Graves病患者治療前后腎上腺皮質功能的變化

李群，張金華，于鳳泉

（山東省臨沂市沂水中心醫院內分泌科，山東 沂水 276400）

Graves病患者治療前后腎上腺皮質功能的變化

李群，張金華，于鳳泉

（山東省臨沂市沂水中心醫院內分泌科，山東 沂水 276400）

目的探討Graves病患者治療前后腎上腺皮質功能的變化，評估臨床甲狀腺功能亢進癥（甲亢）對腎上腺皮質功能的影響。方法通過比較輕重度Graves病患者治療前后皮質醇對小劑量腎上腺皮質激素（ACTH）刺激的反應，判斷其腎上腺皮質功能狀態。結果兩組患者在無應激狀態下腎上腺皮質儲備功能差異無統計學意義（P＞0.05）。治療前，重度甲亢對小劑量ACTH的反應較輕度甲亢組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.01）；經過6～12月的藥物治療甲狀腺功能達正常后，重復上述實驗，兩組患者對小劑量ACTH的反應比較無統計學意義（P＞0.05），重度甲亢組治療后與治療前比較，上述指標明顯增高，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論在嚴重的甲亢患者午夜地塞米松抑制后皮質醇對小劑量ACTH反應是衰減的，持續嚴重的甲狀腺毒癥可能與腎上腺皮質儲備功能減退有關。

腎上腺皮質功能；甲狀腺毒癥；Graves病

甲狀腺功能亢進癥（甲亢）是由多種原因引起的甲狀腺激素分泌過多所導致的一組綜合征，其與腎上腺皮質儲備功能的關系目前缺乏確鑿證據。早期的動物實驗研究表明[1]，長期的甲亢可能與腎上腺皮質功能儲備下降有關，但在臨床甲狀腺功能亢進時腎上腺皮質儲備功能的變化研究較少。本文參考國內外相關文獻[2]，應用小劑量（1μg）腎上腺皮質激素（adreno cortico hormones，ACTH）興奮試驗評估

Graves病患者在甲亢狀態及甲狀腺功能正常狀態時腎上腺皮質儲備功能的變化，為臨床治療提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機選擇42例初診為Graves病患者。其中，男16例，女26例；年齡19～60歲，平均（39.2±6.5）歲。入選患者按甲亢的臨床癥狀及實驗室檢查進行病情分度[3]：①輕度甲亢組：22例，其中男9例，女，13例；年齡21～56歲，平均40.3歲。②重度甲亢組：20例，其中男8例，女12例；年齡19～60歲，平均36.2歲。所有入選患者均經知情同意并簽署同意書。

納入標準：初診為Graves病患者，所有患者以前未經治療。Graves病診斷標準：①臨床甲亢癥狀和體征；②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實）；③血清TSH濃度降低，甲狀腺激素濃度升高；④眼球突出和其他浸潤性眼征；⑤TRAb陽性。以上①②為必備條件，③④⑤為輔助條件。排除標準：甲亢危象、已確診腎上腺或垂體功能減退、近期使用糖皮質激素、腫瘤、庫興綜合征、懷孕、小于18或大于75歲的患者。

1.2治療方法

所有入選患者在甲亢開始治療前測定24 h尿游離皮質醇（24 h尿F），行地塞米松抑制后再進行小劑量ACTH興奮試驗，經8～12周口服藥物治療后處于一個穩定的甲狀腺功能狀態時重復以上試驗，對口服藥物過敏或不適宜應用口服藥物者退出該試驗。

1.3檢測方法

試驗前開始留取24 h尿測定游離皮質醇，抽血測皮質醇；隨后在晚24點，每例患者給予地塞米松1 mg口服抑制內源性促腎上腺皮質激素和皮質醇的分泌，患者禁食，于8 Am，緩慢靜脈注射ACTH1-24（1μg），分別于注射前15 min、注射同時、注射后15、30、60及90 min分別抽取靜脈血檢測血清皮質醇濃度，根據檢測數據計算濃度時間曲線下面積（area under curve，AUC）。第一次抽血時同時抽取FT3、FT4、TSH、TR-Ab，TPO-Ab。皮質醇的測定：化學發光法，試劑盒由美國DPC公司提供（Los Angeles，USA），儀器使用IMMULITE 1000分析儀。

1.4統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較及組內治療前后比較用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組研究對象治療前后24 h尿F及1 mg地塞米松抑制后血皮質醇濃度的比較

兩組研究對象治療前后組間及組內比較24 h尿F差異無統計學意義（P＞0.05），經1 mg地塞米松抑制后，血皮質醇（-15 min）均被抑制，組間及組內比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表 兩組研究對象ACTH刺激血清皮質醇的動態測定結果

2.2ACTH興奮試驗

2.2.1兩組研究對象治療前后組間皮質醇濃度及AUG比較治療前，重度甲亢各點皮質醇濃度及AUC與輕度甲亢組比較均明顯降低（P＜0.05），治療后兩組比較差異無統計學意義。

2.2.2兩組研究對象治療前后組內皮質醇濃度及AUG比較在重度甲亢組，治療后各點皮質醇濃度及AUC與治療前明顯升高（P＜0.05）。在輕度甲

亢組，治療前后比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

最早關于甲亢與腎上腺皮質儲備功能的研究始于2000年，TSATSOULIS等[4]研究發現，重度甲亢患者腎上腺皮質對ACTH刺激反應能力下降，意味著重度甲亢患者腎上腺皮質的應激能力降低。重度甲亢病程短者，腎上腺皮質儲備功能無明顯改變，說明腎上腺皮質儲備功能損害與病程長短有關。2003年國內李清懷等[5]和2014年AGBAHT等[6]的研究也同樣得出重度甲亢患者的腎上腺皮質儲備功能明顯減低的結論。

本研究顯示，兩組研究對象在基礎狀態下的腎上腺皮質儲備功能差異無統計學意義（P＞0.05）。無應激狀態下，兩組研究對象治療前后組間及組內比較24 h尿F差異無統計學意義（P＞0.05），經1mg地塞米松抑制后，血皮質醇（-15 min）均被抑制，組間及組內比較差異無統計學意義（P＞0.05）。經ACTH興奮后，重度甲亢組與對照組及輕度甲亢組比較血清皮質醇濃度上升幅度明顯偏低，速度偏慢，AUC也表明單位時間內腎上腺皮質醇釋放量明顯低于后兩組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明甲亢的嚴重程度是影響腎上腺分皮質儲備功能的重要因素。

經過6～12月的藥物治療，當甲亢患者的甲狀腺功能恢復正常時，重復上述實驗。結果顯示，兩組患者對小劑量ACTH的反應差異無統計學意義（P＞0.05），但重度甲亢組治療后與治療前比較，各點血清皮質醇濃度及AUC明顯升高，差異有統計學意義（P＜0.05），與國內外文獻報道結果一致[4-5]。綜合以上結果提示，腎上腺皮質儲備功能在嚴重甲狀腺功能亢進時是減退的，而且這種反應似乎是一個可逆的現象，他會在甲狀腺功能恢復正常后得以改善。對于重度甲亢患者腎上腺皮質儲備功能衰減的機制目前尚不清楚。既往研究發現，甲狀腺激素對腎上腺皮質功能有刺激作用，在輕度甲狀腺功能亢進狀態時其皮質醇降解加速，但其產量也增加，使皮質醇循環水平維持在正常范圍內[1]。另有研究發現，甲狀腺危象患者的皮質醇水平明顯低下，表明該患者存在相對腎上腺皮質功能不全的表現[7]。推測可能的機制為早期甲狀腺功能亢進狀態時，腎上腺必然以最大的分泌能力跟上的皮質醇代謝降解，維持機體需要，隨著甲亢狀態嚴重程度增加，皮質醇分泌速度已跟不上其代謝降解的速度，且腎上腺對促腎上腺皮質激素刺激的反應的儲備逐漸減弱，對額外刺激的應激能力下降，最終導致一個相對腎上腺皮質功能不全。

總之，該研究表明嚴重的Graves病患者，地塞米松抑制后皮質醇對小劑量ACTH反應衰減，嚴重的甲狀腺毒癥可能與腎上腺皮質儲備減少相關。

[1]KAMILARIS TC,DEBOLD CR,JOHNSON EO,et al.Effects of short and long duration hypothyroidism and hyperthyroidism on the plasma adrenocorticotropinandcorticosterone responsesto ovine corticotropin-releasing hormone in rats[J].Endocrinology, 1991,128(5):2567-2576.

[2]DICKSTEIN G,SPIGEL D,ARAD E,et al.One microgram is the lowest ACTH dose to cause a maximal cortisol response. there is no diurnal variation of cortisol response to submaximal ACTH stimulation[J].European Journal of Endocrinology/European Federation of Endocrine Societies,1997,137(2):172-175.

[3]劉新民.實用內分泌學[M].北京:人民軍醫出版社,1997:63-69.

[4]TSATSOULIS A,JOHNSON EO,KALOGERA CH,et al.The effectof thyrotoxicosisonadrenocorticalreserve[J].European Journal of Endocrinology/European Federation of Endocrine Societies,2000,142(3):231-235.

[5]李清懷,張彥榮,楊曉紅,等.甲狀腺功能亢進癥患者腎上腺皮質功能的變化[J].中華普通外科雜志,2003,18(8):496-497.

[6]AGBAHT K,GULLU S.Adrenocortical reserves in hyperthyroidism[J].Endocrine,2014,45(1):136-143.

[7]KAWAGUCHI M,IWATA S,KAMIYA Y,et al.Thyroid storm associated with probable subclinical hypoadrenocorticism in an elderly woman[J].Intern Med,1992,31(10):1236-1238.

（張蕾 編輯）

Functional changes of adrenal cortex in patients with Graves'disease before and after treatment

Qun LI,Jin－hua ZHANG,Feng－quan YU
(Department of Endocrinology,Yishui Central Hospital of Linyi, Yishui,Shandong 276400,P.R.China)

【Objective】To explore the functional changes of adrenal cortex in patients with Graves'disease before and after treatment and assess the impact of clinical hyperthyroidism on adrenocortical reserve.【Methods】The response of adrenal cortex to low－dose ACTH stimulation was detected and compared between mild and severe patients with hyperthyroidism before and after treatment.【Results】Under no stress reaction,baseline serum cortisol had no significant difference between both groups(P＞0.05).Before treatment, the reaction to low－dose ACTH stimulation significantly decreased in the severe group compared with that in the mild group(P＜0.01).After drug therapy for 6～12 months,the tests were repeated,the values of the two groups had no differences(P＞0.05);but the reactions after treatment in the severe group significantly increased compared with that before treatment(P＜0.01).【Conclusions】In patients with severe thyrotoxicosis, cortisol secretion in response to low－dose ACTH stimulation following dexamethasone suppression is lower in the hyperthyroid state than in the euthyroid state.It appears that sustained severe thyrotoxicosis may be associated with diminished adrenocortical reserve.

adrenal cortex function,thyrotoxicosis,Graves'disease

R586

B

1005-8982（2015）24-0042-03

2015-02-02