131I和ATD治療甲亢并白細胞減少的療效對比

劉觀鑫

廣西科技大學第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，廣西柳州545006

131I和ATD治療甲亢并白細胞減少的療效對比

劉觀鑫

廣西科技大學第二附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，廣西柳州545006

目的比較131I治療和抗甲狀腺藥物（ATD）兩種方法治療甲亢并白細胞減少的臨床療效。方法隨機雙盲將168例甲亢并白細胞減少患者分為兩組，131I組（108例）給予個體化劑量131I治療；ATD組（60例），予口服丙硫氧嘧啶片100 mg/次，每日3次，并且隨著甲亢病情好轉逐步酌情減量，兩組均給予相同的升白細胞及對癥治療措施，嚴密監(jiān)測白細胞數(shù)量、甲功等。結果3、6個月時131I組甲亢痊愈率及白細胞減少的治愈率均高于ATD組（P＜0．05），3、6個月時ATD組白細胞減少加重率分別為15．00%、20．00%，顯著高于131I組（P＜0．01）。131I治療后白細胞的療效與白細胞減少的嚴重程度無關聯(lián)。結論131I治療甲亢并白細胞減少無論是在甲亢療效上還是白細胞療效上均優(yōu)于ATD治療，不會加重白細胞減少，是首選治療方案。

131I；抗甲狀腺藥物；甲亢；白細胞減少

甲狀腺功能亢進癥（簡稱甲亢）是多種原因導致甲狀腺體分泌過多甲狀腺激素所致的一種器官特異性自身免疫性疾病，累及多個器官及系統(tǒng)，其中白細胞減少是甲亢常見并發(fā)癥之一,治療上需要用抗甲狀腺藥物（ATD）或131I來治療甲亢，但是又擔心ATD或131I輻射可能會進一步影響白細胞減少，一直以來都是臨床探討的矛盾問題。我們通過131I和抗甲狀腺藥物治療168例甲亢并白細胞減少患者進行臨床觀察，對比兩種方法的療效及對白細胞的影響，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2011年1月～2014年1月我院接收的168例甲亢并白細胞減少患者。采用隨機雙盲法分為兩組，131I組：108例，男20例，女88例，年齡12～72歲，平均（34．8±10．5）歲，病程2～36個月，平均（1．2±0．6）年；ATD組：60例，男12例，女48例，年齡7～70歲，平均（33．2±9．5）歲，病程3～30個月，平均（1．1±0．5）年。兩組患者近期均未行抗甲狀腺藥物治療，兩組患者的性別、年齡、病程及合并白細胞減少程度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

1.2診斷標準

①參照中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會《131I治療格雷夫斯甲亢指南》（2013版）[1]甲亢的診斷標準，即患者有多食、易饑、心悸、手抖、消瘦、乏力等高代謝癥狀和體征，甲狀腺彌漫性腫大（彩色B超沒發(fā)現(xiàn)結節(jié)），血清T3、T4、FT3、FT4增高，TSH降低。②依據《血液病診斷及療效標準》[2]外周血白細胞計數(shù)＜4．0×109/L者即可診斷為白細胞減少癥，并結合其他臨床檢查資料排除再生障障礙性貧血、白血病、細胞毒性藥物、化學毒物、電離輻射等病因所致。

1.3方法

1．3．1治療前準備為了治療安全，對白細胞＜2．0×109/L且伴粒細胞減少者注射粒細胞集落刺激因子，同時予維生素B4、鯊肝醇、利血生、碳酸鋰、升白安片等治療使得白細胞計數(shù)≥2．0×109/L，合并有感染者應聯(lián)用抗生素盡快控制病情，注意隔離消毒，限制探視，加強口腔、皮膚的護理，有條件者可轉入層流病房，嚴密監(jiān)測白細胞數(shù)量并記錄臨床表現(xiàn)。囑患者避免勞累、劇烈運動、精神刺激，預防感染。

1．3．2治療方法①131I組：131碘治療前停用ATD及禁碘2周以上，常規(guī)測定甲狀腺3 h、24 h、48 h吸碘率及有效半衰期，并行甲狀腺核素顯像，排除131I治療禁忌證，患者或家屬簽字同意后在再行131I治療。131I治療劑量按第8版《核醫(yī)學》公式計算：131I使用劑量（mCi）=甲狀腺估重（g）×每克甲狀腺組織使用劑量（μCi/g）/甲狀腺最高攝碘率（%）[3]，甲狀腺重量估算由觸診、甲狀腺彩超、甲狀腺核素顯像三者結合確定。每克甲狀腺組織給予的131碘劑量為50～90 μCi，最終具體的劑量依據患者不同年齡、病情輕重、病程長短及甲狀腺質地等因素酌情調整，個體化服碘[131I]化鈉口服溶液（成都中核高通同位素股份有限公司，國藥準字H10983120）1．5～12 mCi/次（平均5 mCi/次），單劑量一次空腹口服，并繼續(xù)予升白細胞藥對癥治療。②ATD組：予口服丙硫氧嘧啶片（上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021082）100 mg/次，每日3次，并且隨著甲亢病情好轉逐步減量，同時給予維生素B4、鯊肝醇、利血生、普萘洛爾片等與131I組同樣的對癥治療。監(jiān)測白細胞數(shù)量變化，至少每周測一次血常規(guī)，注意是否合并感染，并定期復查肝功能。

1.4隨訪與療效判斷

治療后1、3、6個月時復查測定甲狀腺功能、血常規(guī)、生化檢查及甲狀腺彩超等，記錄患者的甲狀腺功能、白細胞的恢復情況。①甲亢療效判斷參照《131I治療格雷夫斯甲亢指南》（2013版）[1]，分為臨床治愈：FT3、FT4、TSH正常，癥狀體征消失，彩超示甲狀腺不大；部分緩解：甲亢癥狀未完全消失，血清T3、T4、FT3、FT4仍偏高但較前明顯下降，TSH降低，彩超示甲狀腺較前縮小但仍比正常大；無效：患者癥狀體征均無改善或反而加重，T3、T4、FT3、FT4無降低；甲減：甲亢癥狀消失，出現(xiàn)體重增加明顯、納差、腹脹、手腳麻木、腰脹、顏面浮腫、血脂增高等低代謝癥狀，T3、T4、FT3、FT4低于正常值，TSH增高。②白細胞減少療效參照《血液病診斷及療效標準》[2]分為治愈、好轉及加重三個等級，治愈：白細胞計數(shù)正常并持續(xù)兩周正常；好轉：白細胞計數(shù)較治療前回升但未升到正常值；加重：白細胞計數(shù)比治療前下降。

1.5統(tǒng)計學方法

使用SPSS 11．5統(tǒng)計學軟件處理，計數(shù)資料以（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組甲亢療效比較

治療后隨訪發(fā)現(xiàn)3個月時兩組的甲亢治愈率均很低，而部分緩解率相差不大（χ2=0．23，P＞0．05）；6個月時131I組的甲亢治愈率為83．33%，而ATD組的治愈率僅為6．67%，兩者相比有顯著性差異（χ2=91．99，P＜0．01），131I組部分緩解率為8．33%，低于ATD組的88．33%（χ2=106．01，P＜0．01）。見表1。

2.2兩組白細胞減少療效比較

1個月時131I組患者的白細胞減少治愈率與ATD組比較無統(tǒng)計學意義（χ2=0．16，P＞0．05），好轉率比較無差異（χ2=1．44，P＞0．05），但是兩組均有少數(shù)患者出現(xiàn)白細胞減少加重的情況；3個月時131I組患者的白細胞減少的治愈率為65．74%，ATD組的治愈率為45．00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6．83，P＜0．01），兩組好轉率比較無差異（χ2=0．97，P＞0．05），而131I組的白細胞減少加重率低于ATD組（χ2=8．85，P＜0．01）；6個月時，131I組的白細胞減少治愈率為91．67%，ATD組的治愈率為73．33%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11．79，P＜0．01），而131I組加重率為0．93%，明顯少于ATD組的20．00%，有顯著性差異（χ2=17．07，P＜0．01），見表2。

表1　兩組甲亢療效比較[n（%）]

表2　兩組白細胞減少療效比較[n（%）]

2.3白細胞減少程度與療效關系

為了探討131I治療效果與白細胞減少的程度是否有關聯(lián)，將131I組患者按照白細胞計數(shù)水平分為輕度：WBC≥3．0×109/L，共68例；中度:WBC＜3．0×109/L且WBC≥2．0×109/L，共40例。131I治療后3、6個月時輕度與中度白細胞減少患者比較，升白細胞的療效（治愈率及好轉率）均無差異（P＞0．05），僅有1～2例患者在治療中出現(xiàn)白細胞減少加重情況，見表3。

表3　白細胞減少程度與療效比較[n（%）]

3　討論

Graves甲亢合并白細胞減少在臨床上較為常見，一般的患者臨床上不出現(xiàn)特殊癥狀，多表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀,中度和重度白細胞減少者易發(fā)生感染和出現(xiàn)疲乏、無力、頭暈、食欲減退等非特異性癥狀。甲亢合并白細胞減少患病率為5%～20%[4]，但其發(fā)病機制可能與以下機制有關：①甲亢是自身免疫性疾病，自身免疫紊亂狀態(tài)下白細胞可被免疫細胞或免疫器官破壞。②甲亢時末梢血管處于擴張狀態(tài)可使白細胞相對減少。③過多的甲狀腺激素對骨髓造血功能有抑制作用[5]。因此，盡快治愈甲亢是白細胞恢復正常的重要因素。目前治療甲亢有三種公認的成熟方法：內科ATD、外科手術、核素131I治療[6]。ATD是目前最多選用的方法，但是療程長，治愈率低，復發(fā)率高，還可能進一步加重白細胞減少，尤其是使用甲巰咪唑片時更要慎重[7]。由于甲亢病情未控制及白細胞減少時均不適合手術治療，故一般不選擇手術治療。131I治療治療甲亢已有70多年的歷史，全球已有超過200多萬患者使用131I治療甲亢，但是，由于131I治療是放射性治療，不少患者甚至醫(yī)生都擔心131I輻射可能會引起骨髓抑制，其實131I進入人體后主要聚集在甲狀腺內，其他臟器所受的輻射劑量極小，骨髓受到的照射劑量不足以引起白細胞數(shù)量下降[8]。

本文兩組療效由表1可見3、6個月時131I組甲亢治愈率均顯著高于ATD組（P＜0．01），6個月時131I組甲亢治愈率達到了83．33%，而ATD組甲亢治愈率僅為6．67%，ATD組患者大部分處于部分緩解狀態(tài)，仍然需要繼續(xù)口服抗甲狀腺藥物治療；由表2可見1個月時兩組白細胞減少療效無差異（P＞0．05），與短期內甲亢病情未控制有密切關系，但隨著時間推移和甲亢的好轉，白細胞減少逐步恢復正常。然而，不管是3個月還是6個月時，131I組白細胞減少的治愈均明顯高于ATD組（P＜0．01），6個月時131I組白細胞減少的治愈率達到了91．67%，高于ATD組的71．67%；另外，我們注意到ATD組大部分患者白細胞減少的治愈或好轉，但也有相當一部分患者的白細胞減少進一步加重了，3、6個月加重率分別為15．00%、20．00%，而131I組加重率分別為1．85%、0．93%，兩組比較均有顯著差異（P＜0．01），顯然是由于長期口服抗甲狀腺藥物引起白細胞減少加重所致。在ATD組中白細胞減少加重的12例患者后來都終止了ATD治療，改用131I治療；由表3可見131I治療后白細胞的療效與白細胞減少的嚴重程度沒有關聯(lián)，輕度與中度減少的痊愈率及好轉率均無差異（P＞0．05），而且加重率極低，說明131I治療不管對白細胞輕度還是中度減少都有較好療效，即使是中度減少的患者也不會引起白細胞進一步減少，進一步驗證了131I治療甲亢并白細胞減少的安全性，與國內學者報道[9，10]一致。當然，本文131I組中白細胞減少加重的1例病例發(fā)生原因及預后等情況有待進一步研究觀察。

綜上所述，131I治療甲亢并白細胞減少無論是在甲亢療效上還是白細胞療效上都優(yōu)于ATD治療，ATD治療還會引起相當一部分患者白細胞減少進一步加重，而且131I治療不會加重白細胞減少，還具有簡捷、高效、經濟等優(yōu)點。因此，我們認為在做好預防感染、升白細胞等對癥措施的前提下，131I治療是甲亢并白細胞減少的首選治療方案。

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Comparison of therapeutic effects of131I and ATD in the treatment of hyperthyroidism complicated with leucopenia

LIU Guanxin
Department of Nuclear Medicine,the Second Affiliated Hospital of Guangxi University of Technology,Liuzhou545006, China

Objective To compare the clinical efficacy of131I and Anti-Thyroid Drugs(ATD)in the treatment of hyperthyroidism complicated with leucopenia．Methods A total of 168 patients with hyperthyroidism complicated with leucopenia were randomly and double-blindly assigned to two groups．131I group(108 patients)131I;ATD group(60 patients)was orally given propylthiouracil tablets,100 mg each time,3 times per day．The dosage was reduced along with the condition of hyperthyroidism alleviating．The two groups were both given the same treatment of increasing leukocytes and other symptomatic treatment．Numbers of leukocytes and thyroid functions were closely monitored．Results At the third and sixth month,the recovery rate and cure rate of leucopenia in131I group were both higher than those in ATD group(P＜0．05)．At the third and sixth month,the aggravating rate of leucopenia in ATD group was 15．00%and 20．00%respectively,significantly higher than those in131I group(P＜0．01)．The curative effect of leucocytes and the degree of leucopenia in131I group after the treatment did not show correlation．Conclusion131I in the treatment of hyperthyroidism complicated with leucopenia has better curative effect than ATD treatment in terms of the curative effect either on hyperthyroidism or on leucopenia．131I treatment does not aggravate leucopenia,proving to be a first-line approach for the treatment．

individualized dose of

131I;ATD;Hyperthyroidism;Leucopenia

R581.1

B

1673-9701（2015）07-0076-03

（2014-11-25）