鎖定鋼板聯合中藥內服加熏洗治療股骨遠端骨折臨床觀察

謝 丹，林振恩，張 森，鄭 竑

（廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350007）

股骨遠端骨折大多是高能量損傷所致，常波及關節面及出現粉碎性骨折，同時軟組織損傷程度較重，造成骨折后期關節僵硬等常見的并發癥。在治療中如何減少醫源性再次損傷，要求我們在治療的初期能夠引起足夠的重視，因為這與骨折的預后密切相關。我院自2012年5月至2013年12月期間對股骨遠端骨折予鎖定鋼板微創進行治療，術后聯合中藥內服加熏洗，取得了良好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者70例，均為我院住院病人，其中男49例，女 21例；年齡 16～75歲，平均（41.3±5.9）歲；致傷原因：車禍傷34例，高處墜落傷14例，重物壓傷8例，摔傷14例；AO分型：A型44例，B型15例，C型11例。排除開放性骨折病例。所有患者入院后常規X線正側位片、三維CT重建及MRI檢查，于傷后7～10 d手術。依入院順序奇偶數隨機分為治療組 （鎖定鋼板聯合中藥內服加熏洗組）和對照組（鎖定鋼板組），手術為同組醫生實施，2組在性別、年齡、骨折分型方面顯示無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。 見表 1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

n 性別骨折分型組別治療組對照組男 女353519171618年齡／歲43.5±4.741.7±3.4 A型2222 B型78 C型65

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 手術方法 連續硬膜外麻醉或全麻下，患者仰臥位，股骨遠端前外側或外側微創小切口3～4 cm。如果骨折累及關節面，首先復位髁間骨折，可用2枚克氏針從內外側髁分別鉆入，用手把持克氏針使骨折復位，再交替將克氏針打入對側，起臨時固定作用，然后復位髁上骨折，手法牽引間接復位或斷端外側小切口，克氏針撬撥復位同時鉆入臨時固定，骨折穩定后，鎖定鋼板從股骨外側骨膜與肌肉的隧道中插入至股骨上段，采用長鋼板、少螺釘策略，鎖定鋼板遠端髁部經鉆孔、測深、擰入至少4枚鎖釘，近端合理分布固定4枚以上螺釘，從瞄準裝置皮膚小切口直接切皮、鉆孔、擰入鎖定螺釘。手術中應保持膝關節面的解剖復位。對合并腘窩部的腘動、靜脈及脛神經、腓總神經或者髕骨骨折者，可予同時探查及手術。術中用C型臂X線透視檢查復位固定情況。若股骨遠端骨折需充分顯露關節面，可選擇前外側切口，從股直肌和股外側肌間隙切開，如果股骨遠端骨折屬于簡單骨折，可選擇外側切口，避開股直肌，減少術后粘連。

2.1.2 術后處理 術后即行股四頭肌主動收縮及舒張訓練，48～72 h拔除引流管后開始CPM機鍛煉，從 30°～40°開始，每天增加 10°，到 90°為止，訓練2周，傷口拆線。

2.1.3 中藥內服 遵循骨折3期辨證原則，早期治法為活血祛瘀，止痛接骨。方藥：新傷續斷湯加減。處方：當歸 12 g， 蟲 6 g，乳香 3 g，沒藥 3 g，澤蘭6 g，延胡索 6 g，蘇木 10 g，續斷 10，桑枝 12 g，桃仁6 g，骨碎補12 g。水煎，每日1劑，分2次服。

2.1.4 中藥熏洗 從術后第3天開始，用關節扭挫傷洗劑熏洗膝關節周圍。本方劑為我院制劑，由雞血藤 20 g，透骨草 15 g，蘇木 15 g，澤蘭 10 g，紅花10 g，續斷 15 g，艾葉 15 g，當歸 6 g，川芎 20 g，骨碎補30 g，海桐皮30 g等組成，500 mL加等量開水煮沸后，盛于桶中，將患膝置于桶上熏蒸（用毛巾覆蓋防止熱力散失），待溫度適宜時將藥液反復搽洗患肢，注意藥液勿直接接觸切口以避免傷口感染。每日熏洗2次，每次20 min，10 d為1個療程，連續治療2個療程。

2.2 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行處理，所得數據用（±s）表示。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

3 治療結果

3.1 療效判定標準 按Rasmussen膝關節功能評分標準［1］，根據膝關節疼痛、行走能力、伸膝、關節活動度及關節穩定性5個方面對膝關節功能進行評估，見表2。骨折愈合的標準為正側位X線片均可見骨痂橋接骨折端，完全負重時無痛；6個月內愈合定為正常，6～9個月為延遲愈合，超過9個月為骨折不愈合。

表2 Rasmussen膝關節功能評分表

3.2 結果 隨訪10～15個月，平均（12.2±3.1）個月。術后第3天、2個月、3個月、6個月、9個月、12個月進行臨床及放射學評估，觀察骨折愈合時間。膝關節功能優良率以術后6個月結果進行計算。治療組于術后13周骨折全部愈合；對照組2例延遲至術后7個月愈合，8個月仍有1例骨折未愈合，經再次手術植入自體髂骨后骨折愈合。見表3。

表3 2組療效和并發癥比較（±s）

表3 2組療效和并發癥比較（±s）

注：與對照組比較，1） P＜0.05。

組別治療組對照組n 3535骨折愈合率／%10097.14骨折愈合時間／周11.7±2.51）15.4±1.44膝關節功能優良率／%97.141）85.71感染率／%01）5.71

4 討 論

4.1 微創治療股骨遠端骨折的難點及對策 股骨遠端骨折常是不穩定性和粉碎性的骨折，常出現骨折畸形愈合、骨不連、關節僵硬、感染等并發癥。要求我們術中盡可能減少軟組織剝離及保留骨折塊血供。微創是符合這一要求的最佳體現。鎖定鋼板作為微創治療骨折的一種方式，它的優點是能夠利用自身設計中的釘與相互鎖定，經皮小切口置入，不必顯露骨折斷端，通過瞄準器打入螺釘能明顯減少手術創傷、保護骨折血運［2］。但鎖定鋼板在股骨遠端骨折治療中時常遇到的困難是：① 微創切口小，則復位難。在本組病例的治療中我們的解決辦法是對于骨折遠端的關節面要相對多顯露一些，取股骨遠端前外側，力求骨折碎塊解剖復位，而髁上部分則盡量用牽引等間接復位以及克氏針撬撥的方法進行對線良好的處理，關節面骨折線如果較規整，也可在C型臂的導引下以雙克氏針從內外側髁鉆入，用手把持復位而不用顯露關節面。②微創固定究竟需要使用多少枚螺釘及如何分布。對于這一疑問，有學者指出“長鋼板、少螺釘”的螺釘布局在微創治療中的意義，即理想的鋼板跨越率（板長／骨折區長度）簡單骨折應＞8～10倍，粉碎性骨折應＞2～3倍，螺釘的密度應≤0.4～0.5，對于骨質疏松患者鋼板螺釘最好使用雙皮質固定［3］。根據鎖定鋼板的有限元研究結果［4］，螺釘布局應該為可遵循以下方案：① 鋼板最近端1、2孔需固定，可增加鋼板的抗拔出力；② 骨折端的近端 （即骨折端上方）2孔，根據骨折穩定性判斷是否固定接近骨折端的1個螺孔，其上的另1個螺孔必須固定；③ 中間的孔可不固定；④ 建議各孔均使用雙皮質螺釘固定，以提高骨折的穩定性；⑤ 骨折端遠端 （即骨折端下方）第1孔的固定，對骨折穩定有利；⑥ 骨折置入短螺釘對鋼板防折斷有利。本組患者治療中依據此原則能兼顧保護斷端血運、分散應力，有利骨折愈合又保證骨折的穩定性。

4.2 中藥內服加熏洗對于療效的影響及機理 祖國醫學認為人體受外力損傷后，累及氣血經脈，氣血運行不暢。正如《正體類要》指出：“肢體損于外，則氣血傷于內”。治療骨折必須從整體觀念出發，才能取得滿意療效。筆者在骨折的治療上應遵循“內外兼治”的原則，早期使用新傷續斷湯，新傷續斷湯為著名中醫石筱山先生代表方之一，石氏中醫對于骨折早、中期的病機認識多以氣血立論，根據氣血兼顧、以氣為主、以血為先的治療原則，以活血祛除瘀阻為先，所謂“瘀血不祛則新血不生，筋脈難利，折骨難合”［5］，從而辨證為血瘀氣滯、筋脈阻塞，治當活血化瘀，續斷生新。該方以當歸、 蟲、桃仁、澤蘭、蘇木、丹參、沒藥等活血化瘀，消腫止痛；另一方面用乳香、延胡索等血中之氣藥，活血祛瘀，理氣止痛而助血行；更用骨碎補、川斷、桑枝等散瘀血，利關節，續傷斷，共奏活血祛瘀、消腫止痛、接骨續筋之功。現代藥理研究證實［6］，新傷續斷湯能加速骨折愈合。其機制在于其能夠改善局部血液循環，促進血腫的吸收、機化，加速各型膠原的合成，改善膠原的結構排列。

中藥熏洗是中醫傳統的外治手段之一，早在《仙授理傷續斷秘方》中就有了記載，中醫古籍中稱之為“淋浴”、“淋洗”等。熏洗法是用藥物煮水后熏洗膝關節的方法，以其“內病外治，由表透里，舒筋通絡，發汗而不傷營衛”的特點在中醫外治法中占有重要的位置。其作用機制是通過蒸氣的滲透作用使藥物直接作用于病變組織，發揮藥物及物理溫熱作用而共同起效的。采用溫經通絡、活血止痛類中藥對患者損傷部位進行霧化治療，中藥有效成分在熱力蒸氣的作用下經皮膚腠理進入到筋骨關節部位，可以起到溫通關節、緩解粘連的作用。此種治療方法具有通經活絡、調理肌腠、疏通氣血止痛的作用，非常適合因關節損傷后出現的強硬拘攣、功能障礙、麻木疼痛等癥。中醫認為，骨折的治療應該動靜結合，筋骨并重。通過中藥的內服外治，全身的氣血筋骨得到調理，奠定了關節活動良好的基礎，動靜結合才能得以實施。故治療組的骨折愈合時間較短，膝關節功能及并發癥的情況明顯優于對照組。

關節扭挫傷洗劑是本院自制方劑，方中海桐皮、骨碎補、雞血藤活血通絡止痛；透骨草、紅花、蘇木、澤蘭活血化瘀，利水消腫；續斷、艾葉滋補肝腎，溫經散寒；當歸補血活血，而且利用熏洗之熱力助藥力發揮，共奏活血化瘀通絡、行氣消腫止痛之功。本觀察結果顯示，關節扭挫傷洗劑能減輕術后關節疼痛，防止關節僵硬。現代醫學研究［7］認為，活血化瘀類中藥具有擴張血管，改善血液循環，抑制或降低血管通透性而減少滲血，促進炎癥吸收的作用。本方通過局部熏洗，使藥物經皮膚吸收直接作用于病變局部。與cpm治療儀配合，相輔相成，共同促進膝關節周圍瘀血的吸收及軟組織的修復。

綜上所述，鎖定鋼板微創聯合中藥內服外熏法治療股骨遠端骨折不僅減少創傷，避免了不必要的顯露，保留骨折端血液供應，縮短手術時間，同時更為術后減少感染、早期功能鍛煉、骨折愈合和康復提供保證；中藥內服外治有利于軟組織腫脹的減輕，保護骨的血運，為骨折早期愈合創造了條件，也有利于早期膝關節功能鍛煉及關節功能恢復，兩者相輔相成、相得益彰。

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