mmHg，HR 120次/min，F(xiàn)HR（152～78）次/min，立即抗休克同時(shí)急行剖宮產(chǎn)術(shù)，選擇全麻方式麻醉。術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿透性胎盤植入，穿透至膀胱后壁，行子宮切除后發(fā)生DIC，立即行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，術(shù)中失血約22 000 mL，輸注懸浮紅細(xì)胞7 200 mL，血漿3 100 mL，血小板10 U，冷沉淀21 U，纖維蛋白原2 g及凝血酶原復(fù)合物2 000 KU等，術(shù)后轉(zhuǎn)ICU治療，并發(fā)肺部感染、急性腎功能衰竭等多器官功能損害，予抗感染、血液透析、輸血等對(duì)癥支持治療。17例患者均搶救成功，沒有死亡病例。6例伴胎盤植入患者中4例血AFP值＞130 ng/mL，其余2例因術(shù)前未提示胎盤植入而未檢測(cè)AFP。該6例患者中5例有產(chǎn)前出血，其中4例因出血量大行急診剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中出血＞1 500 mL，術(shù)后病理診斷植入性胎盤3例，穿透性胎盤植入1例；產(chǎn)前出血量少者1例與無產(chǎn)前出血者1例行擇期手術(shù)，術(shù)前行介入治療，術(shù)中出血不多（1 000 mL，1 200 mL），術(shù)后病理診斷粘連性胎盤植入。17例新生兒中，重度窒息1例（Apgar評(píng)分＜3分），中度窒息3例（4～7分），產(chǎn)后轉(zhuǎn)NICU治療；Apgar評(píng)分＞8分13例。出血量測(cè)量[5]采用：①負(fù)壓瓶采集法；②面積法測(cè)量敷料血染；③會(huì)陰血墊稱重法。6例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者的臨床資料特點(diǎn)見表1。

3　討論

3.1兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行病學(xué)

統(tǒng)計(jì)顯示[6]，瘢痕子宮患者前置胎盤發(fā)生率增加了5倍，1次剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤的幾率是無剖宮產(chǎn)史的5.3倍，大于2次以上剖宮產(chǎn)史的孕婦發(fā)生前置胎盤的幾率為39%。兇險(xiǎn)型前置胎盤容易發(fā)生胎盤植入[7]，其發(fā)生率各國(guó)報(bào)道不一，我國(guó)學(xué)者報(bào)道[8]，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為30%～50%，我院兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的發(fā)生率為35.3%（6/17），與文獻(xiàn)一致。目前，兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生胎盤植入的病因尚不清楚，推測(cè)可能與胎盤絨毛組織侵蝕能力與蛻膜組織之間的平衡失調(diào)有關(guān)[9]。王明等[10]研究發(fā)現(xiàn)，孕婦年齡的增加、不孕治療史及剖宮產(chǎn)史均為中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入的獨(dú)立高危因素，與國(guó)外學(xué)者報(bào)道一致。剖宮產(chǎn)手術(shù)使子宮內(nèi)膜受損，切口瘢痕的不良愈合，易使絨毛或胎盤組織侵入肌層、漿膜層甚至穿透，形成胎盤植入，剖宮產(chǎn)次數(shù)越多，發(fā)生兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入的比例越高，圍生期子宮切除率高達(dá)66%，患者并發(fā)嚴(yán)重產(chǎn)科出血、DIC等比例也越高。本組17例患者既往剖宮產(chǎn)次數(shù)1～2次不等，其中6例發(fā)生胎盤植入（平均年齡＞34歲）均為中央性前置胎盤，其中1例為穿透性胎盤植入，產(chǎn)前產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量多，新生兒重度窒息，產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率高。

3.2兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷

除剖宮產(chǎn)病史及前置胎盤的臨床特征外，影像學(xué)診斷是確診的主要方法，包括彩色超聲多普勒及MRI檢查。王晶等[11]研究認(rèn)為，彩色多普勒超聲檢查在敏感性、特異性、陰性值及陽性值都具有較高的預(yù)測(cè)性，檢出率可達(dá)85.7%，現(xiàn)已作為診斷兇險(xiǎn)型前置胎盤主要確診方法。本組17例患者均行彩超術(shù)前明確診斷，其中4例提示胎盤植入，2例術(shù)中確診胎盤植入，檢出率為66.7%（4/6），低于王晶的研究結(jié)果，可能與樣本量少、超聲醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。本組患者有2例產(chǎn)前超聲未提示胎盤植入，為術(shù)中及術(shù)后病理檢查確診，有學(xué)者[12]提出，MRI通過診斷子宮肌層變薄、模糊或胎盤組織在子宮肌層內(nèi)外，從而診斷胎盤植入，是當(dāng)超聲檢查顯示模糊或顯示不可靠時(shí)的輔助檢查方法，可以進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確性。此外，楊悅[13]等報(bào)道，兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入患者在孕中期有血清AFP的增高跡象，并以AFP＞150 ng/mL作為截?cái)嘀怠１窘M患者僅對(duì)彩超診斷胎盤植入者術(shù)前行AFP值測(cè)定，AFP均有明顯升高，但因樣本量小，其對(duì)兇險(xiǎn)型前置胎盤并發(fā)胎盤植入的預(yù)測(cè)價(jià)值還有待進(jìn)一步的研究。

表16　例兇險(xiǎn)型前置胎盤伴胎盤植入患者的臨床資料

3.3兇險(xiǎn)型前置胎盤終止妊娠的時(shí)機(jī)與方式

終止妊娠的時(shí)機(jī)應(yīng)考慮孕婦及胎兒兩方面的利益，在期待治療過程中如發(fā)生大出血危及母兒生命時(shí)需急診手術(shù)終止妊娠；終止妊娠的方式幾乎均考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠，產(chǎn)前即明確或高度懷疑胎盤植入時(shí)，則擇期剖宮產(chǎn)孕產(chǎn)婦及圍生兒預(yù)后更好[14]。本組17例患者均為剖宮產(chǎn)終止妊娠，均救治成功無死亡病例；17例新生兒中重度窒息1例，輕度窒息3例，經(jīng)搶救存活，13例無窒息患兒預(yù)后均良好。

3.4兇險(xiǎn)型前置胎盤產(chǎn)后出血的防治

術(shù)前備足血源，建立良好靜脈通道。選擇有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師，多科協(xié)作。子宮切口盡可能避開胎盤及怒張血管，選擇胎盤相對(duì)較薄地方或古典式剖宮產(chǎn)術(shù)[15]；胎兒娩出后，立即促宮縮治療，檢查胎盤情況，禁忌強(qiáng)行剝離；術(shù)中積極止血，視出血量及患者情況行子宮切除。英國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)建議[16]，對(duì)于已知或懷疑有不良胎盤粘連的患者，術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用介入治療阻斷子宮血流。本組11例診斷明確擬行擇期手術(shù)患者，術(shù)前即行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，10例術(shù)中出血量500～1 000 mL，1例術(shù)中出血量＞1 000 mL，相較6例因急診手術(shù)未行介入治療者，出血量有所減少，考慮與阻斷子宮動(dòng)脈血供有關(guān)，為保留子宮爭(zhēng)取了機(jī)會(huì)。段濤教授指出[17]，應(yīng)該在預(yù)見性的判斷出“難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血”發(fā)生前進(jìn)行子宮切除。本組6例伴胎盤植入患者均切除子宮，1例患者出血量＞20 000 mL，并發(fā)DIC，各器官功能損害等并發(fā)癥，經(jīng)積極搶救，最終治愈出院；其余5例產(chǎn)后出血量1 000～2 000 mL（平均1 440±378 mL），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[18]，說明預(yù)見性子宮切除的重要性。

兇險(xiǎn)型前置胎盤伴植入，植入部位大多位于子宮瘢痕處，位置低常與膀胱粘連，術(shù)中切除、縫扎止血有一定困難，易出現(xiàn)重癥產(chǎn)科出血，常繼發(fā)休克、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥[19]，圍生期子宮切除率高，需要婦產(chǎn)科、麻醉科、新生兒科、泌尿外科、血管外科、血庫(kù)、ICU等多學(xué)科協(xié)作。因此，控制首次剖宮產(chǎn)率是預(yù)防的關(guān)鍵，孕期做好宣教工作，充分試產(chǎn)，避免因害怕疼痛導(dǎo)致的無指征剖宮產(chǎn)[20]。對(duì)于兇險(xiǎn)型前置胎盤應(yīng)該強(qiáng)調(diào)早期明確診斷、術(shù)前充分溝通、積極準(zhǔn)備、詳盡手術(shù)預(yù)案、重視圍手術(shù)期處理及產(chǎn)后出血搶救環(huán)節(jié)，有條件可行術(shù)前介入治療以減少出血，必要時(shí)果斷切除子宮，只有這樣才能在保證孕產(chǎn)婦安全的前提下最大努力地保全子宮并降低嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，改善母嬰妊娠結(jié)局。

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Clinical analysis of 17 cases with pernicious placenta previa

PENG JingHUANG YanHUANG YaZHU LixianWANG Junling
Department of Obstetrics，the First People's Hospital of Kunming City，Kunming650011，China

Objective To study the diagnosis and preventive measures of pernicious placenta previa.Methods The clinical data of 17 patients with pernicious placenta previa were retrospectively analyzed in the first people's hospital of Kunming during the period from Apr 2012 to Aug 2014.Results Of the 17 patients with pernicious placenta previa were 12 cases of central placenta previa，and 5 cases of partial placenta previa，and all the patients had bleed more than 500 mL.Among 17 cases of patients,11 cases were treated with interventional therapy before operation,and 6 cases were complicated with placenta accreta,including 1 case of penetrative placenta which all needed implement hysterectomy.Of the 17 newborns，4 cases were treated in the NICU with asphyxia neonatorum,including 1 case of severe asphyxia and 3 cases of medium asphyxia,and 13 cases of Apgar score＞8.Conclusion The dangerous placenta praevia complicated with placenta accreta have a higher incidence,and there are plentiful of blooding,shock and DIC, etc occurring simultaneously in maternity department,which endanger mother and baby life.Early diagnosis and early treatment and perioperatie treatment can improve the maternal and child pregnancy outcome for the patients with pernicious placenta previa.

Pernicious placenta previa；Placenta implantation；Obstetric hemorrhage；Peroperative

R714.2

B

1673-9701（2015）07-0035-03

▲

（2014-12-04）