血管迷走性暈厥患者的心率減速力和心率變異性特征

孫巍，鄭黎暉，姚焰，翁智遠(yuǎn)，喬宇，侯炳波，吳靈敏，郭金銳，張澍

血管迷走性暈厥患者的心率減速力和心率變異性特征

孫巍，鄭黎暉，姚焰，翁智遠(yuǎn)，喬宇，侯炳波，吳靈敏，郭金銳，張澍

目的: 通過心率減速力和心率變異性檢測(cè)定量評(píng)估血管迷走性暈厥患者異常的迷走神經(jīng)張力。

方法：選取2013-06至2014-08于我科就診的直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的血管迷走性暈厥患者28例為血管迷走性暈厥組，以30例門診就診的無心血管系統(tǒng)異常的患者為對(duì)照組，行心率減速力和心率變異性檢查。

結(jié)果：（1）血管迷走性暈厥組患者全天心率減速力[（9.4 ± 2.9） ms]和晝間心率減速力[（8.9 ± 2.9） ms]高于對(duì)照組全天心率減速力[（7.5 ± 2.5） ms]和晝間心率減速力[（7.5 ± 2.5） ms]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（2）血管迷走性暈厥組晝夜心率減速力比值＞1者比例高于對(duì)照組（32.1% vs 6.7%，P=0.019）；（3） 血管迷走性暈厥組心率變異性指標(biāo)總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）[（139.8 ± 34.0） ms]、差值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD） [（29.9 ± 15.7） ms]、差值的均方根（rMSSD）[（40.9 ± 18.8） ms]均高于對(duì)照組SDNN[（115.5 ± 29.4） ms]、SDSD[（21.8 ± 6.6） ms]、rMSSD[（28.9 ± 8.4） ms]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；（4） 多元Logistic回歸分析提示，全天心率減速力同暈厥發(fā)作呈正相關(guān)（比值比=2.045，95%可信區(qū)間1.100～3.801，P=0.024）。

結(jié)論： 血管迷走性暈厥患者心率減速力和心率變異性指標(biāo)異常升高，心率減速力是暈厥發(fā)作的預(yù)測(cè)因子。

血管迷走性暈厥；迷走神經(jīng)；心率減速力；心率變異性

Methods: Our research included 2 groups: VVS group, n=28 patients with positive head-up tilt test treated in our hospital from 2013-06 to 2014-08 and Control group, n=30 patients without cardiovascular disorders. The DC and HRV were examined and compared between 2 groups.

Results: ① The overall deceleration capacity (ODC) (9.4 ± 2.9) ms and daytime deceleration capacity (DDC) (8.9 ± 2.9) ms in VVS group were higher than those in Control group (7.5 ± 2.5) ms and (7.5 ± 2.5) ms respectively, P＜0.05.② More patients in VVS group presented daytime-to-nighttime deceleration capacity ratio (DNratio) ＞1 than those in Control group (9/28, 32.1% vs 2/30, 6.7%), P=0.019. ③ The SDNN (139.8 ± 34.0) ms, SDSD (29.9 ± 15.7) ms and rMSSD (40.9 ± 18.8) ms in VVS group were higher than those in Control group, (115.5 ± 29.4) ms, (21.8 ± 6.6) ms and (28.9 ± 8.4) ms respectively, P＜0.05.④ Multivariate Logistic regression analysis indicated that ODC was positively related to vasovagal syncope occurrence (OR=2.045, 95% CI: 1.100-3.801, P=0.024).

Conclusion: VVS patients have abnormally increased indexes of DC and HRV, HDC is the predictor for vasovagal syncope occurrence.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:1067.)

血管迷走性暈厥是最常見的暈厥類型，累及約1%的人群[1，2]。通常由疼痛、恐懼、血管穿刺等因素誘發(fā)，患者在短暫的血壓、心率上升之后，由于自身異常的迷走神經(jīng)過度激活，導(dǎo)致心率減慢、血壓降低，伴有出汗、惡心、嘔吐等，同時(shí)由于腦灌注不足引起意識(shí)喪失，出現(xiàn)暈厥，因此異常活躍的迷走神經(jīng)在血管迷走性暈厥的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要角色[3]。心率減速力由Bauer等[4]于2006年首次提出，該檢測(cè)通過對(duì)長(zhǎng)時(shí)程竇性R-R間期的分析，借助位相整序信號(hào)平均技術(shù)，可以定量整體評(píng)估支配心臟的迷走神經(jīng)張力。心率變異性（HRV）是臨床常用于心臟自主神經(jīng)功能檢查的指標(biāo)。本研究通過分析血管迷走性暈厥患者的心率減速力和心率變異性，定量評(píng)估迷走神經(jīng)活動(dòng)異常在血管迷走性暈厥發(fā)病機(jī)制中的作用。

1 資料與方法

研究對(duì)象: 入選2013-06至2014-08于我科就診的直立傾斜試驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的血管迷走性暈厥患者28例為血管迷走性暈厥組，患者在入選前發(fā)作暈厥＞3次，且半年內(nèi)至少發(fā)作過1次暈厥。直立傾斜試驗(yàn)陽(yáng)性診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）收縮壓≤80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≤ 50 mmHg，或平均動(dòng)脈壓下降超過25%；（2）心率＜ 50 次/min或出現(xiàn)竇性停搏、Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、交界性異搏或持續(xù)≥3 s的心臟停搏[5]。同時(shí)入選30例門診就診的無心血管系統(tǒng)異常及暈厥病史的患者為對(duì)照組。排除體位性低血壓、頸動(dòng)脈竇過敏綜合征、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、主動(dòng)脈縮窄、肺動(dòng)脈高壓、肥厚梗阻型心肌病、癲癇、短暫性腦缺血發(fā)作、鎖骨下竊血綜合征和藥物誘發(fā)性暈厥、6個(gè)月內(nèi)的急性心肌梗死、紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅱ級(jí)及以上的心力衰竭和糖尿病患者，以及其他器質(zhì)性疾病所致的暈厥。

心率減速力檢測(cè)：采用心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MIC-12H，Jinke Medical，中國(guó)），通過位相整序信號(hào)平均技術(shù)（phase-rectified signal averaging techinique，PRSA）[4]對(duì)獲得的患者24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖進(jìn)行如下分析：（1）將24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖獲得的所有竇性R-R間期依次展開，將R-R間期長(zhǎng)于前一個(gè)R-R間期者定義為減速周期并作標(biāo)志；（2）以每一個(gè)減速點(diǎn)前15個(gè)R-R間期和后15個(gè)R-R間期作為固定的心率段，依次確定所有的心率段；（3）將所有的心率段進(jìn)行疊加，進(jìn)行信號(hào)平均，X0定義為所有中心點(diǎn)的R-R間期的平均值，X1定義為中心點(diǎn)右側(cè)的第一個(gè)R-R間期的平均值，X-1和X-2定義為中心點(diǎn)左側(cè)第一個(gè)和第二個(gè)R-R間期的平均值；（4）根據(jù)公式計(jì)算心率減速力，心率減速力=[X0+X1-X-1-X-2]/4，定義5：00至23：00為夜間時(shí)間，計(jì)算全天心率減速力、晝間心率減速力和夜間心率減速力，并計(jì)算晝夜心率減速力比值（晝間心率減速力/夜間心率減速力）。

長(zhǎng)時(shí)程心率變異性時(shí)域分析：使用心電監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（MIC-12H，Jinke Medical）采集患者24小時(shí)的心電信號(hào)，經(jīng)計(jì)算機(jī)軟件和人工分析，剔除所有非竇性QRS波成分，再經(jīng)軟件計(jì)算竇性QRS波的總體標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、差值的均方根（rMSSD）和差值的標(biāo)準(zhǔn)差（SDSD）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS19.0軟件對(duì)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布的計(jì)量資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料通過卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。暈厥發(fā)作的多因素分析采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血管迷走性暈厥組患者與對(duì)照組患者基線資料分析（表1）

血管迷走性暈厥組患者平均年齡為（37.7 ± 13.9）歲，其中女性占60.7%（17/28）。與對(duì)照組相比，血管迷走性暈厥組患者全天心率減速力、晝間心率減速力、SDNN、SDSD和rMSSD均顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血管迷走性暈厥組患者夜間心率減速力較對(duì)照組有增高趨勢(shì)[（11.3 ± 4.2 ）ms vs （9.5 ± 3.9） ms，P=0.100]。根據(jù)晝夜心率減速力比值劃分，晝夜心率減速力比值＞1的患者血管迷走性暈厥組[32.1%（9/28）]高于對(duì)照組[6.7%（2/30）]， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.019）。此外，血管迷走性暈厥組患者基線時(shí)最慢心率和收縮壓低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、最大心率、平均心率、舒張壓、左心房前后徑、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

表1 血管迷走性暈厥組和對(duì)照組患者基本資料比較

表1 血管迷走性暈厥組和對(duì)照組患者基本資料比較

注：1 mmHg=0.133 kPa

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2.2 暈厥發(fā)作相關(guān)因素的多因素回歸分析（表2）

兩組患者在性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、最大心率、平均心率、舒張壓、左心房前后徑、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)方面無組間差異，故不進(jìn)入回歸分析。以暈厥有無發(fā)作為因變量，全天心率減速力、晝間心率減速力、晝夜心率減速力比值、SDNN、SDSD、rMSSD、最慢心率、收縮壓等指標(biāo)經(jīng)過共線性分析后，以全天心率減速力、SDNN、晝夜心率減速力比值、最慢心率、收縮壓為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，單變量分析提示全天心率減速力、SDNN、晝夜心率減速力比值、最慢心率與暈厥發(fā)作相關(guān)（P均＜0.05），經(jīng)多變量分析后，僅全天心率減速力同暈厥發(fā)作相關(guān)（比值比=2.045，95%可信區(qū)間 1.100～3.801，P=0.024），其余變量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 暈厥發(fā)作的Logistic回歸分析

3 討論

心臟的神經(jīng)支配系統(tǒng)包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)，在血管迷走性暈厥患者中，過度激活的迷走神經(jīng)通過減低周圍血管阻力和對(duì)心臟的負(fù)性變時(shí)、變力、變傳導(dǎo)作用，過度降低患者血壓，當(dāng)腦灌注壓低于80 mmHg時(shí)，即可因腦灌注不足引發(fā)黑朦甚至?xí)炟省８鶕?jù)Kawano等[6]對(duì)離體人心臟的解剖研究，心房區(qū)域迷走神經(jīng)纖維和交感神經(jīng)纖維的分布比為1.3～1.6：1，且迷走神經(jīng)纖維在心內(nèi)膜下的分布更加致密。同時(shí)，本中心前期采用左心房心內(nèi)膜下消融迷走神經(jīng)節(jié)叢術(shù)式治療血管迷走暈厥，在（30±16）個(gè)月的隨訪期內(nèi)無一例患者再發(fā)暈厥[7]。解剖學(xué)和臨床研究均提示迷走神經(jīng)可能在血管迷走性暈厥的發(fā)作過程中占主導(dǎo)地位。

直立傾斜試驗(yàn)在血管迷走性暈厥診斷中有重要作用，但是作為針對(duì)不同體位下患者癥狀、血壓、心率的變化來間接反映自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能的定性檢查，直立傾斜試驗(yàn)同時(shí)受假陽(yáng)性率高、重復(fù)性差等困擾[8，9]。而且，根據(jù)既往的研究結(jié)果，直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥的陽(yáng)性率也不一致，對(duì)于典型血管迷走性暈厥的診斷陽(yáng)性率為65%到92%不等[10，11]，而對(duì)于不典型者診斷陽(yáng)性率可低至47%[12]。此外，直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥結(jié)果還受到年齡和性別的影響[13]。發(fā)展新型迷走張力評(píng)估指標(biāo)是進(jìn)一步完善診斷的需要。

心率減速力指標(biāo)最早由Schmidt等于2006年報(bào)道， 其早期應(yīng)用于急性心肌梗死患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，心率減速力越低者，提示迷走神經(jīng)對(duì)于交感神經(jīng)興奮的調(diào)節(jié)性越差，患者交感電風(fēng)暴、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)等致死性事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高[14-16]。隨后心率減速力被迅速應(yīng)用到多個(gè)領(lǐng)域。Schneider等[17]發(fā)現(xiàn)暴露于環(huán)境污染物中的冠心病患者心率減速力持續(xù)性下降，提示其迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力可受環(huán)境影響而降低。Graatsma 等[18]則通過測(cè)量胚胎的心率減

速力評(píng)估其心臟神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，進(jìn)一步反映胎兒是否有宮內(nèi)發(fā)育受限。在電生理領(lǐng)域，Bauer等[19]曾對(duì)接受肺靜脈隔離術(shù)式的陣發(fā)性心房顫動(dòng)患者進(jìn)行減速力測(cè)量，基線心率減速力為（5.7±2.1） ms，消融后心率減速力顯著下降至（3.3±1.8）ms，且此迷走神經(jīng)張力變化可至少維持至術(shù)后1年。據(jù)我們所知，目前尚未有心率減速力用于血管迷走性暈厥患者評(píng)估的研究報(bào)道。

本研究中，血管迷走性暈厥患者表現(xiàn)的心率減速力指標(biāo)（全天心率減速力、晝間心率減速力）均高于對(duì)照組患者，首次定量證實(shí)了此類患者異常增高

的迷走神經(jīng)張力。SDNN、rMSSD等觀察心率減慢的心率變異性指標(biāo)在血管迷走性暈厥患者中也較高，同之前報(bào)道的研究相符[20]。此外，正常情況下，夜間應(yīng)以迷走神經(jīng)支配為主，迷走神經(jīng)在夜間的活躍程度應(yīng)高于白天，但在血管迷走性暈厥群體中，異常的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)能力可能打亂常規(guī)現(xiàn)象，甚至可能出現(xiàn)晝間迷走神經(jīng)張力超過夜間張力的情況，而本研究中晝夜心率減速力比值指標(biāo)在兩組間明確的分布差異（32.1% vs 6.7%，P=0.019）進(jìn)一步支持了假設(shè)，從另一方面支持了血管迷走性暈厥患者中存在迷走神經(jīng)功能障礙。

綜上所述，血管迷走性暈厥患者心率減速力和心率變異性指標(biāo)異常增高，心率減速力檢測(cè)可定量評(píng)估迷走神經(jīng)張力，異常活躍的迷走神經(jīng)調(diào)節(jié)在其發(fā)病機(jī)制中占主要作用。

[1] Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Eur Heart J, 2009, 21: 2631-2671.

[2] Grubb BP. Clinical practice. Neurocardiogenic syncope. N Engl J Med, 2005, 10: 1004-1010.

[3] Medow MS, Stewart JM, Sanyal S, et al. Pathophysiology, diagnosis, and treatment of orthostatic hypotension and vasovagal syncope. Cardiol Rev, 2008, 1: 4-20.

[4] Axel Bauer JWK, Bunde A, Barthel P, et al. Phase-rectified signal averaging detects quasi-periodicities in non-stationary data. Physica A, 2006, 423-434.

[5] 任自文, 吳寧, 陳孟揚(yáng), 等. 傾斜試驗(yàn)用于診斷血管迷走性暈厥的建議. 中華心血管病雜志, 1998, 5: 325-327.

[6] Kawano H, Okada R, Yano K. Histological study on the distribution of autonomic nerves in the human heart. Heart Vessels, 2003, 1: 32-39.

[7] Yao Y, Shi R, Wong T, et al. Endocardial autonomic denervation of the left atrium to treat vasovagal syncope: an early experience in humans. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2012, 2: 279-286.

[8] Sutton R, Brignole M. Twenty-eight years of research permit reinterpretation of tilt-testing: hypotensive susceptibility rather than diagnosis. Eur Heart J, 2014, 33: 2211-2212.

[9] Sheldon R. Tilt testing for syncope: a reappraisal. Curr Opin Cardiol, 2005, 1: 38-41.

[10] Furukawa T, Maggi R, Solano A, et al. Effect of clinical triggers on positive responses to tilt-table testing potentiated with nitroglycerin or clomipramine. Am J Cardiol, 2011, 11: 1693-1697.

[11] Petix NR, Del Rosso A, Furlan R, et al. Nitrate-potentiated headup tilt testing (HUT) has a low diagnostic yield in patients with likely vasovagal syncope. Pacing Clin Electrophysiol, 2014, 2: 164-172.

[12] Ungar A, Sgobino P, Russo V, et al. Diagnosis of neurally mediated syncope at initial evaluation and with tilt table testing compared with that revealed by prolonged ECG monitoring. An analysis from the Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3). Heart, 2013, 24: 1825-1831.

[13] 姜雪, 劉悅, 劉俊, 等. 年齡和性別對(duì)直立傾斜試驗(yàn)診斷血管迷走性暈厥結(jié)果的影響. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 9: 706-709.

[14] Bauer A, Barthel P, Schneider R, et al. Improved Stratification of Autonomic Regulation for risk prediction in post-infarction patients with preserved left ventricular function (ISAR-Risk). Eur Heart J, 2009, 5: 576-583.

[15] Bauer A, Kantelhardt JW, Barthel P, et al. Deceleration capacity of heart rate as a predictor of mortality after myocardial infarction: cohort study. Lancet, 2006, 9523: 1674-1681.

[16] 盧秋蓓, 王勝煌. 心率減速力檢測(cè)及其對(duì)心肌梗死后患者猝死風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)警價(jià)值. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 6: 472-474.

[17] Schneider A, Hampel R, Ibald-Mulli A, et al. Changes in deceleration capacity of heart rate and heart rate variability induced by ambient air pollution in individuals with coronary artery disease. Part Fibre Toxicol, 2010, 7: 29.

[18] Graatsma EM, Mulder EJ, Vasak B, et al. Average acceleration and deceleration capacity of fetal heart rate in normal pregnancy and in pregnancies complicated by fetal growth restriction. J Matern Fetal Neonatal Med, 2012, 12: 2517-2522.

[19] Bauer A, Deisenhofer I, Schneider R, et al. Effects of circumferential or segmental pulmonary vein ablation for paroxysmal atrial fibrillation on cardiac autonomic function. Heart Rhythm, 2006, 12: 1428-1435.

[20] Shim SH, Park SY, Moon SN, et al. Baseline heart rate variability in children and adolescents with vasovagal syncope. Korean J Pediatr, 2014, 4: 193-198.

Characteristics of Deceleration Capacity and Heart Rate Variability in Patients With Vasovagal Syncope

SUN Wei, ZHENG Li-hui, YAO Yan, WENG Zhi-yuan, QIAO Yu, HOU Bing-bo, WU Ling-min, GUO Jin-rui, ZHANG Shu.
Center of Arrhythmia, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To quantitatively evaluate the abnormal tense of parasympathetic nerve via measuring the heart rate deceleration capacity (DC) and heart rate variability (HRV) in patients with vasovagal syncope (VVS).

Vasovagal syncope; Parasympathetic nerve; Deceleration capacity; Heart rate variability

2015-03-06)

（編輯：漆利萍）

首都臨床特色應(yīng)用研究 （編號(hào)：Z121107001012014）

100037 北京市，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院 國(guó)家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心律失常中心（孫巍、鄭黎暉、姚焰、喬宇、侯炳波、吳靈敏、郭金銳、張澍），福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科（翁智遠(yuǎn)）

孫巍 博士研究生 主要研究方向?yàn)樾穆墒С＜膊≡\斷及射頻消融治療 Email: sunwei_pumc@hotmail.com 通訊作者：姚焰

Email: ianyao@263.net.cn

R54

A

1000-3614（2015）11-1067-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.11.009