盆腔炎伴內(nèi)分泌紊亂機(jī)制及藥物治療

江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 王麗 宋貞貞 董萍 周臘梅

女性上生殖道及其周圍組織的炎癥通常稱之為盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)，分為急性盆腔炎和慢性盆腔炎兩類，包括盆腔腹膜炎、子宮內(nèi)膜炎、輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess，TOA)、輸卵管炎等諸多類型。慢性盆腔炎(chronic pelvicinflammatory disease，CPID)在臨床婦科中最為常見。但是近年來(lái)文獻(xiàn)表明[1]，諸多研究者稱慢性盆腔炎為盆腔炎性疾病后遺癥，認(rèn)為這個(gè)術(shù)語(yǔ)可以更好地描述慢性盆腔炎的臨床表征，故現(xiàn)在術(shù)語(yǔ)上一般用盆腔炎性疾病后遺癥來(lái)代替慢性盆腔炎。在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，盆腔炎性疾病并沒有相應(yīng)的病名來(lái)指代，在中醫(yī)系統(tǒng)中常把盆腔炎性疾病的病癥記載為“婦人腹痛”、“癥瘕”、“痛經(jīng)”、“帶下病”、“月經(jīng)不調(diào)”、“熱入血室”、“不孕”等諸多表征，認(rèn)為其是一種纏綿難愈的疾病，是從古至今婦科的常見病以及多發(fā)病，并往往難以根除[2]。

發(fā)病概況

由于現(xiàn)代社會(huì)婦科宮腔操作次數(shù)增加、醫(yī)療條件限制、性傳播疾病的不斷擴(kuò)散及個(gè)人健康衛(wèi)生意識(shí)不足使盆腔炎性疾病發(fā)病率呈逐年增高的現(xiàn)象，且發(fā)病人群趨于年輕化。由于盆腔炎性疾病具有經(jīng)久不愈、反復(fù)發(fā)作的病癥特點(diǎn)，在其高發(fā)病率的影響下，慢性盆腔疼痛、不孕、盆腔粘連和異位妊娠等各種并發(fā)癥的患者人數(shù)逐年增加，造成了嚴(yán)重的后果。輕者疼痛難耐，重者對(duì)患者的婚姻狀況造成了極大的影響，故需重視本病的防治。國(guó)內(nèi)有研究[3]對(duì)2960名已婚育齡婦女進(jìn)行婦科生殖道感染患病率的現(xiàn)狀調(diào)查分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，盆腔炎性疾病的發(fā)病率高達(dá)6.96%，而生殖道感染的總患病率不過(guò)46.24%。趙芝芳等[4]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在婦科易患病中盆腔炎、陰道炎、附件炎在35歲以上的女性中高發(fā)，調(diào)查的1245例婦女中發(fā)病率為13.38%。基層職工盆腔炎、附件炎、陰道炎發(fā)病率遠(yuǎn)高于機(jī)關(guān)職工，這可能與工作壓力和情緒焦慮有關(guān)。鄺向蘭等[5]研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，婦科常見病生殖道感染患病率在農(nóng)村高于城市，特別是育齡婦女，總患病率為38.17%。國(guó)外也有同樣的文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]，PID的患病率在英國(guó)15～43歲婦女中為1.7%。在美國(guó)為8%，且美國(guó)每年有大于100萬(wàn)的婦女患上PID癥并接受治療。而在瑞典PID的患病率最高達(dá)到了15%，這與瑞典的高壓力環(huán)境不無(wú)關(guān)系。精神緊張常會(huì)引起激素分泌紊亂從而引起各種疾病的發(fā)生，特別是盆腔炎性疾病的高發(fā)。

病因病機(jī)

在傳統(tǒng)中醫(yī)中常認(rèn)為盆腔炎性疾病是由于蟲毒乘虛內(nèi)侵，反復(fù)進(jìn)退，蘊(yùn)積于胞宮，耗傷氣血或者胞門未閉，經(jīng)行產(chǎn)后，風(fēng)寒濕熱之邪，與沖任氣血相搏結(jié)所致[9]。也有研究者[10]認(rèn)為盆腔炎性疾病的致病機(jī)制主要是由于濕與血結(jié)而成瘀為患。由于盆腔位于下焦，濕為陰邪，易襲陰位，最易遭受濕邪侵襲而致病，濕、熱、瘀三者互結(jié)，瘀致氣機(jī)不利，濕郁日久則化熱，使水液不能化氣而成濕，煎熬于血，耗傷津液，若熱邪入里，循行不暢，使血液濃濁稠黏，又可致瘀或使氣血運(yùn)行不暢，濕濁之邪困遏氣機(jī)。也有人認(rèn)為盆腔炎性疾病尤其是盆腔炎性疾病后遺癥是因?yàn)橹尾∪粘踢^(guò)長(zhǎng)失治、誤治導(dǎo)致的寒濕凝滯任帶經(jīng)脈，濕熱毒邪乘虛而發(fā)，腎虛或氣滯血瘀而成。認(rèn)為腎虛致使的腎氣不足是本病病理性質(zhì)的根本原因，正所謂濕、瘀血、寒凝、痰為其標(biāo)，帶脈失約為其本，屬于本虛標(biāo)實(shí)證。童舜華等[11]則認(rèn)為濕熱為盆腔炎性疾病后遺癥的主要病因，以瘀、虛分別為病理產(chǎn)物及病變結(jié)果，其病程進(jìn)展分為濕熱傷正、濕熱致瘀、正虛邪戀的3個(gè)漸變演變過(guò)程。

對(duì)內(nèi)分泌的影響

婦科內(nèi)分泌紊亂所導(dǎo)致的問(wèn)題是臨床工作中最常見的疾病之一，通常以月經(jīng)紊亂為主要表現(xiàn)。月經(jīng)正常與否決定于性甾體激素水平的高低，在性激素有序的波動(dòng)變化下形成了規(guī)律月經(jīng)。由于盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎是由各種病原體感染所致，在發(fā)病的同時(shí)會(huì)引起患者體內(nèi)代謝免疫機(jī)能失衡，從而導(dǎo)致女性內(nèi)分泌紊亂。研究表明，當(dāng)盆腔感染局部的細(xì)胞免疫機(jī)制處于激活狀態(tài)，內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)在本來(lái)起保護(hù)作用的生殖道黏膜分泌物，如中和病毒，活化補(bǔ)體等作用，在盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎感染的時(shí)候，也會(huì)起到細(xì)菌感染的炎癥遞質(zhì)，不僅不能抑制微生物黏附物，反而介導(dǎo)加重炎癥反應(yīng)的效果，如NTF等。

慢性盆腔炎性不孕患者的病原菌感染后一般病程較長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)主要局限在生殖道及盆腔，故各項(xiàng)體液免疫指標(biāo)均處于正常，全身反應(yīng)往往不明顯。從另一角度來(lái)看，盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎患者的微生物感染對(duì)于全身免疫機(jī)能影響甚少，主要是由于局部感染導(dǎo)致盆腔細(xì)胞內(nèi)分泌功能異常，進(jìn)而影響受孕等情況。而對(duì)于慢性盆腔炎的內(nèi)分泌檢測(cè)顯示，患有盆腔炎性疾病的女性血清雌激素水平并未過(guò)大偏離正常值，但血清孕激素水平普遍偏低，內(nèi)分泌功能明顯紊亂，出現(xiàn)典型癥狀。關(guān)于內(nèi)分泌紊亂的機(jī)制可能是因?yàn)榕枨患吧车谰植扛腥静【笾委熚从?，長(zhǎng)期處于慢性感染狀態(tài)即隱性感染狀態(tài)，局部炎癥因正常免疫反應(yīng)進(jìn)一步加重或持續(xù)遷延不愈，可影響卵巢正常內(nèi)分泌功能造成黃體形成及退化障礙，嚴(yán)重影響卵巢分泌孕激素的水平，造成患者不孕。

藥物治療

1. 盆腔炎伴內(nèi)分泌紊亂的藥物治療

使用灌腸可改善盆腔內(nèi)血液循環(huán)，使藥物吸收滲透至盆腔，直接通過(guò)直腸黏膜，吸收和消退炎癥。清熱藥如紅藤、金銀花、赤芍、敗醬草、蒲公英、紫花地丁、牡丹皮等常為灌腸方的主要用藥，再佐以活血化瘀藥如延胡索、三棱、丹參、莪術(shù)、桃仁等。樸永華等[12]灌腸常用的藥物配方包括蒲公英、地丁草、延胡索、敗醬草、紅藤、制乳香等。周麗英等[13]則將紅藤、紫花地丁、金銀花、敗醬草、蒲公英、鴨拓草、虎杖等作為紅藤湯保留灌腸治療盆腔炎性疾病患者，用藥過(guò)程中，始終保持藥物溫度36℃～40℃。將藥液濃煎，用導(dǎo)尿管插入肛門約15cm，注意要在灌腸前排空大便，然后將藥液注入直腸大約2～3h后取出導(dǎo)尿管。任守鳳等[14]研究結(jié)果顯示，使用婦科千金膠囊總有效率達(dá)86%，表明其具有服藥方便，服用安全，療效優(yōu)，用量少的特點(diǎn)。周英等[15]研究用槐芩湯方進(jìn)行入睡前灌腸，保持藥液溫度37℃～38℃，藥液保留2～6h，臨床取得較好療效。許靜等[16]治療慢性盆腔炎使用活血散，其366例患者總有效率為100%，結(jié)果表明活血散可明顯改善臨床癥狀。沈玉蓮等[17]用保留灌腸和外敷法治療慢性盆腔炎，配合中藥內(nèi)服，即千年健、追地風(fēng)、敗醬草、穿山甲、水蛭、野菊花、皂刺、血竭、五加皮、白芷等，觀察其有效率和癥狀緩解時(shí)間，均各治療1個(gè)療程。結(jié)果采用中藥灌腸的總有效率為92.5%，采用中藥外敷治療的總有效率為52.5%，表明中藥保留灌腸的臨床療效明顯高于中藥外敷組，治療盆腔炎性疾病后遺癥療效更好。潘珂等[18]用擬方靜盆湯對(duì)盆腔炎性疾病進(jìn)行治療，觀察組用蒲公英、黃柏、薏苡仁、夏枯草、蒼術(shù)等即靜盆湯內(nèi)服治療；而對(duì)照組采用盆腔炎性疾病一般常規(guī)療法，即口服氧氟沙星片等抗生素進(jìn)行抗感染治療。結(jié)果觀察組總有效率為100%，而對(duì)照組為89.43%，表明擬靜盆湯口服治療盆腔炎性疾病，尤其是慢性盆腔炎性相對(duì)于一般療法療效顯著。

歐萍等[19]運(yùn)用的盆炎凈顆粒，由車前草、益母草、蒲公英各25g，狗脊、忍公藤、雞血藤各45g，川穹、赤芍各12g組成。益母草、車前草活血清熱利水；雞血藤、忍公藤、蒲公英消癰散結(jié)、清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò)；狗脊、川芎和赤芍袪風(fēng)濕，活血行氣、補(bǔ)肝腎、散瘀止痛。由于盆炎凈諸藥合用共奏利濕法之效，解決CPID的濕熱內(nèi)阻，濕濁邪毒內(nèi)侵，調(diào)經(jīng)止帶之功，氣血瘀滯，沖任受損，蘊(yùn)結(jié)胞宮胞脈，遷延失治的情況，故而起到獲固腎培元的藥理作用。

肖武秀等[20]探究丹莪婦康煎膏對(duì)盆腔炎性疾病治療效果。丹莪婦康煎膏是由當(dāng)歸、三棱、紫丹參、莪術(shù)、香附、三七、赤芍延、胡索、甘草等組成的純中藥復(fù)方制劑，具有調(diào)經(jīng)止痛、活血化瘀、軟堅(jiān)化積、疏肝理氣的功效。組方中活血化瘀為三棱、莪術(shù)、中丹參；赤芍活血祛瘀，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；延胡索理氣止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，調(diào)經(jīng)止痛?，F(xiàn)代藥理研究證明，三七靜脈注射能抑制彌漫性血管內(nèi)凝血，使血小板消耗和纖溶亢進(jìn)，抑制炎細(xì)胞增多和蛋白滲出。丹莪婦康煎膏組方中的個(gè)味藥物相互作用，提高療效。

陳冬麗等[21]利用桂枝茯苓膠囊治療盆腔炎性疾病，其基本依據(jù)為桂枝溫通血脈、桃仁破血結(jié)、芍藥行血中之滯、茯苓滲泄下行、丹皮消瘀血，與桂枝同用，丸以白蜜，能入陰通陽(yáng)、緩和藥力。全方功能：活血化瘀、溫通經(jīng)脈、緩消癥塊。用于婦女月經(jīng)量多或漏下不止、多血塊、血色紫暗、血瘀所致下腹宿有瘀塊、舌質(zhì)暗紅、有瘀斑、脈澀或細(xì)。

金輝等[22]應(yīng)用另一種藥物婦炎消膠囊治療盆腔炎性疾病相關(guān)病，遵循“冷藥治熱病”的原則。婦炎消膠囊的主要成分為天花粉、酢漿草、牡丹皮、敗醬草、烏藥、大黃、蒼術(shù)等，具有很好的清熱解毒、消除炎癥、行氣化瘀等功能，是苗族的經(jīng)典驗(yàn)方。

李國(guó)成[23]發(fā)現(xiàn)康婦消炎栓盆腔炎性疾病有獨(dú)到之處，方便患者自行使用，方法簡(jiǎn)單。方中紫草、穿心蓮涼血活血、消腫、清熱解毒；苦參瀉下焦之熱，清熱燥濕，并能燥濕止帶；豬膽粉、蘆薈可以抑菌殺蟲；蒲公英、敗醬草、地丁，涼血逐瘀、散結(jié)止痛，共同作用達(dá)到利濕散結(jié)、清熱解毒、殺蟲止癢之功效?，F(xiàn)代藥理研究還證明，地丁、敗醬草、穿心蓮、蒲公英均有廣譜抗菌作用，可改善局部血液循環(huán)。

2. 相關(guān)性內(nèi)分泌紊亂疾病的藥物治療

盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎一般感染需氧菌、淋病奈瑟菌、厭氧菌及衣原體，并常為以上病原體的混合感染。革蘭陰性及革蘭陽(yáng)性菌又分為需氧菌及厭氧菌，故用藥時(shí)首先要通過(guò)藥敏試驗(yàn)來(lái)確定用藥，再而多采用聯(lián)合用藥即混合藥物治療的方式。對(duì)于盆腔炎性疾病尤其是急性盆腔炎，臨床西醫(yī)常采用抗生素治療為主，必要時(shí)可選擇手術(shù)治療。紀(jì)肖容等[24]使用甲硝唑、慶大霉素、克林霉素等抗生素治療急性盆腔炎患者，觀察組再以中藥輔助治療，對(duì)照組單獨(dú)給予抗生素治療，結(jié)果觀察組滿意率顯著高于西醫(yī)單行治療的對(duì)照組。樸永華[12]研究發(fā)現(xiàn)用頭孢西丁治療急性盆腔炎患者的療效優(yōu)于使用慶大霉素加甲硝唑者。盆腔炎性疾病尤其是慢性盆腔炎用中藥內(nèi)服及局部熱敷，總有效率明顯提高。郝玉鳳等[25]應(yīng)用左奧硝唑、奧硝唑和替硝唑分別治療3組盆腔炎性疾病患者，均給予靜脈點(diǎn)滴頭孢3代。左奧硝唑組給予優(yōu)諾安0.5g，首次左奧硝唑劑量為1.0g，研究進(jìn)程中每日給藥2次，每次給藥量0.5g；奧硝唑組首次給予奧硝唑氯化鈉注射液0.5g，研究進(jìn)程中每日給藥2次，每次給藥量0.5g；替硝唑組首次給予替硝唑注射液0.8g，研究進(jìn)程中每日給藥1次，每次給藥量0.8g。結(jié)果提示，替硝唑組總有效率最低，左奧硝唑組及奧硝唑組的總有效率均優(yōu)于替硝唑組，但是在治療效果優(yōu)先之外，左奧硝唑組的藥物不良反應(yīng)比奧硝唑組及替硝唑組低。

在內(nèi)分泌紊亂疾病中，多囊卵巢綜合征在女性群體中發(fā)生率較高，因激素紊亂導(dǎo)致不能正常生育，肥胖和多毛是臨床最為常見的表現(xiàn)，主要原因是患者卵巢以及腎上腺素激素酶會(huì)因?yàn)榧に匚蓙y而出現(xiàn)功能失調(diào)。羅格列酮屬噻唑烷二酮類口服胰島素增敏劑，氧化物酶體在增殖的過(guò)程中一旦受到羅格列酮的藥理作用，其受體會(huì)迅速被激活，患者脂肪細(xì)胞在分化的同時(shí)也會(huì)產(chǎn)生大量的小細(xì)胞。脂肪細(xì)胞總量迅速增加，對(duì)患者胰島素敏感性有著改善和提高的作用，在對(duì)患者代謝綜合征改善的過(guò)程中又會(huì)隨激素水平逐漸調(diào)節(jié)到正常值[26]。吳文杰[27]在探究胰島素增敏劑治療多囊卵巢綜合征的臨床療效的研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者治療后總有效率為90.9%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的69.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示胰島素增敏劑羅格列酮對(duì)多囊卵巢綜合征患者有著顯著的治療效果。 在內(nèi)分泌紊亂中亦包括藥源性內(nèi)分泌紊亂，也稱醫(yī)源性閉經(jīng)或避孕藥引起的內(nèi)分泌紊亂，是由神經(jīng)、精神和性激素等藥物直接或間接通過(guò)神經(jīng)介質(zhì)和受體機(jī)制干擾正常的HPOU軸神經(jīng)內(nèi)分泌功能，引起GnRH-Gn分泌失調(diào)和泌乳素升高。

內(nèi)分泌紊亂癥狀的出現(xiàn)與癲癇疾病、多囊卵巢綜合征本身和使用抗癲癇藥物有關(guān)，其防治可從以下幾點(diǎn)著手：①病因治療。對(duì)于顳葉確定病灶者，可在準(zhǔn)確定位的前提下實(shí)施外科治療；②根據(jù)發(fā)作的類型采用個(gè)體化治療措施，控制癲癇發(fā)作，緩解病情；③對(duì)于青春期女性癲癇患者，特別是具有多囊卵巢家族遺傳傾向者應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其體質(zhì)量及生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)功能；④選擇抗癲癇藥物時(shí)，亦應(yīng)盡量選用對(duì)女性性激素分泌無(wú)影響或影響較小的藥物，可考慮新藥如拉莫三嗪。如必須選擇丙戊酸時(shí)，需減少劑量以減小不良反應(yīng)；⑤進(jìn)行婦科內(nèi)分泌治療，恢復(fù)月經(jīng)周期、排卵[28]。

結(jié) 語(yǔ)

目前來(lái)說(shuō)，對(duì)盆腔炎性疾病后遺癥的治療，西藥治療仍以抗菌、消炎為主，尤其是抗生素對(duì)控制盆腔炎性疾病急性期敏感的細(xì)菌感染較為有效，在臨床上廣泛應(yīng)用，但抗生素難于滲入局部，對(duì)盆腔炎性疾病中局部組織粘連化、局部組織循環(huán)障礙進(jìn)行治療，發(fā)揮作用，故此對(duì)消除纖維組織和結(jié)締組織的炎癥浸潤(rùn)效果較差，單獨(dú)用藥并不盡如人意。中醫(yī)藥近年來(lái)在防治本病方面療效顯著，取得了很大的進(jìn)展。我們應(yīng)該積極實(shí)行中西醫(yī)結(jié)合，開拓新的臨床思維，辨證與辨病結(jié)合，從多途徑用藥，內(nèi)外同治，以便提高盆腔炎性疾病臨床療效。但是如何繼承中醫(yī)傳統(tǒng)藥方，發(fā)揚(yáng)前人的經(jīng)驗(yàn)，將中醫(yī)的辨證分型、病因病機(jī)、理法方藥進(jìn)行規(guī)范化進(jìn)一步提高，建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，尚待進(jìn)一步的完善，做到真實(shí)使中醫(yī)有章可循，并不僅僅是經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。為了解決中醫(yī)藥治療盆腔炎性疾病療程較長(zhǎng)的現(xiàn)象，要致力于更為方便的中成藥和制劑的研發(fā)，這也成為廣大醫(yī)務(wù)工作者未來(lái)努力的方向和目標(biāo)。此外，在臨床治療盆腔炎性疾病時(shí)，也要考慮是否會(huì)引發(fā)藥源性內(nèi)分泌紊亂疾病。

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