電子病歷在醫院病案管理中的優勢與不足

文/慈溪市婦幼保健院病案室　盧央

電子病歷在醫院病案管理中的優勢與不足

文/慈溪市婦幼保健院病案室盧央

電子病歷檔案管理是一種全新的管理模式。電子檔案與紙質檔案不同，其給醫院帶來更多的是優勢，如具有存儲量大、檢索快速實用、查閱復印快捷方便、共享性強等，降低了病案管理者的勞動強度，提高了檔案管理的效率，確保了檔案管理的質量等。因此，其實現具有必然性。然而現階段電子病歷的應用依然具有一定的不足之處，主要問題就是如何確保其保密性、真實性、有效性和安全性。

電子病歷；醫院病案管理；優勢；不足

隨著信息技術的飛躍發展，計算機網絡被越來越廣泛地應用于社會各個領域，使用電子病歷已成為無可爭議的現實。實施電子病歷是對傳統病案管理的一次大的變革，改變了病案管理的模式和工作流程，是現代病案管理發展的必然趨勢。我院從2010年開始逐步實施電子病歷，在實行電子病歷以來確實體現了諸多的病案管理優勢，但也存在一定的弊端，現就我院的病案管理現狀，談談電子病歷的優勢與不足之處。

一、電子病歷的優勢

電子病歷是醫院病案管理的進步產物，提高了醫院的病案管理效率，這種變更具有必然性，是醫院面對巨大市場競爭的一種改革方式。在使用中其優勢主要表現為以下幾個方面：

（一）首頁內容共享，降低勞動強度，確保數據質量。電子病歷首頁輸入模塊與醫院信息系統進行信息共享，首頁中患者個人基本信息由住院處在患者辦理入院手續時填寫，包括患者姓名、年齡、性別、身份證號、住址、聯系電話等，診療信息包括所有疾病診斷和手術操作由住院部醫生填寫，住院費用由HIS系統導入，電子病歷與病案系統對接，疾病診斷和手術操作庫升級統一后，所有首頁內容直接導入病案系統，改變了以往病案室工作人員手工錄入首頁內容的工作模式，提高了工作效率，避免人為二次錯誤，病案管理人員能把更多的時間用于審核首頁內容、提高疾病編碼和手術編碼的正確率上面來，提高了編碼的正確率。

（二）病歷書寫模板化，節約時間，提高7天歸檔率。電子病歷廣泛采用規范化書寫模板，并可一次性下達多條醫囑，提高效率，減少失誤。并且方便修改，更避免手工書寫字跡不清，節約醫護人員手工書寫病歷時間，把更多的時間還給病人，用于診治和觀察護理患者、提高醫療服務質量，提高患者滿意度，提高病歷7天歸檔率。

（三）病歷資源共享，提高利用率，減少紙質檔案調閱。通過電子病歷管理系統成就資源信息共享，病歷質控、院感、藥劑、醫農保科等管理人員直接從電子病歷獲取相關患者住院信息，從中了解各臨床科室出入院人數、床位使用率、住院費用、院內感染、病歷書寫、用藥情況等相關醫療信息，進行實時監控，及時掌握住院動態，給予領導決策依據。信息的傳遞和獲得更加方便，降低了紙質時期的借閱等煩瑣問題。

（四）方便查閱，減少病歷復印時間。患者再次住院，醫護人員直接從電子病歷系統查閱患者以往住院病史及歷史診療情況，不必再去病案室借閱紙質病歷，有助于提高醫療服務質量，并減少病案室的工作量。病案室接待患者復印，改變以往從庫房找出紙質病歷復印的流程，直接從電子病案系統打印患者所需資料，提高工作效率，減少患者等待時間。病人出院后找醫生開具疾病證明，可直接從電子病歷系統查閱患者住院情況，不必再要求患者先去病案室復印病歷再開具證明，方便了患者。

（五）建立多個信息平臺，工作便利。電子病歷由醫生電子病歷和護士站組成，醫生和護士各有系統平臺，互不干擾，避免了以往紙質病歷交叉使用情況。檢驗報告直接從醫生電子病歷系統查閱、出院后打印結果。取消了紙質報送單，方便及時查閱，節約成本，節約了手工粘貼報告單的時間花費。醫護人員從電子病歷可以查詢病歷歸檔情況，從而及時了解病歷完成情況。

二、電子病歷的不足

電子病歷可促進病案管理，提高醫療服務質量，但也存在一些不足之處。現階段我院電子病歷使用中存在以下幾方面問題：

（一）病歷的安全性和患者隱私得不到保障。電子病歷方便資源共享，便于各管理部門查閱，也意味著安全性和患者的隱私難于被管理。醫院相關部門應提高對電子病歷使用和管理的重視，在設定一定權限的基礎上實現數據資源的共享。應用電子病歷時，首先要保證充分尊重患者的隱私權。因此醫療機構就應當建立健全電子病歷的信息保密制度，做好防護和保護措施，從錄入信息到存儲、傳輸等方面都要充分考慮保密性。

（二）拷貝現象嚴重。各科室電子病歷大量使用現成的模板，進行復制粘貼，雖大大減輕了臨床醫生手工書寫病歷的工作負荷，提高了病歷書寫速度。但個別醫生缺乏嚴謹的態度，復制后不根據患者實際情況進行查對、修改，從而造成患者信息記錄錯誤，部分病歷千篇一律，失去個性化特點。

（三）電子病歷與紙質病歷共存，造成資源浪費。目前階段，大多數醫院的現狀都是電子病歷與紙質病歷共存，主要源于電子病歷的法律效力尚未確立，在出現醫療糾紛時，醫務人員的電子簽名不具有法律效應，因此，目前我國電子病歷的應用并沒有完全實現無紙化。病人出院后仍舊需打印紙質病歷予以雙套保存，造成了紙張、墨盒等資源浪費，同時也制約了電子病歷的發展。且由于除醫囑單外的電子病歷還需醫生手工簽字，打印后還需所有參與診療的臨床醫生手工簽字，有一定的制約了病歷的及時歸檔。需要有關部門出臺相關規定，并推廣第三方數字簽名認證，以便盡快使電子病歷中的電子簽名普及化和規范化。

（四）部分病歷資料還未實現電子病歷模式。如麻醉記錄單、分娩記錄單和嬰兒出生情況記錄單，B超、病理、放射等輔助檢查還未實現電子檢查報告聯網查閱。某些省份患者報銷費用需提供麻醉單和輔助檢查單，以及需要辦理出生證明的部分患者復印病歷資料，還需查閱紙質檔案，迫切需要加快計算機信息系統升級，實現住院患者所有病歷資料完全電子化。

（五）電子病歷系統穩定性尚需改進。電子病歷系統穩定性不夠，工作中經常出現死機、退出等故障，影響工作效率。醫院需要追加設備方面的資金投入，及時的升級軟件與硬件。構建起獨立的電子病歷應急體系。這樣方能有效地避免因為醫院局域網的服務故障造成電子病歷不能有效運作。醫院的相關科室需要做好相關的預案以確保電子病歷能夠有效運轉。信息科與電子病歷的軟件開發人員需要做好應急系統以備萬一。

（六）出院病案修改問題。在電子病歷歸檔保存階段，雖設定醫務人員和有關醫院管理人員修改、復制、調閱、打印電子病歷的相應權限和分級授權，但部分醫生登錄無密碼，且歸檔后權限內醫生可以隨意登錄修改，無時限控制。迫切要求，不斷地加強醫師培訓，加強其職業道德培養，確保醫師的道德素質才能減少歸檔病歷篡改現象，確保其信息的真實性。電子病歷歸檔后，臨床醫師、護士需要修改病歷須申請電子病歷的激活后，方可修改，電子病歷修改的日期、內容必須留有修改痕跡，防止回收的紙質病案和修改后的電子病歷存在不同，減少日后首頁錄入、復印、借閱、封存工作中的各種糾紛，從而保護醫患雙方權利。

三、總結

在我國醫療技術的發展過程中，電子病歷的出現是濃墨重彩的一筆，主要是因為這種方式使得醫療服務和護理質量大大提高，也使醫院的醫療制度更加完善。電子病歷的臨床應用是一項長期不斷發展與完善的過程。現代醫院發展中應注重電子病歷優勢的發揮，并且減少其不足之處，加強其管理，不斷地改進和完善病案管理信息系統，讓電子病歷在病案管理工作中最大地發揮其作用，來提高醫療管理水平和管理效率，為促進醫院的改革和管理增添動力，進而提高醫院的整體醫療水準，促進我國醫療衛生事業的發展。

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［2］李廷珊.電子病歷在病案管理中的應用與存在問題［J］.現代醫院，2013，13（2）：139-140.

［3］朱愛霞.電子病歷對病案管理的促進作用［J］.中國病案，2014，15（10）：9-11.