碳酸鑭治療慢性腎衰竭并發(fā)高磷血癥患者的Meta分析

王世家 陳永法

碳酸鑭治療慢性腎衰竭并發(fā)高磷血癥患者的Meta分析

王世家 陳永法

目的 探討碳酸鑭治療慢性腎衰竭并發(fā)高磷血癥患者的療效。方法 以碳酸鑭（lanthanum carbonate）、高磷血癥（hyperphosphatemia）、安慰劑（placebo）、碳酸鈣（calcium carbonate）、終末期腎病（end-stage renal disease）等為關鍵字，檢索中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方數據知識服務平臺、Web of Science、PubMed等數據庫，對文獻的質量評價后進行Meta分析。結果 共納入10篇，經Meta分析結果顯示，對于治療后血磷水平，WMD=－0.60，95%CI：－0.75～－0.45，碳酸鑭與安慰劑在控制血磷水平上差異有統(tǒng)計學意義；對于治療后血鈣水平，WMD=－0.01，95%CI：－0.07～0.05，碳酸鑭與安慰劑在控制血鈣水平上差異無統(tǒng)計學意義；對于治療后血PTH水平，WMD=－29.75，95%CI：－39.22～－20.28，說明碳酸鑭與安慰劑在控制血PTH水平上差異有統(tǒng)計學意義。對于治療后血磷水平，WMD=－0.41，95%CI：－0.48～－0.34，碳酸鑭與碳酸鈣在控制血磷水平上差異有統(tǒng)計學意義；對于治療后血鈣水平，WMD=－0.19，95%CI：－0.25～－0.13，碳酸鑭與碳酸鈣在控制血鈣水平上有統(tǒng)計學意義；對于治療后血PTH水平，WMD=－174.66，95%CI：－198.86～－150.46，碳酸鑭與碳酸鈣在控制血PTH水平上差異有統(tǒng)計學意義。結論 碳酸鑭可明顯降低慢性腎衰竭并發(fā)高磷血癥患者的血磷和PTH，對血鈣無明顯影響，在有效性上優(yōu)于碳酸鈣。

高磷血癥；碳酸鑭；碳酸鈣；安慰劑；終末期腎病

高磷血癥是終末期腎?。╡nd-stage renal disease, ESRD）常見的并發(fā)癥，約有 80%的透析患者患有此病。2005年美國腎臟病基金會（KDGIO）發(fā)布了一項針對慢性腎病礦物質和骨代謝紊亂的治療指南CKD-MBD，該指南指出，慢性腎衰竭的高磷血癥及相關系統(tǒng)損失主要包括以下方面：①鈣、磷、甲狀旁腺激素（PTH）、維生素D3代謝異常；②骨轉化、礦化、骨骼生長或強度異常；③血管或其他軟組織異常鈣化等。這些癥狀在ESRD患者中較為常見，是影響患者生活質量和病死率的重要因素[1]。對ESRD患者而言，高磷血癥是非常危險的繼發(fā)性疾病，而控制血清磷含量是治療ESRD的一個重要目標。

目前，控制血磷水平的主要方法有控制飲食中磷的攝入、充分透析、服用磷結合劑3種。但飲食中的磷主要來自蛋白質，控制磷的攝入易引發(fā)營養(yǎng)不良，而一般透析又很難徹底清除血清中的磷，因此口服磷結合劑是目前臨床上最常用的控制高磷血癥的方法。傳統(tǒng)的磷結合劑，包括鋁鹽和鈣鹽，鋁鹽因其不良反應較大，并不是治療高磷血癥的理想藥物，而鈣鹽易引起高鈣血癥，從而引發(fā)低轉化型骨病以及增加血管鈣化的風險，因此其在臨床中的應用也受到限制。碳酸鑭作為一種新型磷結合劑，因其具有不吸收、非鈣非鋁的特點受到廣泛關注。基于可查到的文獻資料，就碳酸鑭治療慢性腎衰竭并發(fā)高磷血癥的療效進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以碳酸鑭（lanthanum carbonate）、高磷血癥（hyperphosphatemia）、安慰劑（placebo）、碳酸鈣（calcium carbonate）、終末期腎病（end-stage renal disease）等為關鍵字，檢索中國期刊全文數據庫、中文科技期刊數據庫、萬方數據知識服務平臺、Web of Science、PubMed等數據庫，截止時間2014年10月15日。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①國內外公開出版的期刊上發(fā)表的文章；②碳酸鑭與安慰劑或碳酸鈣治療終末期腎病透析患者的高磷血癥的對照臨床研究，治療前兩組具有可比性，各項指標差異無統(tǒng)計學意義；③論文中患者一般資料齊全。排除標準：綜述類文獻、無對照組的觀察性研究、重復文獻。

1.3 資料提取與質量評價

1.3.1 資料提取 從納入的文獻中提取基本信息，包括作者、發(fā)表年份、研究設計、干預措施、樣本量等；對于療效指標，分別對治療后血磷水平、血鈣水平和甲狀旁腺激素（PTH）作為計量資料提取。

1.3.2 文獻質量評價 對于各納入研究的文獻，記錄的基本特征有設計方法、研究對象基本情況、治療方法、結果的測量指標等。采用Jadad量表，對納入的隨機對照試驗進行質量評價，每篇文章從以下方面進行評價：①隨機序列的產生，恰當：2分，不清楚：1分，不恰當：0分；②隨機化隱藏，恰當：2分，不清楚：1分，不恰當：0分；③盲法，恰當：2分，不清楚：1分，不恰當/未使用：0分；④撤出與退出，描述數目和理由：1分，未描述數目和理由：0分；文獻最終得分，低質量：1～3分，高質量：4～7分。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用Cochrane協作網提供的專用軟件RevMan5.2進行Meta分析，計量資料采用加權均數差（weighted mean difference,WMD）作為效應指標進行分析，并計算95%置信區(qū)間（95%CI）。各納入研究的結果采用χ2檢驗，若P＞0.1各研究間的差異無統(tǒng)計學意義，可以采用固定效應模型進行分析；若 P＜0.1，則各研究的差異有統(tǒng)計學意義，采用隨機效應模型進行分析。I2的計算是異質性定量分析，當其值超過25%、50%、75%時，分別表示各研究間存在低度、中度和高度異質性。

2 研究結果

2.1 文獻一般情況 按上述納入與排除標準，初檢出文獻10篇，其中4篇中文，6篇英文；有4篇為碳酸鑭與碳酸鈣的比較，6篇為碳酸鑭與安慰劑的比較；8篇為隨機對照臨床試驗（RCT），2篇為臨床對照試驗（CCT），見表1。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 碳酸鑭與安慰劑的療效比較 以碳酸鑭與安慰劑比較為研究對象的共有6項，納入患者666例，碳酸鑭組患者414例，安慰劑組患者252例。其中5項研究（Joy等 2003[2]、Al-Baaj等 2005[4]、Shigematsu等2008[5]、Xu等2013[6]、Hutchison等2013[7]）的結果指標包括了血磷水平、血鈣水平和血PTH水平，1項研究（Finn等2004[3]）的結果指標僅包括血磷水平和血鈣水平。

對于治療后血磷水平，各研究間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，I2=82%），研究中采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，WMD=－0.60，95%CI：－0.75～－0.45，說明碳酸鑭與安慰劑在控制血磷水平上差異有統(tǒng)計學意義，見圖1。

對于治療后血鈣水平，各研究間差異無統(tǒng)計學意義（P=1.00，I2=0%），研究中采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，WMD=－0.01，95%CI：－0.07～0.05，說明碳酸鑭與安慰劑在控制血鈣水平上差異無統(tǒng)計學意義，見圖2。對于治療后血PTH水平，各項研究間差異無統(tǒng)計學意義（P=0.16，I2=39%），研究中采用固定效應模型，Meta分析結果顯示，WMD=－29.75，95%CI：－39.22～－20.28，說明碳酸鑭與安慰劑在控制血 PTH水平上差異有統(tǒng)計學意義，見圖3。

2.2.2 碳酸鑭與碳酸鈣的療效比較 以碳酸鑭和碳酸鈣為比較對象的研究共4項，納入患者141例，其中碳酸鑭組65例，碳酸鈣組76例，4項研究的結果指標均為治療后血磷水平、血鈣水平、血PTH水平。

對于治療后血磷水平，各研究間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，I2=93%），研究中采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，WMD=－0.41，95%CI：－0.48～－0.34，說明碳酸鑭與碳酸鈣在控制血磷水平上差異有統(tǒng)計學意義，見圖 4。對于治療后血鈣水平，各研究間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，I2=91%），研究中采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，WMD=－0.19，95%CI：－0.25～－0.13，說明碳酸鑭與碳酸鈣在控制血鈣水平上差異有統(tǒng)計學意義，見圖5。

對于治療后血PTH水平，各項研究間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，I2=90%），研究中采用隨機效應模型，Meta分析結果顯示，WMD=－174.66，95%CI：－198.86～－150.46，說明碳酸鑭與碳酸鈣在控制血PTH水平上差異有統(tǒng)計學意義，見圖6。

表1 納入10篇文獻一般情況

圖1 碳酸鑭與安慰劑治療后血磷水平比較

圖2 碳酸鑭與安慰劑治療后血鈣水平比較

圖3 碳酸鑭與安慰劑治療后血PTH水平比較

圖4 碳酸鑭與碳酸鈣治療后血磷水平比較

圖5 碳酸鑭與碳酸鈣治療后血鈣水平比較

圖6 碳酸鑭與碳酸鈣治療后血PTH水平比較

3 討論

慢性腎病已成為全球性公共健康問題，近年來其患病率和病死率均不斷升高，由其引發(fā)的血磷含量過高可導致嚴重的并發(fā)癥，如腎性骨病、甲狀旁腺功能亢進等，與 ESRD患者的病死率提高有明顯的相關性。目前臨床上主要使用的磷結合劑為含鈣結合劑，包括碳酸鈣、醋酸鈣等，但長期使用含鈣磷結合劑可導致血鈣升高，引起血管鈣化和引發(fā)心血管疾病。本研究結果顯示，在降低血磷含量方面，碳酸鑭的效果優(yōu)于安慰劑和碳酸鈣；對血鈣的影響方面，碳酸鑭與安慰劑結果接近，幾乎不影響血鈣含量，但碳酸鑭的效果明顯優(yōu)于碳酸鈣；在控制血PTH方面，碳酸鑭的效果也優(yōu)于安慰劑和碳酸鈣。因此，碳酸鑭作為一種新型非鈣非鋁磷結合劑，在發(fā)達國家已得到廣泛應用，具有磷結合力高、不良反應少、臨床依從性好等優(yōu)點，是一種較為理想的磷結合劑。

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Meta Analysis of Lanthanum Carbonate Treating Chronic Renal Failure with High Phosphorus

Wang Shijia Chen Yongfa

Objective To investigate the effect of lanthanum carbonate treating chronic renal failure with high phosphorus.Methods Lanthanum carbonate,high phosphorus hyperlipidemia hyperphosphatemia placebo,calcium carbonate, final end-stage renal disease as key words,are retrievaled in China journal full text database,Chinese science technology periodical database,Wanfang Data of Knowledge service platform,web of science,PubMed database,after the evaluation of the quality of the literature for meta analysis.Results A total of 10 papers, by the meta analysis results showed that,after the treatment,in serum phosphorus level WMD=－0.60,95%C/:－0.75 to －0.45,the difference of lanthanum carbonate comparing with placebo in the control of serum phosphorus level have statistical significance;for blood calcium levels after treatment,WMD=－0.01,95%C/:－0.07 to 0.05,the difference of lanthanum carbonate comparing with placebo in controling serum calcium levels were not statistically significant;for PTH levels after treatment,WMD=－29.75,95%C/:－39.22 to－20.28,the difference of lanthanum carbonate comparing with placebo in the control of serum PTH level was statistically significant;For the serum phosphorus level after treatment, WMD=－0.41,95%C/:－0.48 to－0.34,the differrence of lanthanum c arbonate comparing with calcium are obviously different, after treatment for blood calcium levels, WMD=－0.19,95%C/:－0.25 to－0.13,the difference of lanthanum carbonate comparing with calcium,there were significant differences,for the blood PTH level after treatment,WMD=－174.66,95%C/:－198.86 to－150.46,the difference of lanthanum carbonate comparing with calcium,there were significant differences.Conclusion Lanthanum carbonate can significantly reduce serum phosphorus and PTH,had no significant effect on serum calcium.The effectiveness of Lanthanum carbonate is better than that of calcium carbonate.

Hyperphosphatemia;Lanthanum carbonate;Calcium carbonate;Placebo;End-stage renal disease

R692.5;R956

A

1673-5846(2015)08-0008-04

中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇南京 211198