早期胃癌與高級別上皮內瘤變內鏡漏診原因分析*

程樹紅，張志堅，詹磊磊，陳孟君，黃妙興，梁永強，徐明符

（廣東省東莞市人民醫院內鏡中心，廣東東莞523000）

早期胃癌與高級別上皮內瘤變內鏡漏診原因分析*

程樹紅，張志堅，詹磊磊，陳孟君，黃妙興，梁永強，徐明符

（廣東省東莞市人民醫院內鏡中心，廣東東莞523000）

目的研究早期胃癌（EGC）與胃高級別上皮內瘤變（HGIN）內鏡下漏診原因。方法總結該院2011年1月-2014年6月93例EGC及HGIN患者中的35例內鏡漏診病例，分析病變部位、病變形態、內鏡醫師臨床操作經驗、活檢數量與漏診的關系。結果93例早期胃癌及高級別上皮內瘤變患者中，35例漏診（37.63%）。食管胃連接處漏診率最高，胃竇部病變漏診率最低。0-Ⅱc型和0-Ⅱb型漏診率高于其他類型。低年資的內鏡醫師（≤3年）比高年資內鏡醫師（＞3年）更容易漏診。活檢＜4塊者漏診率高于活檢≥4塊者。活檢標本數量在1～3塊之間漏診率差異無統計學意義。結論內鏡醫師應清楚了解食管、胃的解剖學特征和早期胃癌的形態多樣性，操作中細致觀察，活檢足夠多的標本，以減少早期病變的漏診。

漏診；早期胃癌；高級別上皮內瘤變；內鏡診斷；活組織檢查

胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球高發，2008年大約有989 600例新發病例及738 000例死亡病例，發展中國家占70.00%以上[1]。中國是世界上胃癌患者最多的國家，近期數據表明，中國每年有超過40萬的胃癌新發病例[2]。進展期胃癌預后很差，5年生存率僅20.00%～40.00%，而早期胃癌（early gas-

tric cancer，EGC）手術治療后5年生存率則高達90.00%[3]。因此，胃癌的早期診斷對于治療和預后尤為重要。然而在中國，EGC的診斷率只有2.00%～5.00%。雖然近年來上海有些醫院診斷率已經達到了20.00%～28.00%，但仍顯著低于日本（＞80.00%）[4]。因此，迫切需要我國內鏡醫師努力提高胃癌的早診率，減少漏診[5]。本文對本院2011年1月-2014年6月93例EGC及高級別上皮內瘤變（high-grade intraepithelial neoplasia，HGIN）住院患者中的35例內鏡漏診病例進行總結，探討漏診原因。報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2014年6月，本院共確診EGC及HGIN 93例，所有患者均為內鏡下切除[內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection，EMR）/內鏡下黏膜剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）]或外科手術切除后病理組織學確診。確診前3個月內在本院初次胃鏡檢查診斷為慢性胃炎、胃黏膜糜爛、胃潰瘍和胃息肉等良性疾病者，診斷大致正常者，或未見明顯異常者，列入胃鏡漏診組，共35例，總漏診率37.63%（35/93）。其中，男21例，女14例，平均59.3歲。35例漏診患者中，18例為第2次胃鏡活檢確診，并最終行外科手術，7例為EMR術后病理確診，3例為ESD術后確診，7例為第3次胃鏡檢查及活檢確診，并最終行外科手術。

1.2 檢查方法

本資料中，所有患者胃鏡檢查均采用奧林巴斯GIF-H260或GIF-Q260型，記錄檢查日期、結果和操作者。檢查前15 min口服二甲硅油，胃鏡進入胃腔后以生理鹽水反復沖洗干凈，吸凈黏液，可疑病變常規活檢，行病理組織學檢查。記錄病變部位、病變形態和活檢塊數。

內鏡診斷根據巴黎淺表腫瘤性病變共識分型[6]，分為0-I型（息肉型）、0-Ⅱa型（淺表隆起型）、0-Ⅱb型（淺表平坦型）、0-Ⅱc型（淺表凹陷型）和0-Ⅲ型（潰瘍型）等，各型間又能組成多種不同的亞型，I+Ⅱa并入I型，Ⅱa+Ⅱc并入Ⅱa型，Ⅱc+Ⅱa并入Ⅱc型進行分析。EGC及HGIN的病理診斷依據WHO2010消化系統腫瘤分類標準[7]。

1.3 統計學分析

采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 病變部位與漏診

93例EGC或HGIN患者中，35例確診前3個月內曾接受胃鏡檢查但診斷為良性疾病或大致正常，總漏診率為37.63%（35/93）。食管胃連接處漏診率61.11%（11/18）高于其他部位（24/75，32.00%）（χ2=9.22，P=0.008）。胃竇（8/35，22.86%）低于其他部位（27/58，46.55%）（χ2=12.06，P=0.003）。見表1。

表1 病變部位與EGC/HGIN的漏診

2.2 內鏡醫師臨床操作經驗與漏診

93例患者中，低年資醫師（≤3年內鏡臨床操作經驗）操作57例，檢出31例，漏診26例，漏診率45.61%，高年資內鏡醫師（＞3年內鏡操作經驗）操作36例，檢出27例，漏診9例，漏診率25.00%，差異有統計學意義意義（χ2=6.62，P=0.013）。見表2。

表2 內鏡醫師臨床操作經驗與EGC/HGIN的漏診

2.3 病變形態與漏診

35例漏診病例中，0-I型、0-Ⅱa型、0-Ⅱb型、0-Ⅱc型、0-Ⅲ型分別為1、3、4、24和3例，0-Ⅱc型（24/43，55.81%）（χ2=11.25，P=0.011）及0-Ⅱb型病變漏診率（4/10，40.00%）（χ2=10.03，P=0.017）明顯高于其他類型，差異有統計學意義，0-Ⅱc型和0-Ⅱb型病變漏診率之間差異無統計學意義（χ2= 2.37，P=0.471）。見表3。

2.4 活檢塊數與漏診

35例漏診病例中，23例僅活檢了1～3塊標本，漏診率在50.00%以上，12例活檢了4塊，漏診率22.22%（12/54），差異有統計學意義（χ2=8.84，P= 0.006）。但活檢塊數為1、2或3塊漏診率差異無統計學意義（χ2=1.53，P=0.163）。見表4。

表3 病變形態與EGC/HGIN的漏診

表4 活檢數量與EGC/HGIN的漏診

3 討論

在東亞國家包括中國、日本，胃癌的患病率大約為30/10萬[1]，中國有些地區甚至高達100/10萬[8]。日本每年都有大規模的無癥狀人群胃癌內鏡篩查，檢出的胃癌中超過80.00%為早期胃癌，而我國EGC檢出率遠低于日本[4]。如何在內鏡實踐中避免EGC漏診尤為重要。筆者發現病變部位、內鏡醫師臨床操作經驗、病變形態和活檢數量都是影響EGC漏診的因素。

EGC發生在胃賁門或胃體，尤其是小彎側或后壁，通常容易忽視[9]。本研究也證實，胃食管連接處近胃側早癌漏診率明顯高于其他部位。由于賁門解剖結構的原因，內鏡在退鏡或倒鏡時，此部位的癌灶通常很難被發現。這就需要內鏡醫師檢查時仔細觀察胃底近賁門處黏膜細微的形態改變，不能退鏡太快。另一方面，倒鏡時為了避免鏡身遮擋從鏡身兩側反復觀察很有必要。與其他部位相比，胃竇更容易暴露，漏診率低，但仍有大約15.00%的漏診率。因此，內鏡檢查時每一個部位都要認真仔細全面觀察，尤其是對賁門小彎及胃底、胃體小彎、胃體后壁與大彎側皺襞作全方位的暴露性觀察，全面仔細觀察黏膜征象，尤其色澤差異應作局部區域對比觀察，尋找細微變化并仔細評估胃壁蠕動變形度。

筆者還注意到EGC的漏診率與內鏡醫師臨床操作經驗密切相關。HOSOKAWA等[9]發現內鏡臨床操作經驗10年以下的醫師胃癌漏診率為32.40%，而10年以上內鏡操作經驗者漏診率僅為19.50%（P＜0.01）。在許多基層醫院，EGC漏診的最主要原因是胃鏡操作者缺乏對胃癌形態表現的多樣性和復雜性的認識，以致識別能力不足而導致漏診。本研究中，有些病變被誤診為糜爛性胃炎。因此，內鏡醫師需在EGC的診斷方面不斷強化訓練，接受EGC診斷系統培訓，提高EGC的識別能力。

內鏡下病變形態也是影響EGC漏診的原因。日本檢出的EGC中以凹陷型EGC（即Ⅱc型和Ⅲ型）最為多見，約占EGC的70.00%～80.00%，單純0-Ⅱc型病灶約占60.00%～70.00%，而0-Ⅱa型所占比例不足20.00%。本研究亦顯示Ⅱc型和Ⅲ型凹陷型EGC最多見（62/93，66.67%），且Ⅱc型和Ⅱb型更容易漏診。因此，內鏡檢查中，但凡黏膜出現異常的糜爛、紅暈、褪色或黏膜皺襞突然變平、凹陷、糾集、僵直、邊界不規則和治療后不愈或愈合不良的潰瘍者，均需考慮EGC。

活檢數量同樣影響漏診率。活檢塊數≥4塊，漏診率明顯低于活檢少于4塊的[10]。內鏡下正確取材對提高早期胃癌診斷率十分關鍵。活組織檢查取材要取準、取多和取深。胃鏡下病灶活檢取材數量偏少，或取材偏離癌組織集聚處，均可導致未取到癌組織而誤診為良性病變，甚至因為一次活組織檢查陽性率不高，可疑病灶需要重復多次胃鏡并取活檢。

本研究中，所有病例僅行常規白光胃鏡檢查，未行色素內鏡、放大內鏡或內鏡窄帶成像放大內鏡檢查，因為這些新技術在國內多數醫院尚未普遍開展。如果加上這些新的診斷技術，結果會更理想[11]。此外，靶向活檢能否提高EGC和HGIN的診斷率尚需進一步研究。

綜上所述，有很多因素是導致EGC漏診的原因。內鏡醫師避免漏診最關鍵的是必須認真對待每一個病例[12]。胃鏡檢查中規范化操作，做到謹慎再謹慎，細致再細致。提高常規內鏡下的識別技能，發現更多可疑病灶，提高定性診斷的能力，是內鏡醫師真正的工作重心所在。良好的術前準備、應用西甲硅油及糜蛋白酶混合液等祛泡劑祛黏液劑和術中盡可能地吸去黏液以確保胃鏡下視野清晰，對檢出EGC至關重要。適當的注氣和吸氣對避免遺漏病灶非常重要，但其常未能得到應有的重視。對可疑病例，盡可能多地取活檢。凡遇黏膜粗糙不平、發紅、紅斑、淺小糜爛、潰瘍及小結節樣增生等（尤其是孤立性病灶），均應常規活組織檢查。胃鏡形態學酷似良性病變患

者，仍需在病灶區域做常規多處活組織檢查。胃鏡檢查加活組織檢查可大大降低對EGC的漏診率，提高EGC診斷率[13]。有條件的醫院可積極開展色素內鏡、放大內鏡和內鏡窄帶成像等新的診斷技術，提高胃癌檢出率。此外，應強調臨床定期隨訪復查制度，尤其加強癌前病變的隨診，并對各次檢查結果進行前后對比。

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（吳靜 編輯）

Causes of missed diagnosis of early gastric cancer or highgrade intraepithelial neoplasia by endoscopy*

Shu-hong CHENG,Zhi-jian ZHANG,Lei-lei ZHAN,Meng-jun CHEN, Miao-xing HUANG,Yong-qiang LIANG,Ming-fu XU
(Department of Endoscopic Center,Dongguan People's Hospital, Dongguan,Guangdong 523000,P.R.China)

【Objective】To investigate the causes of missed diagnosis of early gastric cancer(EGC)or high-grade intraepithelial neoplasia(HGIN)by endoscopy.【Methods】The present study summarizes 35 missed cases during endoscopy among 93 cases of EGC/HGIN from January 2011 to June 2014.The correlation between lesion locations, endoscopic morphology of cancerous sites,training level of the examiners,pathological biopsies,and missed diagnosis was analyzed.【Results】Thirty five cases(37.63%)were missed among the 93 cases of EGC/HGIN.The rate of missed EGC in the gastroesophageal junction was significantly higher than at other sites.In contrast,the rate of missed EGC/HGIN in the gastric antrum was lower than at other sites.The missed diagnosis rates of 0-Ⅱc and 0-Ⅱb were higher than that of other endoscopic morphology.Junior endoscopists who had been trained less than three years were more prone to not diagnosing EGC than those trained more than three years.When the number of biopsies was less than four,the rate of missed diagnosis was higher than when the number of biopsies was not less than four.In addition,there was no significant difference in the rate of missed diagnosis in patients with 1～3 biopsy specimens.【Conclusion】To reduce the rate of missed diagnosis,endoscopists should have a clear understanding of the anatomical characteristics of the esophagus/stomach and morphological diversity of EGC/HGIN.Endoscopic identification of early lesions increases with the increasing number of biopsies and careful observation.

missed diagnosis;early gastric cancer;high-grade intraepithelial neoplasia;endoscopic diagnosis; biopsies

1007-1989（2015）09-0919-04

R735.2

A

2014-09-11

2014年東莞市科技計劃項目（No：201410515000290）