肝癌局部消融治療后的療效及影像學評價

趙　鵬(綜述)，鄭加生(審校)

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院腫瘤微創介入治療中心，北京 100069)

肝癌局部消融治療后的療效及影像學評價

趙鵬(綜述)，鄭加生※(審校)

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院腫瘤微創介入治療中心，北京 100069)

摘要：局部消融治療具備快速、安全、有效的特點，已普遍運用于原發性肝癌的治療。肝臟供血70%來自門靜脈系統，肝癌肝內轉移幾乎均通過門靜脈系統，因此局部消融是否精準，需要進行術后的療效評價及局部腫瘤復發監測。消融病灶的同時，對其周圍正常肝組織進行適當消融，形成安全消融邊緣，從而可以最大程度地降低肝內轉移和(或)微血管侵犯的風險。但是,消融區域周圍非腫瘤組織充血引起的炎癥反應會掩蓋局部腫瘤復發的證據，因此須嚴格對比影像結果明確有無復發依據。該文就目前影像學檢查對肝癌消融治療后的療效評價進行綜述，并探討安全消融邊緣對于降低局部腫瘤復發率的重要意義。

關鍵詞：原發性肝癌；消融；安全消融邊緣；影像學監測

我國是肝癌高發國家，每年發病及死亡人數都占全球一半以上，嚴重威脅著我國人民的健康和生命[1]。目前，手術切除仍是肝癌首選的治療方式，但對于巨塊型肝癌、腫瘤數目多、存在門靜脈及肝靜脈等血管侵犯、肝外轉移以及肝儲備力差的患者，無法進行手術切除治療[2]。隨著醫學影像學及介入治療學的進步，局部腫瘤微創治療得到快速發展，其中包括經皮無水乙醇和乙酸注入、微波消融治療、射頻消融治療及氬氦刀消融治療等[3]。這些簡單、安全、有效的治療方式大大提高了肝癌患者的生存率，尤其是針對具有肝硬化基礎的患者。其高重復性對于控制肝內復發有很高的治療價值[4]。

腫瘤消融是否精準對于監測腫瘤復發意義重大，因此術前、術中及術后檢查要做精確對比、評價。常用來診斷肝癌及評估治療效果的影像學檢查包括對比增強超聲、CT、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)[5-6]。但有時超聲、CT及MRI結果并不一致，因此必須熟識腫瘤消融后各種影像學表現的情況，這樣才能準確地評價治療效果，探測有無新發及復發灶。

1原發性肝癌消融治療后復發的危險因素分析

原發性肝癌大多數情況下通過門靜脈引起肝內轉移。病灶范圍大、門靜脈受侵以及肝內轉移是根治性治療后腫瘤復發的最常見因素。一項前瞻性研究顯示，直徑<2 cm的肝癌肝內轉移發生率為10%，其中27%發生門靜脈侵犯；直徑≤3 cm的肝癌中19%可以檢測到腫瘤周邊存在衛星灶[7]。另一項研究報道，結節直徑≤3 cm的肝癌中有59.1%發現存在5 mm的肝內微轉移灶，尤其在單結節肝癌中，此發生率可達到78%。結節直徑<2 cm 以及在2～3 cm的肝癌發生微血管轉移的發生率分別為17%和20%[8]。Esnaola等[9]報道了結節直徑<2 cm以及在2～4 cm的腫瘤發生微血管轉移發生率分別為25%和31%。腫瘤越大，分化程度越低，進展越快，越容易引起術后早期局部腫瘤復發。

2原發性肝癌局部消融治療后效果評價

消融治療的技術有效性根據術后影像學檢查進行評價，一方面消融區完全覆蓋腫瘤，另一方面消融邊緣要充分。安全的消融邊緣需要消融至腫瘤旁的肝組織，是在壞死灶及未被消融的正常肝組織之間。消融治療的技術成功是指消融區域超出腫瘤邊緣至少5 mm的距離而構成消融安全邊緣。局部腫瘤復發與安全邊緣是否達到5 mm有很大的相關性。Kudo[5]研究顯示，接受消融治療的肝癌患者中消融邊緣≥5 mm的2年局部復發率為2.6%，而<5 mm的復發率可達20.8%(P<0.01)。另一項報道稱,局部腫瘤復發的高危因素包括腫瘤的大小(>2.3 cm)，消融邊緣不充分以及多發腫瘤[10]。CT引導下肝癌消融消融可避免局部容積效應所帶來的誤差，因此安全邊緣較清晰。另外，原發性肝癌的腫瘤標志物包括甲胎蛋白、甲胎蛋白異質體以及異常凝血酶原等[11]。完全消融后，上述標志物的水平一般可以降到正常值范圍，而在腫瘤出現復發傾向時其水平往往會再次升高。但其敏感性及特異性較差，不能完全替代影像學檢查[12]。腫瘤復發在影像學上表現為異常強化區域再次出現。初次治療的患者需每3～4個月進行一次影像學評估，若隨訪2年仍未復發，則間隔時間可以適當延長[13]。

3肝癌局部消融治療后的影像學表現

3.1CTCT檢查具有快速、清晰、具體、量化等優點，術后增強CT檢查常用于判斷消融效果。注入造影劑后組織顯影是否良好，與動脈血流量、毛細血管通透性、灌注率以及血管外、細胞外空間大小等有關。消融效果可通過對比消融治療前后的CT表現，觀察肝臟血管及實質的影像變化進行評價。消融治療的技術有效性體現在CT顯示的消融區域應同時涵蓋原發灶并具備充分、安全的消融邊緣。Sala等[14]報道，Child-Pugh 評分以及消融治療的完整性可以作為判斷生存率的危險因素。在Child-Pugh分級為A級的肝癌患者中，治療應答與非應答患者的5年生存率相差20%(42%比18%)，而Child-Pugh分級為B級的肝癌患者中，應答與非應答患者的3年生存率相差達20%(42%比16%)。

典型的原發性肝癌CT表現為造影劑的“快進快出”，即動脈期病灶絕大多數可見到明顯強化，門靜脈期肝實質強化明顯而腫瘤病灶密度開始下降，平衡期肝實質進一步增強，密度較門靜脈期繼續增高。而熱消融治療(包括射頻消融及微波消融)后病灶周圍組織出現熱損傷可以引起局部炎癥反應，主要是由于反應性組織充血引起的外周炎癥反應，其在CT上的表現為密度一致的強化區，包繞整個消融區域，而未消融的殘余灶或復發灶表現為局部的、不規則的強化。因此，炎癥反應顯示的強化區域可能影響消融治療結果的判斷。Mikami等[15]報道，有17.5%的患者病灶情況存在局部腫瘤復發，出現局部不規則強化改變，其中40.6%存在動脈血管增生引起動門靜脈瘺，可引起靜脈期顯影，表現為鄰近低密度壞死區出現楔形強化區域，而11.9%的患者沒有動脈血管增生表現，靜脈期病灶密度降低。局部腫瘤復發的非典型強化表現提示消融不完全，容易引發腫瘤轉移。因此，如果消融術后CT表現仍有不均勻強化，則須術前術后嚴格對比，來決定是否進一步治療。

與單獨消融治療相比，肝動脈導管化療栓塞術聯合消融治療可以顯著改善治療效果[16]。一方面，栓塞供應腫瘤的血管支，阻斷腫瘤供血，同時局部高濃度化療藥物灌注殺傷，大部分腫瘤可發生壞死；另一方面，在行射頻消融或微波消融時可以降低以熱沉降效應為主的灌注性冷卻,從而改善消融條件。通過碘油沉積顯像可以觀察到大腫瘤的衛星灶，同時可以作為真實腫瘤邊緣的標記，且往往大于術前CT顯示的范圍。

3.2超聲超聲具有實時成像、多角度探測、安全、廉價的優點，是引導消融治療的主要方式。超聲造影有助于確認腫瘤的實際大小與形態，界定腫瘤浸潤范圍，檢出微小肝癌及衛星灶，為制訂消融方案可以提供較可靠的參考依據并評價治療效果。

超聲造影劑由氣體裝芯的微泡組成，采用變性的白蛋白、脂質體、多聚體以及各種表面活性劑等材料所包裹。微泡爆破產生諧波，腫瘤回聲信號為高次諧波，而正常組織回聲則沒有，大大提高了超聲造影時信號的分辨率。造影諧波成像空間分辨力高，在流速極慢的情況下就可識別微泡發出的信號。因而，能夠觀察肝癌患者局部復發的血流供應。據統計，B超對活性原發性肝細胞癌的檢出率為83.5%，超聲造影為93.2%[17]。Kim等[18]報道，通過術后行對比增強超聲檢查與術后1個月隨訪行CT檢查評價消融效果的一致性達99%，其靈敏度、特異度以及精確度分別為95.3%、100%和98.1%。對于多血管支的肝癌患者來說，對比增強超聲與動態CT的檢出率基本相符，但缺點是它很難顯示安全消融邊緣。Zhou等[19]發現，對比增強超聲下腫瘤與正常肝組織界限不清。因此，增強超聲與CT檢查對于評價消融治療效果具有互補性。

第二代超聲造影劑為包裹高密度惰性氣體(不易溶于水或血液)為主的外膜薄而柔軟的氣泡，直徑一般為2～5 μm，穩定時間長，振動及回波特性好，包括八氟丙烷、六氟化硫、全氟丁烷等。以全氟丁烷為例，其有兩個優點：①進行實時血流影像；②低聲功率下重復掃描時穩定的Kupffer顯像。運用全氟丁烷的對比增強超聲檢查在早期血流相時可以顯示高回聲區，在kupffer顯示鄰近肝實質異回聲區。另外，肝癌殘余灶在kupffer相顯示為局部缺損，提示全氟丁烷再灌注有引起血管增生的可能[20]。應用動態對比增強超聲判斷消融治療后是否存在局部腫瘤復發目前也得到廣泛認可。

3.3MRI與CT成像相比，MRI擁有最佳的軟組織對比度且可以獲得斜切平面或真正地采集三維體圖像。其具有較高的組織分辨率及空間分辨率，并可進行冠狀位、矢狀位成像且無輻射危害，同時MRI表現和組織病理學表現的相關性強，所示腫瘤消融范圍與病理解剖實際范圍的差異不超過2 mm，對療效的評價較超聲和CT更加敏感。此外，MRI是目前唯一具備實時溫度監測功能的影像學技術。近些年隨著MRI技術的不斷進步，使MRI能在一次呼吸控制的過程中快速獲取全肝的圖像，并精確展示肝癌的血供及增強方式。

目前MRI肝細胞特異性對比造影劑已在臨床上得到應用，用于檢測局部肝臟結節性改變。注入此類造影劑后觀察肝臟信號發生變化，即增加病灶與正常肝組織的對比度，能更容易地發現病灶，并能清晰顯示消融術后的消融邊緣。釓塞酸二鈉是一類順磁性對比造影劑，增強掃描后正常肝細胞因攝取對比劑致T1縮短而在T1加權時呈高信號，異常肝細胞則因攝取較少或不攝取而呈相對低信號。肝臟相位顯像可以用來區分血管假象(如動靜脈瘺引起血流分流、門靜脈阻塞、非門靜脈內臟血管、肋軟骨擠壓等)與血流供應較多的腫瘤。一項最新的研究稱[21]，有超過10%的血管假象在肝細胞相位顯像呈低密度，類似于肝癌結節的構型和信號強度。因此，該造影劑下肝臟MRI表現并不能精確評估消融術后局部腫瘤復發情況。另一類造影劑為超順磁性氧化鐵對比劑，其主要顯示腫瘤組織特異性的信息。Koda等[22]術前靜脈內注射鐵羧葡萄胺(0.016 mL/kg)20～60 min，術后7 d行MRI檢查，由于超順磁性氧化鐵對比劑保留在消融肝實質內，所以術后MRI檢查會提示腫瘤的高信號區，周邊消融邊緣顯示低信號區，可以進行消融邊緣的分級評估，能更早地檢出復發灶的存在，對監測消融后腫瘤復發有啟示作用。

4小結

存在衛星灶或微血管侵犯是引起肝癌消融后復發的主要原因，精準消融要求足夠范圍的安全消融邊緣來降低腫瘤復發率。然而，消融治療過程中會經常引起消融區外周邊緣的炎癥反應，其非典型的影像學表現常引起誤診。所以通過影像學檢查觀察肝癌的復發需嚴格對比消融前后情況，并結合臨床檢查做好隨訪。

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Local Ablation Treatment Effects and Imaging Evaluation for Primary Liver CancerZHAOPeng，ZHENGJia-sheng.(CenterforInterventionalOncology,BeijingYouanHospitalofCapitalMedicalUniversity,Beijing100069,China)

Abstract:Local ablation therapy has been widely used in the treatment of primary liver cancer because of its fast,safe and effective features.It is well known that 70% of liver blood supply is from the portal system,so intrahepatic metastasis of liver cancer almost all happens through this way.The evaluation and monitoring of local tumor recurrence after ablation is needed to know whether local ablation is accurate.The complete ablation of the tumor must include appropriate formation of the safety edge after ablation therapy,in order to completely cover the tumor area and minimize the risk of intrahepatic metastasis and/or microvascular invasion.However,the hyperemia-induced inflammatory response in the non-tumor tissue region after ablation would hide the evidence of local tumor recurrence,so it is most necessary to contrast imaging results in order to find the recurrence evidence.Here reviews the current imaging studies to evaluate the efficacy of ablation for liver cancer after treatment,and discuss the the significance of ablation safety edges for reducing the local recurrence rate.

Key words:Primary liver cancer; Ablation; Ablation safety edge; Imaging monitoring

收稿日期：2015-01-04修回日期：2015-04-20編輯：伊姍

基金項目：“十二五”國家科技支撐計劃(2012BAI15B08)；國家自然科學基金(81472328)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.22.021

中圖分類號：R735.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)22-4088-03