數字乳腺X線金屬絲三維立體定位技術在乳腺隱匿性病灶中的臨床應用價值

陳淑君 戴罡 陳杰 吳偉 邵峰

1．浙江省腫瘤醫院放射科，浙江杭州310022；2．浙江省腫瘤醫院乳腺外科，浙江杭州310022；3．浙江省腫瘤醫院病理科，浙江杭州310022；4．浙江省腫瘤醫院婦瘤科，浙江杭州310022

數字乳腺X線金屬絲三維立體定位技術在乳腺隱匿性病灶中的臨床應用價值

陳淑君1戴罡1陳杰2吳偉3邵峰4

1．浙江省腫瘤醫院放射科，浙江杭州310022；2．浙江省腫瘤醫院乳腺外科，浙江杭州310022；3．浙江省腫瘤醫院病理科，浙江杭州310022；4．浙江省腫瘤醫院婦瘤科，浙江杭州310022

目的通過乳腺X線金屬絲三維立體定位技術定位乳腺隱匿性病灶，引導手術區段切除病灶，并根據病理冰凍結果，最終決定手術方式，并評價該技術的臨床應用價值。方法收集我院2012年4月～2014年5月期間臨床不可觸及的乳腺隱匿性病灶行乳腺X線金屬絲三維立體定位術的患者資料，共160例，162處病灶，患者均為女性，年齡27～71歲，中位年齡47．0歲。根據術前乳腺鉬靶片確定病灶穿刺點和路徑，行金屬絲三維立體定位，行乳腺腫塊區段切除術后取得病理結果。結果一次定位準確率為96．9%（157/162）。病理結果共發現38處惡性病灶，占總病灶數百分比為23．5%，其中13處為導管內原位癌，25處為浸潤性導管癌。其中僅有2處病灶瘤體直徑＞3 cm，余36處病灶瘤體直徑≤3 cm，屬于早期乳腺癌，早期乳腺癌的比例高達94．7%。癌前病變異型導管增生16處，占總病灶數百分比為9．9%。發現良性病灶共108處，占總病灶數百分比66．7%。良性病變的患者年齡27～66歲，中位年齡47．0歲。惡性病變的患者年齡30～70歲，中位年齡48．5歲。其中導管內乳頭狀瘤患者年齡30～56歲，中位年齡47．0歲。結論數字乳腺X線金屬絲三維立體定位技術定位隱匿性乳腺病變，尤其是可疑惡性鈣化灶，一次定位成功率高，操作并發癥少，提高了早期乳腺癌的診斷率。

微鈣化;乳房X線攝影術;導絲定位

根據國際癌癥研究機構（IARC）公布的最新全球癌癥流行現狀——GLOBOCAN 2012計劃，乳腺癌已成為女性發病率第2位、增長率第1位的惡性腫瘤。在中國，乳腺癌已經成為女性發病率第一的惡性腫瘤，且發病率呈逐年上升趨勢[1]。對40歲以上的女性

而言，乳腺癌是發病率最高的癌癥，且死亡率很高[2]。臨床上有一部分乳腺癌患者沒有任何的臨床癥狀和體征，觸診無腫塊，即存在隱匿性病灶，這無論給診斷還是治療都帶來了困難。乳腺隱匿性病灶（nonpalpable breast lesion，NBL）的定義：僅在影像學檢查時發現而臨床查體不能觸及的乳腺微小病變。如何使用合適手段準確精確定位以微鈣化為主要表現的乳腺隱匿性病灶，并獲取病灶組織進行病理學檢查，指導診斷和治療，已經成為亟待解決的問題。乳腺X線金屬絲三維立體定位技術是對臨床觸診陰性而在乳腺鉬靶X線片上顯示的微小病變，尤其是對以鈣化灶為表現的微小病灶，通過計算機立體定位的方式，放置帶倒鉤的細金屬絲定位病灶，從而指導臨床醫師準確定位并完整切除病灶的方法，是診治乳腺隱匿性病灶的重要手段之一。本研究我院對160例臨床無法觸及的乳腺可疑病變行乳腺X線金屬絲三維立體定位術，并引導定位及病灶區段切除，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2012年4月～2014年5月期間行乳腺X線金屬絲三維立體定位術的臨床不可觸及的乳腺隱匿性病灶患者，共160例，均為女性，年齡27～71歲，中位年齡47.0歲，共定位162處病灶。所有患者術前均行乳腺鉬靶攝影X線檢查，BI-RADS評級為Ⅲ～Ⅴ級，存在惡性可能。乳腺X線示模糊小結節或者局部結構紊亂各3處，直徑0.6～1.1 cm，余定位病灶均為成簇細小鈣化，共156處，鈣化范圍0.3～1.5 cm2。

1.2 儀器設備

乳腺X線檢查及穿刺定位采用的設備為美國Hologic公司Selenia系列全數字化乳腺X線攝片機，配套坐臥兩式數字化三維立體定位系統。穿刺針是德國寶雅公司型號為275S090102的單鉤導絲定位針，20G×10 cm。

1.3 定位方法

定位穿刺操作前告知患者操作流程和可能面臨的風險，取得患者理解和配合，減輕其恐懼心理，降低術中不良反應可能，并簽署知情同意書。由1名從事乳腺病變診斷的醫生及1名乳腺外科醫生共同閱讀患側乳腺術前頭尾位（CC）和內外側位（MLO）鉬靶片，根據乳腺鉬靶X片中微小鈣化灶或腺體紊亂或小結節征象判斷病變位置，并根據手術方式選擇定位時的進針點和導絲穿刺路徑。根據制定的穿刺路徑選擇臥位或坐位，調整并固定患者體位，將穿刺進針目標點的乳腺組織加壓固定于活檢窗壓迫框內，拍攝0°軸位片一張，正、負15°片各一張，若三幅圖像中病灶均在活檢窗內，則將圖像傳至數字化三維立體定位系統，在定位工作站上確定目標病灶，計算病灶的X、Y、Z軸數值，傳回主機自動驅動坐標系統。壓迫框內皮膚常規消毒，按照計算機提供的X、Y數值驅動針頭至體表進針點，再按Z軸數值垂直進針至乳腺組織內深度，拍攝正、負15°片各一張，確定針尖與病灶位置關系，若與目標相距過大可再次調整位置，直至滿意后拔出針套，將帶倒鉤的鋼絲頭部留置在病灶處，再次拍攝正、負15°片各一張，觀察鋼絲頭部與病灶的位置關系，釋放加壓框，包扎穿刺點及鋼絲外露部分。對于同一區域有第2個病灶者，采用相同的方法對第2個病灶置入定位鋼絲進行定位。

1.4 病灶切除

所有患者均在全麻下進行乳腺腫塊區段切除術，根據手術切除組織病理冰凍結果決定最后采用的手術方式。術中取乳房弧形切口，切開皮膚及皮下組織達腺體，提拉金屬導絲尋找定位點，沿金屬絲分離后切除針頭所在局部腺體組織。將所切除的腺體標本再次進行乳腺鉬靶標本攝片，觀察鈣化灶情況并與術前攝片進行對比，評價病灶切除范圍。

2 結果

2.1 定位準確率

160例患者的162處定位的病灶中，以目標定位點距離鋼絲定位頭距離2 cm為定位成功，有5處定位導絲移位行定位，其中4處過淺，1處過深，余所有病灶均定位準確，定位準確率為96.9%（157/162）。

2.2 術中并發癥

發生迷走神經反應3例，表現為面色蒼白、頭暈、心跳加快、出冷汗等。立即停止定位手術，讓患者平臥休息數分鐘后即恢復，可繼續完成定位。

2.3 病理結果

術后病理結果統計顯示出現38處惡性病灶，占總病灶數23.5%，其中13處為導管內原位癌，25處為浸潤性導管癌。其中36處病灶瘤體直徑≤3 cm，屬于早期乳腺癌，僅有2處病灶瘤體直徑＞3 cm。惡性病灶中，早期乳腺癌的比例高達94.7%，即檢出的基本都為早期乳腺癌。癌前病變異型導管增生16處，占總病灶數百分比為9.9%。發現良性病灶共108處，占總病灶數百分比66.7%。病理類型為大汗腺化生、導管內乳頭狀瘤、導管上皮增生、乳腺纖維腺瘤、乳腺增生、乳腺腺病。所有病灶冰凍病理與病理組織切片報告均一致。結果見表1。162個病灶中137個病灶伴發多種

其他良性病變，占病灶總數84．6%。對各良性病理類型的發生頻率的統計結果見表2。導管內乳頭狀瘤雖一般屬良性，但其惡變率為6%～8%，尤其對起源于小乳管的乳頭狀瘤應警惕其惡變的可能，故對其進行單獨統計，結果見表3。病理與年齡分布：良性病變的患者年齡27～66歲，中位年齡47．0歲。惡性病變的患者年齡30～70歲，中位年齡48．5歲。其中導管內乳頭狀瘤患者年齡30～56歲，中位年齡47．0歲。

表1各病理類型分類

表2良性病理類型發生頻率表（總病灶數共162處）

表3導管內乳頭狀瘤分布統計

3 討論

隨著乳腺影像學的普及，乳腺微小病灶的檢出也不斷增多[3]，其中乳腺隱匿性病灶的檢出也相應增多。目前對于乳腺隱匿性病灶（NBL），由于臨床無法觸及，無法準確取得腫塊穿刺病理活檢結果，而在B超下微小結節灶和微鈣化無法發現，MRI導向乳腺活檢在1992年被首次用于臨床，其適用于致密型乳腺人群，但缺點在于不能使用金屬定位導絲，必須使用非磁性穿刺針，對鈣化（尤其是微小鈣化）不敏感、成像時間長、操作復雜以及價格昂貴等，不適合在臨床常規開展[4]。鈣化灶可能是早期乳腺癌唯一的陽性征象，30%～50%的乳腺癌表現有惡性鈣化[5]。乳腺癌的鈣化多數是由于癌細胞的變性、壞死引起癌細胞阻塞導管的管腔，導致分泌物淤積鈣化，也是乳腺癌鈣化的重要原因[6]。根據微小鈣化灶的密集度、形態和數量等表現可判斷病變的范圍和性質。乳腺X線金屬絲三維立體定位技術的應用，提高了早期乳腺癌的診斷率[7]。

早期乳腺癌通常是指組織學和臨床尚處于早期階段，按國際抗癌協會分類是屬于Tis～1期，包括非浸潤性乳腺癌和浸潤性乳腺癌。在組織學上早期乳腺癌是指非浸潤性癌，包括導管內癌及小葉原位癌;早期浸潤乳腺癌包括導管癌早期浸潤、小葉癌早期浸潤[8]。在臨床上早期乳腺癌是指癌瘤完全位于乳房組織內，其直徑不超過3 cm，與皮膚和胸筋膜無粘連，無腋窩淋巴結轉移。

本研究結果顯示，隱匿性病灶檢出惡性38處，惡性病灶率達23．5%，與文獻報道一致[9]。其中僅有2處病灶瘤體直徑＞3 cm，余36處病灶瘤體直徑均≤3 cm，均屬于早期乳腺癌。檢出的惡性病灶中，早期乳腺癌的比例高達94．7%，即檢出的基本都為早期乳腺癌。腫瘤直徑＜3 cm，是保乳治療的適應證[10]，對這部分患者可以得到早期診斷和治療，改善預后，對局部美容效果較好，心理產生較小的負面影響，有較大的臨床價值。惡性病灶中，浸潤性導管癌25處，占總病灶數的15．4%，導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）13處，占總病灶數的8．0%。隨著乳腺癌發病率逐年上升，導管原位癌發病率也明顯增加[11]。據文獻報道，乳腺原位癌5年生存率為100%，Ⅱ期76%～87%[12]。本研究惡性病灶病理類型為浸潤性導管癌和導管內原位癌兩種，可能與選擇性的基本以微鈣化為表現的隱匿性病灶進行定位有關。

本研究發現16處導管異型增生（atypical ductal hyperplasia,ADH），為癌前病變，占總病灶數9．9%。及時終止其向惡性病變的轉歸，才能及早得到診斷和治療。發現的另外良性病灶中，導管內乳頭狀瘤患者共22例，平均年齡45．88歲，中位年齡47．0歲，年齡最小30歲，最大56歲，主要分布于40～50歲。22例導管內乳頭瘤病灶中5例是伴隨在浸潤性導管癌中被病理報告的，伴DCIS的乳頭狀瘤1例，占總數4．55%，伴ADH的乳頭狀瘤6例，占所有導管內乳頭狀瘤總數27．27%。由于浸潤性導管癌多起源于DCIS，但無法觀察其轉變的全過程，故是否由導管內乳頭狀瘤惡變產生的浸潤性導管癌確切數量無法計算。本研究中導管內乳頭狀瘤的惡變率接近于既往文獻描述的6%～8%。由于外周性導管內乳頭狀瘤發病多隱匿，且惡性變的幾率又相對較高，更需通過每年的常規篩查，早期發現和處理導管內乳頭狀瘤，盡早發現并中止導管內乳頭狀瘤的惡性轉化。

綜上所述，通過數字乳腺X線金屬絲三維立體位

技術定位病灶，定位準確率高（96.9%），與國外文獻報道的97.5%[13]接近，操作并發癥少。其診斷準確率可達96.6%～100.0%，近期隨訪正確性達99%[14]。在現有影像學定位乳腺隱匿性病灶方法中被認為是金標準[15]，是定位和診斷隱匿性乳腺病變，尤其是可疑惡性鈣化灶的可靠方法，提高了早期乳腺癌的診斷率。

[1]陳萬青，張思維，鄭榮壽，等.中國2009年惡性腫瘤發病和死亡分析[J].中國腫瘤，2013，22（1）：1-12.

[2]Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010[J]. CA Cancer J Clin，2010，60（5）：277–300.

[3]尹成方，趙慧娟，高維仁.X線三維立體定位術診斷臨床檢查陰性乳腺病變[J].中國醫學影像技術，2010，26（8）：1492-1494.

[4]程流泉，王建東，劉梅，等.MRI引導乳腺活組織穿刺檢查的初步研究[J].中國醫學影像學雜志，2011，19（2）：129-134.

[5]蘇靜，陳明勛，李孟圈.鉬鈀X線引導下導絲定位在乳腺亞臨床病灶切除中的應用[J].中華醫學雜志，2011，91（2）：92-94.

[6]Baker R，Rogers KD，Shepherd N，et al.New relationships between breast microcalcifications and cacer[J].Br J Cancer，2010，103（7）：1034-1039.

[7]Sahiner B，Chan HP，Hadjiiski LM，et al.Computer-aided detection of clustered microcalcifications in digital breast tomosynthesis;a 3D approach[J].Med Phys，2012，39（1）：28-39.

[8]李樹玲.新編常見惡性腫瘤診治規范（第三分冊）：乳腺癌[M].北京：北京醫科大學中國協和醫科大學聯合出版社，1999：193.

[9]Alimoglu E，Alimoglu MK，Ceken K，et al.BI-RADS category 3 nonpalpable breast masses on sonography：long-term results of a prospective cohort study[J].J Clin Ultrasound，2012，40（3）：125-134.

[10]王奕靜，莊志剛.保乳手術與改良根治術治療Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的近期療效分析[J].職業與健康，2014，30（10）：1438-1440.

[11]吳暉，歐陽取長，曾亮.年輕女性乳腺癌臨床特點及其預后分析[J].中華腫瘤防治雜志，2010，17（14）：1104.

[12]Shah C，McGee M，Wilkinson JB，et al.Clinical cutcomes using accelerated partial breast irradiation in patients with ductal carcinoma in situ[J].Clin Breast Cancer，2012，12（4）：259-263.

[13]Belloni E，Canevari C，Panizza P，et al.Nonpalpable breast lesions：preoperative radiological guidance in radioguided occult lesion localisation（ROLL）[J].Radiol Med，2011，116：564-574.

[14]鄭緒才，彭德峰.鉬靶X線導絲定位在乳腺微鈣化病灶中的臨床應用[J].中國美容醫學，2011，20（z6）：119-120.

[15]Postma EL，Witkamp AJ，Van den Bosch MA，et al.Localization of nonpalpable breast lesions[J].Expert Rev Anticancer Ther，2011，11（8）：1295-1302.

The clinical value of applicate three-dimensional digital breast X-ray wire positioning technology in nonpalpable breast lesion

CHEN ShujunDAI GangCHEN JieWU WeiSHAO Feng
1．Department of Radiology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China;2．Department of Breast Surgery, Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China;3．Department of Pathology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou 310022,China;4．Department of Gynecology Oncology,Zhejiang Cancer Hospital,Hangzhou310022,China

Objective To locate nonpalpable breast lesion with three-dimensional breast X-ray wire positioning technology，and to guide the surgical segment resection of lesions，and evaluate the clinical value of the technology．Methods During April 2012 to May 2014，160 patients with 162 nonpalpable breast lesions which showed as clunstered calcifications or irregular shape were enrolled．They were all female，aged 27～71，the median age of 47．0 years old．With the help of breast X-ray wire three-dimensional positioning technology，the located lesion was resected and then sent the sample for frozen section of pathological examination．Results In 160 cases，the localization precision rate was 96．9%（157/162）．Pathological results showed that 38（23．5%）were malignancy，13 were intraductal carcinoma in situ，25 cases were invasive ductal carcinoma．Among them，only 2 lesions tumors＞3 cm in diameter，36 lesions tumors≤3 cm in diameter，belong to early breast cancer，up to 94．7%．Precancerous lesions in 16（9．9%）straight duct hyperplasia．108（66．7%）lesions were benign．Benign lesions of the patients aged 27-66，the median age of 47．0 years old．Malignant lesions in patients aged 30～70 years old，the median age of 48．5 years old．Among patients with intraductal papilloma aged 30-56 years old，the median age of 47．0 years old．Conclusion Three-dimensional digital breast X-ray wire positioning technology has high localization precision rate，fewer complications in locate nonpalpable breast lesion，especially suspicious malignant calcifications，improves the diagnosis of early breast cancer．

Micro calcifications;Mammography;Wire-localization

R737.9

B

1673-9701（2015）06-0074-0411234

2014-11-10）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2014KYB035）