中西醫(yī)結(jié)合治療原發(fā)性腎病綜合征療效觀察

趙愛(ài)萍 ，鄭 健 ，林滿(mǎn)遍

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004；2.福建省中西醫(yī)結(jié)合腎病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350004；3.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；4.福州市中醫(yī)院，福建 福州 350003）

原發(fā)性腎病綜合征臨床可出現(xiàn)水腫、低白蛋白血癥、大量蛋白尿及高脂血癥。目前主要的治療藥物是糖皮質(zhì)激素及其他的免疫抑制劑，但糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大劑量使用，會(huì)有明顯毒副作用，遠(yuǎn)期療效不確切。如何增強(qiáng)療效并減少西藥的毒副作用，是本病的治療重點(diǎn)也是難點(diǎn)。本文以整體觀念為指導(dǎo)，采取中醫(yī)辨證結(jié)合西藥治療方案，可降低激素的毒副作用，提高療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腎臟病學(xué)》［1］擬定的標(biāo)準(zhǔn)：① 大量蛋白尿（＞3.5 g／24 h）；② 低蛋白血癥（白蛋白＜30 g／L）；③ 水腫；④ 高脂血癥。 其中①、②為必備，同時(shí)必須排除繼發(fā)性因素，如狼瘡性腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、糖尿病腎病、遺傳性腎炎、淀粉樣變性、惡性腫瘤等。

1.1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的 《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［2］，將腎病綜合征分為氣（陽(yáng)）虛證、陰虛證、氣陰兩虛證、風(fēng)濕證、濕熱證及血瘀證。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ① 符合腎病綜合征西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；② 符合腎病綜合征中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；③ 年齡16～65歲。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ① 繼發(fā)性腎病綜合征，包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎、過(guò)敏性紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、糖尿病腎病、遺傳性腎炎、腎淀粉樣變性以及感染、腫瘤、藥物等引起的繼發(fā)性腎病綜合征；② 血清肌酐（Scr）≥176 μmol／L，診斷為慢性腎衰竭患者。

1.2 一般資料 本研究所入選病例為2010年至2013年福州市中醫(yī)院和福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院門(mén)診及住院患者100例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為辨證組48例和常規(guī)組52例。辨證組中男26例，女22 例；年齡 2～63 歲，平均（41.7±5.3）歲；病程 1～12個(gè)月，平均（7.64±3.7）個(gè)月。常規(guī)組中男28例，女 24 例；年齡 20～61 歲，平均（39.7±9.6）歲；病程1～12個(gè)月，平均（7.28±2.8）個(gè)月。 2組在年齡、性別、病程上比較無(wú)顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 常規(guī)組 ① 休息、飲食治療：若患者有高血壓或水腫，均應(yīng)嚴(yán)格限水限鹽，低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食。② 對(duì)癥治療：有水腫患者，選用氫氯噻嗪或呋塞米聯(lián)合螺內(nèi)酯治療，具體用量視患者浮腫程度而定。③ 抗血小板聚集、改善循環(huán)藥物：如雙嘧達(dá)莫，每天3次，每次25～50 mg，餐后口服。④ 免疫調(diào)節(jié)治療：以激素為主，潑尼松常規(guī)起始劑量1 mg／（kg·d），口服時(shí)間視患者具體情況而定。⑤預(yù)防消化道出血：主要予以質(zhì)子泵抑制劑。如奧美拉唑，每天2次，每次20 mg，餐前口服。⑥ 常規(guī)補(bǔ)鈣，預(yù)防骨質(zhì)疏松：主要予以鈣爾奇D，每天1次，每次1粒，餐后口服。8周為1個(gè)療程。

2.1.2 辨證組 在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上，根據(jù)中醫(yī)辨證加用中藥湯劑治療，每日1劑，分早晚各1次服用。處方參考中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》［2］。氣虛證可選四君子湯、腎氣丸。陽(yáng)虛證可選實(shí)脾飲、真武湯加減，方藥：白術(shù)12 g，茯苓 9 g，生姜6 g，大腹皮 10 g，白芍 9 g，炮附子 3 g，木香（后入）6 g，厚樸9 g，黨參 15 g，甘草3 g，桂枝6 g。陰虛證選用六味地黃丸，方藥：熟地 12 g，茯苓 12 g，山藥 15 g，山茱萸15 g，丹皮10 g，澤瀉9 g。氣陰兩虛證可選六味地黃丸合玉屏風(fēng)散，方藥：熟地12 g，茯苓12 g，山藥 15 g，山茱萸 15 g，丹皮 10 g，澤瀉 9 g，防風(fēng) 9 g，白術(shù)9 g，黃芪20 g。風(fēng)濕證可選越婢加術(shù)湯加減，方藥：麻黃 9 g，白術(shù) 12 g，澤瀉 9 g，茯苓 9 g，生石膏9 g，生姜皮6 g。濕熱證選用疏鑿飲子、四妙丸加減，方藥：蒼術(shù) 9 g，黃柏 9 g，牛膝 15 g，薏苡仁12 g，澤瀉 9 g，茯苓皮 6 g，大腹皮 9 g，生姜 6 g，羌活9 g。血瘀證可選桃紅四物湯，方藥：桃仁9 g，紅花 9 g，當(dāng)歸 12 g，赤芍 9 g，川芎 12 g，熟地 12 g。 8周為1個(gè)療程。

2.2 檢測(cè)項(xiàng)目 記錄患者治療前后尿蛋白定量、血漿白蛋白、血肌酐、總膽固醇、甘油三酯水平；記錄激素的毒副作用。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所得數(shù)據(jù)用（±s）表示。計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)性分布者采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參考 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［3］。① 完全緩解：癥狀與體征完全消失，尿蛋白及紅細(xì)胞轉(zhuǎn)陰，尿蛋白定量持續(xù)＜0.20 g／d，腎功能恢復(fù)或保持正常，血清白蛋白恢復(fù)，血總膽固醇、甘油三酯基本正常。② 部分緩解：癥狀與體征基本消失，尿蛋白及紅細(xì)胞較治療前減少≥50%，尿蛋白定量持續(xù)＜1.0 g／d，腎功能恢復(fù)或保持正常，血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯基本正常。③ 有效：癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，尿蛋白及紅細(xì)胞較治療前減少≥25%，尿蛋白定量持續(xù)在1.0～2.0 g／24 h，腎功能、血清白蛋白、總膽固醇、甘油三酯與治療前比較有改善。④ 無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 結(jié)果

3.2.1 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

表1 2組治療前后各實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，1） P＜0.05；與常規(guī)組比較，2） P＜0.05。

組別辨證組常規(guī)組n 4852治療前治療后治療前治療后24 h尿蛋白定量 ／（g／24 h）7.31±1.051.51±0.411）2）6.98±1.352.34±1.151）血清白蛋白／（g／L）19.58±3.5828.12±5.251）2）20.15±3.2423.84±4.591）血肌酐／（μmol／L）106.54±9.1586.57±6.951）104.68±9.5789.25±7.191）總膽固醇／（mmol／L）9.65±2.065.52±1.631）2）9.37±2.157.33±1.761）甘油三酯／（mmol／L）2.96±0.891.77±0.541）2）3.34±1.082.46±0.351）

3.2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較（n，%）

3.2.3 2組毒副作用比較 見(jiàn)表3。

表3 2組毒副作用比較（n，%）

4 討 論

腎病綜合征臨床主要表現(xiàn)為大量蛋白尿，若長(zhǎng)期尿蛋白得不到很好的控制，會(huì)進(jìn)展至終末期腎臟病，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)于該病，糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑治療是目前主要的治療方案，而相當(dāng)一部分病人通過(guò)治療，可使臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)得到改善，但是其毒副作用多，遠(yuǎn)期療效并不確切。故尋找一種治療手段來(lái)提高遠(yuǎn)期療效并減少西藥毒副作用具有重要的意義。

從中醫(yī)角度而論，腎病綜合征病因概而言之不外濕、瘀、虛三類(lèi)。濕指濕熱或濕濁之邪，是本病最常見(jiàn)的兼證。腎病綜合征多兼濕熱的原因有：激素和免疫抑制劑的廣泛使用；外感濕邪或飲食不節(jié)；脾腎虧虛，內(nèi)生水濕，郁而化熱，釀成濕熱。濕熱或濕濁之邪形成后，耗氣傷津，使脾腎虧虛更為顯著，病程遷延不愈。虛主要指脾腎虧虛。脾臟虧虛使氣血生化乏源，且濕邪內(nèi)阻故見(jiàn)低蛋白血癥、水腫、血尿等癥狀；腎臟虧虛，腎失封藏，精微物質(zhì)下注膀胱故見(jiàn)蛋白尿；腎臟虧虛，可見(jiàn)氣不化水，水濕泛濫肌膚，也可有水腫；故脾臟和腎臟虧虛是本病出現(xiàn)大量蛋白尿、水腫、低蛋白血癥、高血脂癥等癥狀的主要病機(jī)。瘀即瘀血，本病致瘀的原因包括：氣虛無(wú)以推動(dòng)血行，故見(jiàn)瘀血形成；濕邪內(nèi)蘊(yùn)，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，郁滯成瘀；激素和免疫抑制劑長(zhǎng)期大劑量的使用；久病入絡(luò)，而致脈絡(luò)瘀阻，這也就是腎病綜合征患者通常出現(xiàn)高凝狀態(tài)的原因。本研究通過(guò)辨證施治，針對(duì)腎病綜合征所形成的病因病機(jī)，將本病分為氣（陽(yáng)）虛證、陰虛證、氣陰兩虛證、風(fēng)濕證、濕熱證及血瘀證，分別采用益氣溫陽(yáng)滋陰、祛風(fēng)除濕、祛瘀清熱等法，施以對(duì)證的方藥。結(jié)果顯示：辨證組可明顯減少尿蛋白，提高血白蛋白水平。

現(xiàn)代研究［4］認(rèn)為：糖皮質(zhì)激素產(chǎn)生不良反應(yīng)主要是因?yàn)橥庠葱蕴瞧べ|(zhì)激素反饋性抑制垂體-腎上腺皮質(zhì)的功能，從而使得HPA軸系統(tǒng)功能紊亂。激素和滋陰瀉火藥合用，能增強(qiáng)激素藥物對(duì)淋巴組織的抑制作用，但避免腎上腺腺體萎縮，對(duì)腎上腺有一定保護(hù)作用；激素和溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥同用，能在一定程度上減弱外源性激素抑制淋巴組織及腎上腺的作用［5］。 張文良等［6］認(rèn)為，中藥可以調(diào)整細(xì)胞和體液免疫和促進(jìn)抗體形成，起到預(yù)防感染的作用。在本研究中，常規(guī)組中庫(kù)欣體態(tài)、五心煩熱、糖尿病、感染的發(fā)生率明顯高于辨證組（P＜0.05），提示西醫(yī)以激素為主的免疫抑制治療給患者帶來(lái)多種毒副作用，遠(yuǎn)期療效不確切，而激素配合中醫(yī)辨證治療本病可適當(dāng)緩解西藥引起的不良反應(yīng)，提高患者治療的遠(yuǎn)期療效。

［1］王海燕.腎臟病學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：940.

［2］王永鈞，魯盈.原發(fā)性腎病綜合征的診斷、辨證分型及療效評(píng)定［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2006，40（10）：51-52.

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）［S］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥科技出版社，2002：162.

［4］沈自尹.有關(guān)證與神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)的研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21（1）：10-12.

［5］董競(jìng)成，蔡定芳.腎虛與科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：262.

［6］張文良，陳豐，鄭京.中西醫(yī)結(jié)合治療腎病綜合征療效觀察［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2007，16（2）：10-11.