降低鎖骨下中心靜脈置管感染率的預(yù)防性護理

劉巧林

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原　030053)

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降低鎖骨下中心靜脈置管感染率的預(yù)防性護理

劉巧林

(太原市第四人民醫(yī)院，山西 太原030053)

[摘要]目的：觀察預(yù)防性護理措施應(yīng)用于鎖骨下中心靜脈置管護理，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。方法：選取太原市第四人民醫(yī)院2013年11月~2014年8月間的鎖骨下中心靜脈置管患者，采用預(yù)防性護理措施以減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。結(jié)果：實施預(yù)防性護理措施后，鎖骨下中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生例數(shù)減少。結(jié)論：預(yù)防性護理可降低鎖骨下中心靜脈置管感染率，減輕患者痛苦。

[關(guān)鍵詞]鎖骨下中心靜脈置管；導(dǎo)管相關(guān)性血流感染；預(yù)防性護理

鎖骨下中心靜脈置管技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于搶救危重患者、腫瘤化療、血流動力學(xué)監(jiān)測、長期靜脈營養(yǎng)支持、快速輸液等臨床實踐[1]。然而由于置管操作、藥物性質(zhì)、微粒污染、護理因素以及患者免疫力等方面的原因，極易導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，增加患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。為預(yù)防感染發(fā)生，減輕患者痛苦，太原市第四人民醫(yī)院對366例鎖骨下中心靜脈置管患者實施預(yù)防性護理，取得一定效果。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年11月～2014年8月在太原市第四人民醫(yī)院住院接受鎖骨下中心靜脈置管治療的患者366例，其中男195例，女171例，年齡16～66歲。

1.2方法

1.2.1材料選用美國ARROW單腔中心靜脈導(dǎo)管，型號16Ga。

1.2.2對比數(shù)據(jù)應(yīng)用醫(yī)院感染控制科對鎖骨下中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染監(jiān)控資料，隨機選取2013年1~10月住院的395例患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行護理效果對照。

1.2.3局部皮膚感染判定標(biāo)準(zhǔn)[2]每次換藥時觀察并記錄置管處局部皮膚及全身情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：0度為導(dǎo)管入口處皮膚無變化；Ⅰ度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫直徑<0.5 cm；Ⅱ度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫直徑>0.5 cm；Ⅲ度為導(dǎo)管入口處皮膚紅腫且有膿性分泌物。

1.2.4導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)判定標(biāo)準(zhǔn)[3]帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱(體溫>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.2.5操作

1.2.5.1執(zhí)行手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的第一步。在準(zhǔn)備用物前、觸摸患者置管部位前后、置管前后均應(yīng)以正確方法洗手。

1.2.5.2最大化無菌屏障操作者和助手穿戴口罩、帽子、手套、穿無菌衣。帽子遮住全部頭發(fā)，口罩嚴(yán)密遮住口鼻?；颊叽┐滩课桓采w無菌消毒單。

1.2.5.3穿刺部位皮膚消毒首先以70%酒精進(jìn)行局部皮膚消毒，再用碘伏以順時針與逆時針方向交替消毒，之后使消毒劑自然充分待干。對于皮膚清潔度差的患者，應(yīng)用肥皂和清水徹底清潔皮膚。

1.2.5.4導(dǎo)管規(guī)格選擇在滿足患者治療需要的情況下，盡量選擇導(dǎo)管端口小或腔道少的中心靜脈導(dǎo)管。

1.2.5.5置管部位選擇首選鎖骨下靜脈穿刺。該處組織平坦，皮膚暴露程度好，便于消毒，導(dǎo)管易固定，置管后更換敷料方便，便于保持清潔，不影響患者上肢和頸部活動。

1.2.5.6嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作操作過程中避免跨越無菌區(qū)，要求操作者技術(shù)熟練，避免反復(fù)穿刺造成皮下組織和血管損傷，導(dǎo)致細(xì)菌侵入而增加感染機會。

1.2.5.7置管局部敷料選擇置管后穿刺點可能發(fā)生滲血，應(yīng)在局部放置無菌紗布，外用無菌透明敷料覆蓋，24 h后更換。之后每2 d更換1次無菌紗布及敷料，待穿刺點局部無滲血后，改為每周更換2次，穿刺點出現(xiàn)滲血、滲液時及時更換；敷料發(fā)生松動、污染時立即更換?；颊叱龊瓜鄬Χ鄷r，增加更換次數(shù)。

1.2.5.8輸液接頭選擇分隔膜無針密閉式輸液接頭兩端均為螺口設(shè)計，分別與輸液器和中心靜脈導(dǎo)管相連接，這種連接既簡單又牢固。

2結(jié)果

366例患者導(dǎo)管留置時間平均4周，其中25例出現(xiàn)導(dǎo)管入口處皮膚紅腫，直徑<0.5 cm；18例出現(xiàn)導(dǎo)管入口處皮膚紅腫，直徑>0.5 cm；3例出現(xiàn)局部皮膚紅腫且有膿性分泌物，增加換藥頻次后癥狀好轉(zhuǎn)。預(yù)防性護理實施前后鎖骨下中心靜脈置管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率對照見表1。

表1　預(yù)防性護理實施前后導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生率

3預(yù)防性護理

3.1導(dǎo)管固定

思樂扣是一種無需縫合的導(dǎo)管固定裝置。使用時，在思樂扣固定皮膚的位置涂擦保護劑，待干后將導(dǎo)管縫合孔固定并鎖死在思樂扣的支柱上，然后使用透明敷料將思樂扣及導(dǎo)管完全覆蓋。換藥時，思樂扣隨同透明敷料一起更換。

3.2輸液接頭操作

分隔膜無針密閉式輸液接頭表面光滑，進(jìn)行輸液及推注藥物前，用棉簽蘸取70%酒精用力擦拭接頭橫切面及外圍不少于15 s。接頭每7 d更換1次，如有血液殘留或完整性受損時立即更換。輸液完畢用70%酒精消毒，外用無菌紗布包裹并妥善固定，無菌紗布每日更換。

3.3導(dǎo)管維護

正確進(jìn)行沖封管。給藥前后宜使用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，遇到阻力或者抽吸無回血時應(yīng)進(jìn)一步確定導(dǎo)管通暢性，不應(yīng)強行沖洗。沖封管裝置應(yīng)使用10 mL及以上注射器或一次性預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器。輸液畢應(yīng)用肝素鹽水封管，濃度為0～10 U/mL，封管液推注速度適中，手法正確。輸注脂肪乳前后用生理鹽水沖洗導(dǎo)管。正確的沖封管方法是保證中心靜脈置管留置成功、預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生的關(guān)鍵。

3.4安全管理

置管患者床頭粘貼“防止脫管”警示標(biāo)識，懸掛“鎖骨下中心靜脈置管注意事項”。護理人員加強巡視與觀察，進(jìn)行床邊交接。密切觀察穿刺局部有無紅腫熱痛等現(xiàn)象，患者有無不適主訴等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

3.5導(dǎo)管評估

隨著導(dǎo)管留置時間的延長，感染風(fēng)險逐漸增加。要把評估導(dǎo)管留置的必要性作為日常維護的重要內(nèi)容，一旦不再需要應(yīng)立即拔除。

3.6管路維護能力

定期對護理人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)性血流感染預(yù)防知識和正確維護的規(guī)范化培訓(xùn)與考核，確認(rèn)合格方可獨立操作。

4討論

4.1導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與護理質(zhì)量密切相關(guān)

導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生多因置管或無菌操作不嚴(yán)格引起。反復(fù)穿刺會破壞皮膚的天然屏障功能，導(dǎo)致細(xì)菌入侵，增加感染機會。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和規(guī)范的無菌操作是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的關(guān)鍵。穿刺局部有紅腫熱痛及分泌物等要及時處理。護理人員高度重視置管患者的護理質(zhì)量，對降低中心靜脈置管并發(fā)癥發(fā)生非常重要。

4.2妥善固定對預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染有一定作用

導(dǎo)管固定松動會導(dǎo)致穿刺點局部細(xì)菌隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)，引起導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。采用思樂扣固定導(dǎo)管后，既避免了因縫線拉扯引起的疼痛，也降低了縫合處皮膚感染的機會[4]。對護理人員來說，操作簡單，固定牢靠?；颊吒惺芰己谩?/p>

4.3正確使用敷料預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

預(yù)防性護理在置管后于穿刺局部放置無菌紗布，其上用無菌透明敷料覆蓋固定，利用紗布吸收穿刺部位滲血、滲液，防止分泌物存留于局部，使導(dǎo)管感染機會明顯減少。另外，無菌紗布及透明敷料的應(yīng)用，可使局部保持清潔、干燥及密封，也可使感染率下降。

4.4正確使用輸液接頭降低感染機會

分隔膜無針密閉式輸液接頭整體透明，利于對管腔內(nèi)的觀察。接頭兩端的螺口設(shè)計使管路銜接緊密，不易滑脫，并可避免反復(fù)穿刺將表面細(xì)菌帶入血流而引起感染，進(jìn)一步降低了感染機會。

4.5多環(huán)節(jié)護理措施預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血流感染

護理人員的規(guī)范護理和科學(xué)預(yù)防，可有效減少導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的發(fā)生。在部位選擇、無菌操作、導(dǎo)管固定、敷料選擇、接頭使用、導(dǎo)管維護、導(dǎo)管管理、導(dǎo)管評估、人員培訓(xùn)考核等環(huán)節(jié)，貫穿科學(xué)規(guī)范的護理措施，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王翠霞,徐松寶.改進(jìn)操作方法對降低鎖骨下穿刺中心靜脈置管感染率的效果研究[J].中國實用護理雜志，2010，26(6)：68.

[2]閆李英，胡長春，趙淑英，等．肝硬化患者鎖骨下靜脈置管感染原因分析及預(yù)防[J]．中華護理雜志，2002，37(9)：687.

[3]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS/T 433-2013靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范[S].2013.

[4]杜潔珊，彭環(huán)慶.中心靜脈置管術(shù)后導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防及護理[J].護理研究，2011，25(12)：3243-3244.

本文編輯：王立鈞

[作者簡介]劉巧林，女，主管護師，從事臨床護理工作

[中圖分類號]R473.6

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-0126(2015)02-0069-02