腔鏡治療上尿路結石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析

谷明利，諸禹平

（安徽醫科大學附屬安徽省立醫院泌尿外科，安徽合肥230000）

腔鏡治療上尿路結石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析

谷明利，諸禹平

（安徽醫科大學附屬安徽省立醫院泌尿外科，安徽合肥230000）

目的探討經皮腎鏡和輸尿管鏡上尿路結石鈥激光碎石患者術后并發全身炎癥反應綜合征（SIRS）的危險因素。方法回顧性分析行經皮腎鏡、輸尿管鏡鈥激光碎石術的220例患者的臨床資料，包括患者性別、年齡、基礎疾病（高血壓及糖尿病）、結石大小、部位、手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞及細菌培養、血白細胞和C反應蛋白（CRP）等指標，通過Logistic回歸分析評估全身炎癥反應綜合征的危險因素。結果38例患者出現SIRS表現。其中，3例患者出現感染性休克，經積極抗感染、對癥支持治療后均恢復，無死亡病例。經單因素分析，年齡、結石大小、手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞、血白細胞和CRP等指標進入Logistic回歸模型。多因素分析發現手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞和CRP等指標可被認為腔鏡鈥激光碎石術后并發SIRS的獨立危險因素。結論多種因素共同作用使患者行腔鏡鈥激光碎石術后可能出現SIRS，縮短手術時間、低壓灌注、控制術前感染及急性反應可降低術后發生SIRS的可能性。

腔鏡治療；上尿路結石；全身炎癥反應綜合征；危險因素

腎臟、輸尿管結石是臨床上常見的一種泌尿系統疾病，多發于壯年、老年人群。經皮腎鏡碎石取石術等腔鏡治療手術是治療該疾病的常規方法，但會引起嚴重的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）等嚴重并發癥，嚴重影響了患者的預后恢復[1]。SIRS是因感染或非感染病因作用于機體而引起的機體失控的自我持續放大和自我破壞的全身性炎癥反應，是多器官功能障礙綜合征（multiple orgean dysfunction syndrome，MODS）的共同通路，臨床將其分為細菌引發的SIRS和非感染性SIRS[2]。SIRS嚴重患者會出現尿源性膿毒癥，嚴重威脅到患者的生命安全。因此，有必要了解SIRS的危險因素。本文回顧性分析2012年6月-2014年7月于本科行經皮腎鏡、輸尿管鏡鈥激光碎石術的220例患者的臨床資料，探討經皮腎鏡、輸尿管鏡上尿路結石鈥激光碎石患者術后SIRS的危險因素。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月-2014年7月于本科行經皮腎鏡、輸尿管鏡鈥激光碎石術的220例患者的臨床資料。按照術后是否發生SIRS分為SIRS組和非SIRS組。其中，SIRS組38例，非SIRS組182例。38例SIRS患者均符合1991年美國胸科醫師學會和危重病醫學會聯席會議診斷標準[3]：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/min；③呼吸＞20次/min，或是過度換氣PaCO2＜4.3 kPa；④白細胞＞12.0×109/L或＜4.0×109/L或幼稚粒細胞＞10%，但應排除可以引起上述急性異常改變的其他原因（如化療）。兩組患者的性別和基礎疾病等資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 排除標準

①合并嚴重心肺疾患或腎功能衰竭；②合并腫瘤血液系統疾患；③合并免疫功能低下及使用免疫抑制劑；④術前血常規白細胞計數異常；⑤術前基礎心率＞90次/min；⑥術前發熱；⑦對側合并結石。

1.3 手術方法

所有患者入院后常規查血常規、尿常規、中段尿培養+藥敏、凝血檢查、免疫檢查及肝腎功能檢查，均行泌尿系B超、CT、腹部平片或靜脈尿路造影檢測以了解結石及雙側腎功能的情況。蛛網膜下腔麻醉聯合連續硬脊膜外麻醉或全身麻醉，腎結石、輸尿管上段結石行經皮腎鏡鈥激光碎石術，輸尿管中下段結石行輸尿管鏡鈥激光碎石術。術后常規給予抗炎補液對癥治療，嚴密觀察生命體征變化，次日清晨復查血常規、電解質及肝腎功能、C反應蛋白等及時處理并收集臨床資料，統計符合SIRS診斷標準。

1.4 觀察指標

包括患者性別、年齡、基礎疾病（高血壓、糖尿病）、結石大小、部位、手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞及細菌培養、血白細胞和C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等指標。

1.5 統計學方法

采用SPSS 16.0軟件對各變量進行χ2檢驗和描述性分析，對各項資料進行單因素分析。對有統計學意義的采用Logistic逐步回歸分析。重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響腎臟、輸尿管結石術后出現SIRS的單因素分析

38例患者出現SIRS表現。其中，3例患者出現感染性休克，休克患者轉入重癥監護室，經積極抗感染、抗休克、對癥和支持治療后均康復，無死亡病例。經單因素分析，年齡、結石大小、手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞、血白細胞和CRP等指標進入Logistic回歸模型。見表1。

2.2 影響腎臟、輸尿管結石術后出現SIRS的多因素分析

經進一步多因素分析，手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞和CRP等指標可被認為腔鏡鈥激光碎石術后并發SIRS的獨立危險因素。具體見表2。

表1 影響腎臟、輸尿管結石術后出現SIRS的單因素分析例

表2 影響腎臟、輸尿管結石術后出現SIRS的多因素分析

3 討論

SIRS是美國在90年代討論膿毒癥和與其相關的疾病及臟器功能不全時，作為全新概念首先提出的。損傷局部的炎癥反應是機體的一種生理性保護反應，這種局部炎癥失去控制或炎癥反應超強都會引起全身性炎癥反應，臨床上稱為全身炎癥反應綜合征，其進一步發展可導致MODS，直至多器官功能衰竭（Multiple organs failure，MOF）。經皮腎鏡鈥激光碎石取石、輸尿管鏡鈥激光碎石等腔內手術是治療上尿路結石的主要方法。腔內鈥激光碎石術后發生SIRS的發生率約9.8%～38.0%不等[4-5]。因此，早期發現和有效預防SIRS的發生在臨床上具有重要的意義。

大量國內外文獻報道了許多影響腎臟、輸尿管結石術后發生SIRS的因素。曹振龍等[6]研究發現，高齡是影響患者發生SIRS重要的術前因素，這可能與老年患者體質差、免疫能力低等因素有關。本研究發現，SIRS組年齡＞65歲的比例明顯高于非SIRS組，差異有統計學意義（P＜0.05）。BAG等[7]報道稱，結石的大小與術后SIRS的發生率具有相關性，同時研究發現接受呋喃妥因治療的術后SIRS的發生率為19.0%，而未接受抗生素治療的SIRS的發生率達到49.0%。這是因為大結石絕大部位為感染性結石，較大的結石感染細菌數量與種類多，感染與引發SIRS的可能性就大，這與本文的研究結論一致。既往文獻報道[8]，感染是術后發生SIRS的重要因素。這是因為行腔鏡鈥激光碎石術后腎臟穿刺損傷血管開放或輸尿管黏膜損傷，細菌容易進入循環系統，容易發生感染。當機體發生感染后，機體過多地釋放炎性介質與細胞因子，使機體免疫系統被激活，引起炎性免疫失控和免疫紊亂。經過一系列的生化反應，導致尿白細胞和血白細胞水平明顯升高。因此，這兩項指標是影響SIRS發生的因素。有研究發現尿培養陽性是患者行經皮腎鏡碎石術后發生SIRS及膿毒癥的危險因素，而根據尿細菌培養結果的有效抗生素治療可以減少該類風險[9]。ESWARA等[10]研究發現，根據結石培養結果選擇抗生素治療腔內碎石術后尿源性膿毒血癥比根據尿培養結果選擇用藥效果要

好。單因素分析及多因素Logistic回歸分析結果均顯示尿白細胞多少有統計學意義（P＜0.05），值為4.660。因此，根據尿培養及結石培養結果選擇敏感抗生素系統、規范治療，可以明顯降低術后發生SIRS的幾率。本研究發現，手術時間也是影響SIRS發生的重要因素，這可能因為手術時間長，術中持續灌注鹽水時間長，液體吸收過多導致患者體溫降低，循環系統改變，組織損傷及細菌入血等使患者發生感染的幾率增大，從而發生SIRS的概率越大。單因素分析及多因素Logistic回歸分析結果顯示CRP值為6.582，差異有統計學意義（P＜0.05）。CRP是機體炎癥或組織破壞性病變時，出現在血液中的一種急性時相蛋白[11]，發生SIRS的患者處于高動力循環狀態、全身高代謝狀態和過度炎性反應狀態，會引發一系列的應激反應，從而使CRP的水平顯著增高和血糖水平增高，這與本文的研究結論一致。有研究認為高壓灌注也會影響SIRS的發生，這是因為當灌注壓力高于腎盂壓力時，可出現灌注液的逆流，引起反流發生，導致含有細菌的灌注液被組織吸收，增加術后發熱率，還會引起電解質紊亂，從而導致SIRS的發生，嚴重者導致尿源性膿毒血癥，感染性休克甚至死亡。因此，高壓灌注是影響SIRS的發生的獨立因素。

綜上所述，年齡、結石大小、手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞、血白細胞和CRP等指標影響SIRS的發生，經進一步多因素分析，手術時間、術中沖洗液壓力、尿白細胞和CRP等指標可被認為腔鏡鈥激光碎石術后并發SIRS的獨立危險因素。因此，縮短手術時間、低壓灌注、控制術前感染及急性反應可降低術后發生SIRS的可能性。

[1]ESWARA JR,LEE H,DRETLER SP,et al.The effect of delayed percutaneous nephrolithotomy on the risk of bacteremia and sepsis in patient with neuromuscular disorders[J].World J Urol, 2013,31(6):1611-1615.

[2]李國灝,郭永連,陳琳,等.經皮腎微造瘺聯合輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石并感染性休克75例報告[J].臨床泌尿外科雜志, 2013,8(8):583-584.

[3]王秀宇.全身炎癥反應綜合征的相關實驗室檢查指標[J].武警醫學院學報,2011,20(4):334-335.

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[6]曹振龍,王廣建,邵志強,等.經皮腎鏡取石術后全身炎癥反應綜合征相關術前危險因素分析[J].山東醫藥,2014,54(17):74-76.

[7]BAG S,KUMAR S,TANEJA N,et al:One week of nitrofurantoin before percutaneous nephrolithotomy significantly reduces upper tract infection and urosepsis:a prospective controlled study[J]. Urology,2011,77(1):45-49.

[8]譚公祥,曾小明,余明主,等.輸尿管軟鏡碎石術前尿培養與術后全身性炎癥反應綜合征的關系[J].南昌大學學報(醫學版),2014, 54(6):41-43.

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[10]ESWARA JR,SHARIFTABRIZI A,SACCO D.Positive stone culture is associated with a higher rate of sepsis after endourological procedures[J].Urolithiasis,2013,41(5):411-414.

[11]向遠華.全身炎癥反應綜合征患兒血糖、反應蛋白和血小板計數的監測及意義[J].中國當代醫藥,2012,19(27):43-44.

（吳靜 編輯）

Risk factors of postoperative systemic inflammatory response syndrome after endoscopic treatment for upper urinary calculi

Ming-li GU,Yu-ping ZHU
(Department of Urology,the Anhui Provincial Hosptial Affiliated to Anhui Medical University, Hefei,Anhui 230000,P.R.China)

【Objective】To investigate risk factors of postoperative systemic inflammatory response syndrome (SIRS)in patients undergoing percutaneous nephrolithotomy and ureteroscopic holmium laser lithotripsy for upper urinary calculi.【Methods】A retrospective analysis of clinical data of 220 patients undergoing percutaneous nephrolithotomy and holmium laser lithotripsy from June 2012-July 2014 in our department was performed,including the patient's gender,age,underlying diseases(high blood pressure,diabetes),stone size,location,operative time, intraoperative flushing fluid pressure,urine white blood cells and bacterial cultures,white blood cell,C-reactive protein and other indicators.Risk factors of systemic inflammatory response syndrome were assessed by Logistic regression analysis.【Results】SIRS occured in 38 cases of patients,including three patients with septic shock,positive anti-infection occured in all patients,and all of them recovered after symptomatic and supportive treatment with no deaths.After univariate analysis,age,stone size,operative time,intraoperative flushing fluid pressure,urine white blood cells,white blood cells,C-reactive protein and other indicators were included into the Logistic regression model.After further multivariate analysis,operative time,intraoperative flushing fluid pressure,urine leukocytes,C-

endoscopic therapy;upper urinary tract caculi;systemic inflammatory response syndrome;risk factors

1007-1989（2015）09-0952-04

R691.4

A

2015-03-23

諸禹平，E-mail：zhuyp-mr@vip.sina.com

reactive protein and other indicators may be considered as independent risk factors of SIRS after endoscopic holmium laser lithotripsy.【Conclusion】A variety of factors make patients appear SIRS after undergoing endoscopic holmium laser lithotripsy,and shortening of operative time,low perfusion,preoperative infection control and acute response control can reduce the possibility of postoperative SIRS.