高呼氣末正壓肺復張在機械通氣膿毒癥休克患者吸痰后的應用及護理

張愛娥 溫曉紅

浙江省湖州市第一人民醫院ICU，浙江湖州313000

高呼氣末正壓肺復張在機械通氣膿毒癥休克患者吸痰后的應用及護理

張愛娥 溫曉紅

浙江省湖州市第一人民醫院ICU，浙江湖州313000

目的探討不同通氣模式下吸痰后采用高呼氣末正壓肺復張對膿毒癥休克患者循環和呼吸的影響及護理措施。方法選擇54例膿毒癥休克患者，隨機分為PCV組和VCV組各27例，分別采用PVC模式和VCV模式進行機械通氣，吸痰后均采用高呼氣末正壓吸痰肺復張，觀察兩種模式下患者的呼吸指標。結果PCV組和VCV組患者在吸痰后肺復張前HR、MAP均較吸痰前明顯升高（P＜0.05），且肺復張后1 min HR達高峰PCV組明顯低于VCV組（P＜0.05），兩組MAP從肺復張后1 min均開始下降，PCV組肺復張1 min明顯回落與吸痰前無顯著差異，而VCV組仍顯著高于吸痰前。PCV組吸痰過程均維持穩定Ppeak，VCV組Ppeak至肺復張后1 min達高峰（P＜0.05）；兩組Cdyn均在肺復張前明顯下降并達低谷（P＜0.05），肺復張后1 min PVC組仍明顯低于吸痰前（P＜0.05）。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論PVC模式和VCV模式機械通氣吸痰后均可能出現一過性循環和肺順應性波動，PVC模式下高呼氣末正壓肺復張血流動力學較VCV穩定，VCV模式下高呼氣末正壓肺復張更利于肺順應性恢復，兩種模式下行高呼氣末正壓肺復張安全性均較好。

機械通氣；膿毒癥休克；呼氣末正壓；肺復張；吸痰；重癥護理

吸痰是保持機械通氣患者呼吸道通暢、維持呼吸功能的重要護理手段，聲門下吸痰有助于預防呼吸機相關性肺炎的發生[1]。機械通氣替代維持膿毒癥休克患者的呼吸功能，壓力控制通氣模式（PCV）和容量控制通氣模式（VCV）是常用的兩種通氣模式。吸痰時呼

吸機與患者暫時脫離，氣道正壓消失，負壓吸引持續降低呼吸道壓力，使肺容積進一步減少或致肺泡萎陷，影響患者肺部氣體交換，同時引起機體應激反應，使患者呼吸力學、血流動力學均發生明顯改變[2]。吸痰后肺復張能有效恢復肺容積及改善肺泡功能，本研究探討不同通氣模式下進行高呼氣末正壓肺復張的應用價值及對患者的循環和呼吸的影響，為提高臨床膿毒癥休克患者機械通氣吸痰護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年1月～2014年5月我院ICU收治的膿毒癥休克患者54例，年齡54～78歲，平均（68．93± 5．55）歲，男31例，女23例，符合2012年國際嚴重膿毒癥及膿毒癥休克診療指南診斷標準[3]：①膿毒癥導致低血壓；②乳酸明顯升高超過實驗室正常值上限；③液體復蘇后，尿量＜0．5 mL/（kg·h）超過2 h；④急性肺損傷；⑤肌酐＞176．8 μmol/L；⑥總膽紅素＞34．2 μmol/L；⑦血小板計數＜100×109/L；⑧凝血異常，感染引起以上任一條者。同時所有患者在液體復蘇情況下仍持續存在組織低灌注；均采用呼吸機輔助通氣。排除合并支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、間質性肺病、肺炎等肺部疾病史；胸腔外傷、畸形、術后；合并嚴重心腦血管疾病導致血流動力學不穩。將患者隨機分為PCV組和VCV組各27例，PCV組男16例，女11例，平均年齡（68．42±8．34）歲，感染部位：胃腸道感染11例，泌尿系感染8例，皮膚軟組織感染5例，部位不明3例。VCV組男15例，女12例，平均年齡（69．21± 7．93）歲，其中胃腸道感染10例，泌尿系感染6例，皮膚軟組織感染7例，部位不明4例。兩組性別、年齡、感染來源等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1.2 機械通氣及護理方法

患者取仰臥位行氣管插管連接呼吸機行機械通氣，PCV組采用壓力控制通氣模式（PCV），預設吸入壓力為（15～37）cmH2O，VCV組采用容量控制通氣模式（VCV），預設潮氣量8 mL/kg，均維持潮氣量為（6～8）mL/kg，呼吸頻率15～26次/min，PEEP為（2～10）cm H2O，吸氧濃度40%～60%，維持血氧飽和度≥90%，維持穩定通氣，持續監護儀監測循環、呼吸等生命體征指標。

吸痰前均進行標化肺容積，無需過度通氣，根據臨床需要吸痰，吸痰管連接吸痰機充分吸引口腔、上呼吸道（鼻腔、咽、會厭、喉）分泌物，阻斷負壓后將吸痰管頭端經過聲門下探至遇阻力時上提1～2 cm采用-150 mmHg負壓進行深部吸痰，旋轉吸引并逐漸退出，吸盡呼吸道分泌物。吸痰后立刻進行肺復張，肺復張方法均采用高呼氣末正壓，增加PEEP至20 cm H2O維持40 s，肺復張后調節呼吸機參數維持機械通氣。機械通氣過程監測呼吸機參數，嚴格無菌操作，定期消毒呼吸機，3～5 d更換一次管道，更換濕化液、消毒濕化器，避免通氣不足，防止過度通氣，每4～6小時排除氣囊內氣體和液體，每日進行口腔護理，根據患者病情進行體位護理，預防呼吸機相關并發癥。

1.3 觀察指標

監測兩組患者吸痰前、肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min心率（HR），平均動脈壓（MAP），氣道峰壓（Ppeak），并計算呼吸系統總動態順應性（Cdyn）。觀察治療期間呼吸機相關并發癥發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19．0進行統計學處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，組內比較采用方差分析及q檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血流動力學指標比較

PCV組和VCV組患者在吸痰后肺復張前HR、MAP均較吸痰前明顯升高（P＜0．05），且兩組HR肺復張后1 min達到高峰（P＜0．05），且PCV組明顯低于VCV組（P＜0．05），至肺復張后10 min均回落至與吸痰前無顯著差異，兩組MAP從肺復張后1 min均開始下降，PCV組肺復張1 min明顯回落且與吸痰前無顯著差異，而VCV組仍顯著高于吸痰前，至肺復張5 min后方回落至與吸痰前無顯著差異。在PVC和VCV模式下吸痰后采用高呼氣末正壓肺復張都會出現一過性HR、MAP升高，PVC模式下HR、MAP波動較VCV模式小，恢復較VCV快，見表1。

2.2 兩組呼吸力學指標比較

PCV組吸痰過程均維持穩定Ppeak，VCV組Ppeak存在明顯升高和波動，至肺復張后1min達高峰（P＜0．05），肺復張后5 min回落與吸痰前無明顯差異；兩組Cdyn均在肺復張前明顯下降并達低谷，兩組無明顯差異，肺復張后1 min VCV組已回升與吸痰前無明顯差異，而PVC組仍明顯低于吸痰前（P＜0．05），至肺復張后5 min回升至與吸痰前無明顯差異。在PVC和VCV模式下吸痰后均會出現一過性肺順應性下降，采用高呼氣末正壓肺復張，PVC模式預設壓力控制穩定，但VCV預設潮氣量則更有利于肺順應性恢復，見表2。

表1兩組血流動力學指標比較n=27）

表1兩組血流動力學指標比較n=27）

注：PCV組各時間點HR和MAP比較，F=4.232、4.124，P均＜0.05；VCV組各時間點HR和MAP比較，F=4.734、4.683，P均＜0.05；PCV組HR肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=2.983、3.823、3.231、1.202，前三者與吸痰前比較P均＜0.05；PCV組MAP肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=6.625、2.052、1.021、1.205，肺復張前與吸痰前比較P＜0.05；VCV組HR肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=2.893、4.534、3.783、1.893，前三者與吸痰前比較P均＜0.05；VCV組MAP肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=8.254、6.528、2.105、1.158，前兩者與吸痰前比較P＜0.05

組別HR（次/min）吸痰前肺復張前肺復張后1 min肺復張后5 min肺復張后10 min MAP（mmHg）吸痰前肺復張前肺復張后1 min肺復張后5 min肺復張后10 min PCV組VCV組t值P 97.21±12.25 96.25±11.56 0.856＞0.05 109.52±22.05 108.95±21.52 1.021＞0.05 129.65±28.52 137.34±29.26 2.985＜0.05 103.25±15.02 110.26±14.28 2.754＜0.05 99.52±13.52 101.65±13.85 1.654＞0.05 82.36±12.05 82.95±11.56 0.698＞0.05 91.52±12.52 95.69±13.58 2.689＜0.05 85.65±12.52 90.25±13.25 2.714＜0.05 83.25±12.05 85.24±12.52 1.125＞0.05 80.59±10.54 83.25±11.52 1.201＞0.05

表2兩組呼吸力學指標比較

表2兩組呼吸力學指標比較

注：PCV組各時間點Ppeak和Cdyn比較，F=0.215、P＞0.05，F=4.052、P＜0.05；VCV組各時間點Ppeak和Cdyn比較，F=4.452、4.102，P均＜0.05；VCV組Ppeak肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=1.105、4.224、2.056、0.892，肺復張后1 min與吸痰前比較P＜0.05；PCV組Cdyn肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=3.608、3.015、1.025、0.812，前兩者與吸痰前比較P＜0.05；VCV組Cdyn肺復張前、肺復張后1 min、肺復張后5 min、肺復張后10 min與吸痰前比較，q=3.592、1.041、0.852、0.862，肺復張前與吸痰前比較，P＜0.05

組別n PCV組27 VCV組27 t值P Ppeak（cmH2O）吸痰前肺復張前肺復張后1 min肺復張后5 min肺復張后10 min Cdyn（mL/cmH2O）吸痰前肺復張前肺復張后1 min肺復張后5 min 29.62±0.36 29.71±2.34 0.852＞0.05 29.56±0.35 30.52±5.12 1.102＞0.05 29.72±0.26 38.15±5.68 4.589＜0.05 29.52±0.33 31.05±4.95 1.365＞0.05 29.61±0.35 29.21±6.24 0.952＞0.05 22.52±6.25 23.89±5.98 0.789＞0.05 16.28±5.26 16.71±5.36 0.856＞0.05 19.68±5.95 22.78±6.41 3.625＜0.05 21.54±6.02 23.45±5.95 1.652＞0.05肺復張后10 min 22.36±5.68 23.56±5.69 0.982＞0.05

2.3 并發癥情況

PCV組和VCV組均無過度通氣、呼吸性堿中毒、呼吸機相關性肺炎、肺復張失敗，分別有1例（3.70%）和2例（7.41%）發生上呼吸道感染，早期發現處置后感染得到控制，但兩組差異無統計學意義（χ2=0.123，P＞0.05），預防并發癥護理均獲得良好效果。

3 討論

機械通氣是維持ICU重癥患者呼吸功能的主要措施，監測生命體征，調節呼吸機參數，有效吸痰，預防并發癥等機械通氣患者護理是治療過程十分重要的內容。機械通氣患者氣道自潔功能和防御功能下降，分泌物無法自行排出，積于氣道則易形成阻塞、影響肺通氣或增加呼吸系統感染風險，吸痰是人工清除氣道分泌物的護理手段，操作過程中會對機體產生較大的刺激，而聲門下深部吸痰可以有效預防呼吸機相關肺炎發生，對處于全身嚴重感染狀態的膿毒癥患者，預防感染加劇尤為重要。但其引起的應激反應更大，患者可能出現明顯血壓、心率波動，而持續機械通氣則需要較頻繁吸痰，對機體反復刺激，這些波動對呼吸衰竭或休克患者都可能造成不利影響[4,5]。聲門下吸痰可分為淺部吸痰，部位一般在氣管插管或氣切導管內最前端，深部吸痰部位則可能插入距離超過氣管插管或氣切導管至遇到阻力后提高約2 cm，深部吸痰對患者血流動力學、呼吸力學、神經內分泌系統的影響略大于淺部吸痰，但無顯著差異，而深部吸引可以延長吸痰間隔，減少吸痰次數，有利于減少對患者吸痰過程應激反應的不利影響[6-8]。因此，本研究中所有患者均采用深部吸痰，對于膿毒癥休克患者的系統操作必須強調嚴格遵守無菌原則，避免外源性細菌感染，操作按規范進行，首先預判吸痰管插入深度，吸引口腔及上呼吸道分泌物，關閉負壓通過聲門后謹慎下探開始負壓吸引后邊旋轉邊緩慢退出，操作仔細輕柔，避免損失患者氣道。

吸痰結束則應立刻連接呼吸機進行肺復張，給予較高的壓力并為此一段時間促使吸痰過程由于脫機和負壓吸引導致萎陷肺泡復張，恢復肺容積和順應性，肺復張后繼續機械通氣。PVC模式特點是預設壓力是吸氣相壓力水平穩定，有利于限制肺泡壓，減速氣流有利于吸氣早期肺泡充盈，安全性較高，但潮氣量不穩定[9]。VCV模式特點能保證潮氣量及每分鐘通氣量，但氣道壓力變化較大，對血流動力學影響大[9]。本研究在兩種模式下采用高呼氣末正壓PEEP=20 cm H2O維持40 s進行肺復張[10]，結果顯示，兩個通氣模式均順

利復張，但血流動力學和呼吸力學均出現一過性改變。肺復張前患者已處于高度應激狀態，HR和MAP均明顯升高，而肺復張1 min后HR達高峰后均逐漸回落，但PVP組峰值明顯低于VCV組，且MAP回落更快，均表明吸痰后高呼氣末正壓肺復張在PVC模式下對患者血流動力學影響較小，更有利于穩定患者心血管功能。比較兩組吸痰前后Ppeak可見VCV組氣道壓力明顯的波動，存在一定的氣壓傷害風險[11]，但本組均維持在正常范圍，風險可控，Cdyn反映的肺順應性表明VCV模式維持潮氣量恒定，更有利于在高呼氣末正壓肺復張后使肺泡復張，恢復肺順應性。由此可見，吸痰后高呼氣末正壓肺復張均適用于兩種通氣模式，本研究結果有助于臨床考慮對血流動力學和呼吸力學影響，從而根據患者不同身體狀態選擇吸痰后通氣模式。通過對兩組患者實施優質呼吸機護理，兩組均未發生嚴重并發癥，早期診斷和治療上呼吸道感染后未進一步影響膿毒癥病情。

綜上所述，PVC模式和VCV模式機械通氣吸痰后均可能出現一過性循環和肺順應性波動，PVC模式下高呼氣末正壓肺復張血流動力學較VCV穩定，VCV模式下高呼氣末正壓肺復張更利于肺順應性恢復，兩種模式下行高呼氣末正壓肺復張安全性均較好。

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Effect and nursing measures of high PEEP lung recruitment in treatment of patients with mechanical ventilation after suction sepsis

ZHANG Ai’eWEN Xiaohong
ICU,the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province,Huzhou313000,China

Objective To investigate the effect and care measures of lung recruitment after suction of circulatory and respiratory effects of sepsis and shock patient with high end expiratory pressure under different ventilation modes. Methods A total of 54 cases of septic shock patients were randomly divided into PCV group and VCV group,each group 27 cases,respectively used PVC mode and VCV mode of mechanical ventilation,they all received high PEEP aspiration lung recruitment after suctioning.The breathing indexs of patients were observed.Results HR,MAP levels of PCV and VCV groups of patients before lung recruitment after suction were significantly higher than those before suction(P<0.05),and the HR one minute after lung reexpansion of the PCV group were significantly lower than VCV group(P<0.05),the MAP of two groups started to decline one minute after lung reexpansion,lung reexpansion of PCV group one minute previously dropped significantly and there were no significant differences compared with before suction,but VCV group was still significantly higher than before suction.The suction process of PCV group remained stable Ppeak,and that of VCV group turned to the highest after one minute after lung reexpansion(P<0.05);Cdyn of two groups were significantly decreased before lung recruitment(P<0.05),lung recruitment of PVC group after 1 minute were still significantly lower than before suction(P<0.05).The complication rates were no significant difference（P＞0.05）. Conclusion PVC mode and VCV mode are likely to occur after mechanical ventilation and hemodynamic suctioning under transient fluctuations in circulation and lung compliance,PVC mode high PEEP is relatively more stable lung recruitment than VCV mode,shouting down end gas positive lung reexpansion pulmonary compliance is more conducive to recovery under VCV mode,the two modes downstream end expiratory pressure pulmonary reexpansion high security are good.

Mechanical ventilation;Septic shock;PEEP;Lung recruitment;Suctioning;Intensive care

R472

B

1673-9701（2015）06-0138-04

2014-10-27）

浙江省醫藥衛生科技計劃（2011KYB115）