基于“替代用藥成本平衡”原則的藥物價值評估機制探索

何繼明 張 丹 劉躍華 徐文英 孟 強 王 通 李樂樂清華大學醫院管理研究院課題組

基于“替代用藥成本平衡”原則的藥物價值評估機制探索

何繼明 張 丹 劉躍華 徐文英 孟 強 王 通 李樂樂清華大學醫院管理研究院課題組

目的 我國PCI手術患者術后出血和圍術期病死的發生率明顯高于發達國家，其重要因素可能與抗凝藥物的差異有關。國內普遍采用肝素類抗凝藥物，而國際上普遍采用比伐蘆定。大量國際文獻表明，在PCI圍術期，與肝素等其他抗凝類藥物相比，比伐蘆定的抗凝效果不差，而不良反應較少。PCI手術抗凝藥物采用比伐蘆定替代肝素，術后出血率、圍術期內病死率、再發梗死率均可明顯減少，還可縮短住院時間、降低治療成本。然而，我國PCI手術醫師目前很少使用比伐蘆定抗凝，究其原因主要是比伐蘆定相對于肝素類抗凝藥物價格高較多。為減少我國 PCI患者術后出血率、圍術期病死率，探討比伐蘆定替代肝素類抗凝藥物的成本-效益、評估其效用價值，理性選擇用藥對象等問題，具有重要意義。方法 基于我國醫保2010—2013年10 960例PCI患者臨床用藥及費用信息數據，通過比較肝素抗凝與比伐蘆定抗凝的效用差異以及成本差異，進行比伐蘆定的替代平衡價值探索。本研究數據顯示，10 960人次PCI住院總醫療費為767 734 637元，次均（71 231±29 076）元。其中，發生術后大出血的300例患者住院總醫療費為33 662 850元，占總樣本總住院費用的4.38%，次均（112 209±722 761）元，剔除300例術后出血患者總醫療費用后，未出血患者住院總醫療費為734 071 787元，占總樣本總住院費用的95.62%，次均（70 058± 25 951）元。比較單用肝素和比伐蘆定抗凝PCI患者，使用比伐蘆定患者平均年齡較大，平均住院時間較長[（13.3±10.1）d對（11.4±5.6）d]，平均住院總費用較低，其中，除去介入器材費用后，日均費用基本相當（2 314元對2 403元），提示兩種抗凝藥物的價格差異不影響日均費用，說明比伐蘆定與肝素類抗凝藥物的差異可與其他診療費用的反向差異抵消。本研究將術后接受過一種或多種止血藥物治療，或者有輸血和血漿的患者納入大出血組，數據庫中最終得到 300例患者。根據大出血組患者的年齡、住院醫院級別、本次住院接受的支架數來配比對照組，且患者未使用過止血藥物治療、未輸血或輸血漿，最終入組614例患者。分組后，采用回顧性隊列研究和統計分析。結果 大出血組與對照組在年齡、支架數量、醫院級別方面差異無統計學意義，但大出血組平均住院時間（22.2 d）遠高于對照組（11.7 d），大出血組患者的次均住院總費用（11.2萬元）遠高于對照組（6.9萬元），大出血組較對照組人次平均多開支43 332元（P＜0.01）。大出血組發生搶救的例數占比為31.3%，遠高于對照組的9.6%。大出血組病死率為14.7%，也遠高于對照組的1.1%。PCI術后死亡平均年齡為71.5歲，對每例死亡患者按質量調整壽命年（QALY）方法折算經濟損失。預期壽命按75歲計，每一QALY相當于1個國內生產總值（GDP，按發展中國家可接受每一QALY成本代價1倍GDP水平）計算，中國2013年的人均GDP為41 909元，PCI患者的效用系數假設為0.82。根據國外有關數據和本研究調查數據，結合數學推算，我國PCI手術發生術后出血屬于高風險組的約占PCI總人數的37.3%。結論 根據“替代用藥成本差異與平衡”模型估算，基于比伐蘆定減少術后大出血和手術當次住院死亡兩項效用，如果我國醫院可以嚴格實行 PCI術前進行術后出血風險評估制度，規定在術后出血高風險患者群內務必使用比伐蘆定，那么，其“替代用藥成本平衡”價值評估為3 163元。當然，如果進一步將縮短住院時間、減少再發心肌梗死等其他效同時用加，則“替代用藥成本平衡”價格可相應的再提高。目前，國內比伐蘆定的實際價格為每人次2 800元，如果針對術后大出血風險高的人群，選擇使用比伐蘆定抗凝，可獲得較好的成本-效益比。建議國內PCI手術界學習國外慣例做法，明確指出PCI 手術務必進行圍術期出血風險評估，并根據風險高低制訂不同的抗凝策略，以發揮比伐蘆定和其他抗凝類藥物的各自優勢，對評估為術后出血風險高的患者，優先選擇比伐蘆定。由于研究數據有局限，本研究結果僅可作為抗凝藥物選擇的藥物經濟學方面的一種依據。替代醫療成本差異與平衡理論，可作為一些療效相當，但不良發應有差異的兩類替換藥物之間比較價值的定量計算方法。當然，仿制藥品還需考慮與原研藥比較生物有效性。價值評估（估價）與定價既有關聯又存在一定差異，而銷售成交價、醫保支付標準還需另行考慮。通過臨床試

比伐蘆定；肝素；替代用藥成本平衡；藥物經濟學；藥物價值評估

我國是心血管疾病大國，PCI高速增長。研究表明，我國PCI患者術后出血和圍術期病死的發生率明顯高于發達國家[1]。雖然PIC術后出血受多種因素的影響，包括疾病的類型及其嚴重程度、患者年齡以及伴隨疾病、手術所用器材種類、操作不當或操作意外等，但最重要的原因之一是與圍術期抗凝治療有關。在我國，很少有醫師在PCI前對患者的術后出血風險進行評估，不能對術后大出血高風險患者進行準確識別，難以針對性采取預防措施，在使用肝素抗凝和抗栓藥物治療過程中注重防止血栓形成，忽視術后出血，甚至可能誘發術后出血高風險患者發生出血事件。PCI術后出血對患者有較大的危害和風險，不僅增加了治療的復雜性，也直接影響患者的預后，甚至造成不良后果，嚴重威脅患者的生命安全。

目前，國內 PCI中抗凝治療幾乎都是使用肝素類抗凝藥物為主藥的組合抗栓藥。研究表明，此類藥物的術后出血率達44.9%，其中，大出血率為2.7%，高于國外平均水平（2%）的35%[2]。在發達國家PCI中約有80%的抗凝藥物首選為比伐蘆定。事實上，國內外大量對照試驗研究表明比伐蘆定是肝素安全有效的替代藥物，雖然 PCI肝素類抗凝出現術后出血、圍術期病死、再發心肌梗死等不良反應的發生率都不高；但是，一旦發生術后大出血，患者的損傷會非常嚴重，需要進行成本很高的對癥治療，耗費相當高額的費用，還會增加病死率，給患者家庭和社會造成難以彌補的損失。而比伐蘆定與肝素等其他抗凝類藥物相比，抗凝效果好，不良反應明顯減少，患者出現術后大出血、圍術期并死、再發心肌梗死等發生率相應降低，并能縮短住院時間，優化抗凝藥物的成本-效益比，從總體上降低治療成本[3-4]，實際上可減少醫保基金相應支出。

通過訪談調查發現，雖然比伐蘆定比肝素類抗凝藥物具有更多的優勢，但是在國內醫師只對肝素過敏的患者使用比伐蘆定，而PCI抗凝使用比伐蘆定的比例僅 1%左右。其主要原因是比伐蘆定的價格比肝素類抗凝藥物高出很多（就肝素的單價與比伐蘆定比較，前者為后者的幾十分之一；但是，肝素類抗凝藥物含肝素和小分子肝素等聯合抗凝藥，合計費用每人次600元左右，而比伐蘆定次均費用平均2 900～5 800元左右，后者只為前者5～10倍）。另外，我國醫療機構缺少對PCI術前進行術后出血風險的評估，PCI醫師優先關注術中抗凝，忽略術后出血，抗凝藥物方案比較簡單；很多醫院未采購比伐蘆定，醫師在沒有比伐蘆定可供選擇的基礎上，對于是否進行術后出血風險評估，均不會改變抗凝藥物的選擇。

本研究通過建立“替代用藥成本差異與平衡”數學模型，參考國內外相關臨床試驗及藥物經濟學研究文獻資料，結合相關醫保數據，探討比伐蘆定替代肝素類抗凝藥物的成本-效益、合理價值評估及其覆蓋范圍等問題，進而實現在醫保基金對 PCI抗凝費用支出不增加的條件下醫藥新技術能得到推廣應用，醫療服務質量更可靠，出血事件風險更低，患者預后效果更佳，使醫師和患者真正得到幫助。

1 資料來源

本研究從支付者角度出發，基于我國各地醫保2010—2013年PCI住院患者臨床用藥及費用信息的分層抽樣數據，以北方某一線城市PCI介入患者為研究對象，收集期間符合納入標準的 PCI患者 10 960例，并分為比伐蘆定組和肝素組、術后出血組和對照組，分別進行對照試驗與分析。

2 “替代用藥成本差異與平衡”的數學模型

國內數據缺乏療效跟蹤信息，難以按常規進行兩藥之間成本-效益比較。因此，本研究在醫保基金實現替代成本平衡費用的前提下，提出了“替代用藥成本差異與平衡”的創新數學模型，在比伐蘆定替代肝素在醫療費用成本平衡的基礎上對其價值評估進行探討。采用替換用藥模型的藥物經濟學評價基本原理為，如果兩藥療效基本一致，但是，不良反應存在差異，大出血和病死等風險事件發生率有所不同，相應消耗不同的診療成本和生命價值損失。本研究把替代藥與被替代藥之間大出血和病死等風險事件的發生率增量作為藥物效用項目，對關聯其相應消耗的診療成本和生命價值的損失進行比較，基于平衡替換原則，將效用差異量化為貨幣數額。須強調的是，本研究總樣本替代治療和成本直接置換，簡單推算經濟平衡成本，暫未考慮臨床效果變化產生的非經濟收益（患者痛苦、勞動力損失和社會成本等）。“替代用藥成本差異與平衡”的數學計算模型具體見下：

標的：某疾病群體、某時間短段、全部就診、診治該疾病的相關醫藥費用；

假設：在特定時間段內，某組療效相當，互為

競品的兩種藥物，α為替換藥物，β為被替換藥物；患者總數量（N），擬用 α藥患者人數 Nα，擬用 β藥患者為Nβ

那么：N=Nα+Nβ

又假設：藥物單價（P），α藥單價為Pα，β藥單價為Pβ；單例全療程用平均藥量（L），α藥人次用量Lα，β藥人次用量Lβ；

那么：某個特定醫保統籌地區，特定時期，特定病種，平均人次用藥成本（C）與單價、單次用量成正比

再假設：使用α藥對應輔助藥物成本為Fα，使用β藥對應輔助藥物成本為Fβ

那么：該種疾病“人均用藥總體成本增量”（?C）由使用的兩主藥成本之差與兩輔藥成本之差決定，主藥成本的變化－輔藥成本的變化=替代用藥導致的用藥成本變化。

替代用藥導致用藥總體成本增量（∑?C），取決于同組競品藥物用藥總體成本之間的差異。在本研究中，比伐蘆定替代肝素導致抗凝藥物成本增加，而同時會使輔藥（止血藥物和輸血等治療大出血費用的減少）的成本減少。

所以，在滿足∑?C=0，即替代成本平衡時，則有：

實際情況中，當?C≠0，即替代成本不平衡時，有以下兩種情況：

情形一：∑?C＞0

因為公式（7）中Nα、Pα、Lα、Nβ、Pβ、Lβ、Nβ、Fβ、Nα、Fα都是正數，所以，不等式的兩邊同時加上、減去、乘以或除以其中一個指標都不改變不等式方向：

當Nβ、Pβ、Lβ、Fβ越大時，Pα越大；Nα、Fα、Lα越大時，Pα越小。

當Nβ、Pβ、Lβ、Fβ越大時，Nα越大；Pα、Fα、Lα越大時，Nα越小。

就特定的替換藥物和被替換藥物而言，意味著N、Pβ、Lβ、Fβ、Fα、Lα都是常數，可用 R表示，只有Nβ、Pα、Nα是變量，且Nβ+Nα=N。于是，公式（9）可簡化為：

由此可認為，Pα與Nα成反比，與Nβ成正比；

情形二：在滿足∑?C＜0

則有：Nα（PαLα+Fα）＜Nβ（PβLβ+Fβ）

具體來說，由于療效相當互為競品的同類不同種藥物可能有不同不良發應和（或）后遺癥，也就可能基于減少（或增加）某些不良事件的發生，而減少（或增加）原來常規使用的某些診療措施或輔助用藥。例如，比伐蘆定較肝素更少繼發術后出血，可減少使用止血藥物和輸血治療，因此，在替換用某主藥時，針對不良發應和（或）后遺癥的輔助藥物或治療措施的費用成本也就減少（或增加）。

3 理論模型應用比伐蘆定合理價值評估的分析結果

3.1 PCI患者的直接醫療費用情況 10 960人次PCI住院總醫療費位767 734 637元，次均71 231元。其中，300例術后大出血患者住院總醫療費為33 662 850元，占總樣本總住院費用的4.38%，次均112 209元，剔除300例術后出血患者費用，術后未出血患者住院總醫療費為734 071 787元，占總樣本總住院費用的95.62%，次均70 058元。

由于比伐蘆定樣本較少，且為單用或 2藥聯用，年齡、支架數量與肝素組全樣本差異較大，為了排除其他偏倚因素，本研究根據患者年齡、聯用抗凝、支架數量隨機選取肝素對照組。比伐蘆定組的平均年齡、支架均數、介入器材費方面與肝素組

相當，差異無統計學意義。雖然比伐蘆定組總費用與對照組略高，但差異無統計學意義。比較單用肝素和比伐蘆定抗凝PCI患者，使用比伐蘆定患者年齡遠大于使用肝素患者，住院時間長于肝素組（13.3 d對11.4 d），植入支架數量小于肝素組。比較總費用，比伐蘆定組卻低于肝素組；比較除去介入器材后的其他費用，肝素組為27 504元，比伐蘆定組為30 742元。考慮到比伐蘆定的價格遠高于肝素（2 900元對600元），但二者除去器械費后的日均費用基本相當（2 314元對2 403元）；提示兩種抗凝藥物的成本差異不影響日均費用，說明比伐蘆定與肝素類抗凝藥物的差異可與其他診療費用的反向差異抵消。

本研究將術后接受過一種或多種止血藥品治療，或者有輸血和血漿的患者納入大出血組，數據庫中最終得到 300例患者。根據大出血組患者的年齡、住院醫院級別、本次住院接受的支架數量來配比對照組，且患者未使用過止血藥物治療、未輸血或輸血漿，最終入組 614例患者。經統計學檢驗，大出血組與對照組患者在年齡、支架數量、醫院級別方面差異無統計學意義，但大出血組何在的平均住院時間（22.2 d）遠高于對照組（11.7 d），大出血組人均總費用（11.2萬元）遠高于對照組（6.9萬元），大出血組較對照組人次平均多開支43 332元（P＜0.01）。大出血組發生搶救31.3%，遠高于對照組的9.6%。大出血組病死率為14.7%，也遠高于對照組1.1%。

3.2 我國 PCI人群發生術后出血的風險評估 國際研究表明，不同個體特點的患者，PCI術后出血發生率也不相同。按照國際標準將 PCI手術患者出現術后出血的風險程度分為高、中、低 3個等級，通常由醫師在手術前按 9個危險因素對患者的情況進行評分，再根據每例患者的得分劃分風險等級，即18分以上為高風險群體（H組），17～18分為中等風險群體（M組），17分以下為低風險群體（L組）。國外數據顯示，高、中、低風險組采用不同抗凝治療后術后大出血發生率存在一定差異，而采用肝素類藥物抗凝治療，高、中、低風險組術后大出血發生率依次為5.08%、1.77%和0.63%[5]。

同時，不同國家或地區的PCI患者中總體術后大出血事件的高、中和低風險組人員構成比是有差異的。針對不同程度風險，醫師在診療過程中要采取不同的預防性措施，比如：針對高風險組患者可以使用比伐蘆定，在抗凝的同時又不至于有過高的出血風險。

至于我國PCI患者群的術后大出血風險是否也可分為高、中、低3組，各組的大出血發生率實際是多少？還有待進一步專題研究。

本研究采用數學原理方法，根據樣本數據，對我國PCI人群發生術后出血的高風險人群在PCI總體中的占比進行估算。

在醫師未對10 960人次PCI患者術前進行術后出血風險評估的限制下，假設高、中、低風險群的構成比為H%、M%和L%

所以，46.5%＞H%＞28.1%，取中間值為37.3%，作為本研究估算的我國PCI手術人群發生術后出血的高風險人群約占PCI總人數的占比。

3.3 根據“替代用藥成本差異與平衡”模型評估比伐蘆的應用價值 根據所建立的“替代用藥成本差異與平衡”模型，按樣本平均次均費用為參照推算，300例大出血患者住院總費用總共凈增量為12 999 600元，占總樣本總住院費用的1.693%。每例大出血患者當次住院醫療費平均凈增加43 332元。反之，假如10 960例患者全部采用比伐蘆定進行治療，則術后大出血患者人數將減少54.3%（163人次），相當于可減少專門治療出血的增量醫療費用7 058 783元（43 332×300×54.3%=7 058 783元，相當于10 960例患者平均每例644元）。如果用減少術后大出血所節省的費用（按每例 644元計）加上原來用于購買肝素類抗凝藥物的費用（按每例600元計），合計平均每例1 244元，替換為購買比伐蘆定，并不增加10 960人次PCI患者住院費用總額。

就是說，如果將PCI抗凝全部改用比伐蘆定替

代肝素，那么，單純從減少術后大出血54.3%對應的經濟效益考慮，在比伐蘆定的價格為1 244元左右，可以實現抗凝藥物的替代成本平衡。

3.4 從綜合減少術后大出血率和病死率的效用推算比伐蘆定的“替代用藥成本平衡”價格（或根據防控負面效果效益推算的比伐蘆價值評估） 如果簡單從PCI當次的醫療成本-效益來看，比伐蘆定替換肝素類抗凝，一是可以減少大出血發生率，減少醫保成本；二是可以減少病死率，增加患者利益；三是可以縮短住院時間，節約醫療成本；以上三項均是比伐蘆定防控負效用的效益，可以用減少負效用（出血、病死）來代表獲得正向效果（抗凝），如果可以量化，應計入綜合成本中。

關于縮短住院時間效益，因為住院時間的增加與術后大出血密切相關，與死亡事件無明顯關聯，所以在大出血相關的住院醫療費增量中，已體現了住院時間延長造成的影響，使用比伐蘆定替換肝素類抗凝可以縮短住院時間所獲得的住院醫療費用減少也在術后大出血的減少中有所體現。因此，本研究不再另行計算比伐蘆定縮短住院時間的效益。至于其社會效益，可作為使用比伐蘆定的正外部性，不加以量化計算。

3.4.1 從減少術后大出血率的效益推算：價格、使用數量與出血率的數學關系 假設：比伐蘆定單價Ph，使用數量L，使用率K。

如果每例患者PCI前醫師不能常規進行術后出血風險評估，本研究只能基于所有患者PCI后出血發生率都取總體平均值2.7%，在醫保基金實現替代成本平衡費用為前提，可建立價格差、使用量、群體使用率（K）之間的數學關系為：

（注：PCI手術后出血發生率都取總體平均值 2.7%為近似值，理論計算與實際數據稍有差異，Ph結果1245與1235非常接近，可視為理論推算值與實際發生數相當）

如果每例患者PCI前醫師能常規進行術后出血風險評估，要求對術后大出血高風險人群必須使用比伐蘆定，手術后大出血發生率為5.08%，高風險人群群體使用率100%。

可見，單純從減少大出血人群的大出血發生率相應免除治療出血費用等額換算為購買比法蘆定抗凝藥物費用的角度計算，價格平衡點為每人次1795元，前提是術前可用特殊方法將高風險人群標示出來，并使用比伐蘆定，而被標示為出血高風險的總人數也應該是一個定數。另外，還需考慮減少死亡等效果帶來的效益。

3.4.2 從減少病死率的效益推算：價格、使用數量與死亡率變化的數學關系 假設：比伐蘆定單價Pm、使用數量L，使用率K，術后病死率為S。

本研究數據顯示，PCI術后死亡平均年齡為71.5歲，對每例死亡患者按質量調整壽命年 Q（QALY）方法折算經濟損失。預期壽命按75歲計，每一QALY相當于1個國內生產總值（GDP，發達國家按每一QALY成本代價2倍GDP水平，發展中國家可接受每1 QALY成本代價1倍GDP水平）計算，中國2013年的人均GDP為41 909元，PCI患者的效用系數假設為Q0，那么

3.4.2.1 全覆蓋PCI手術人群 如果每例患者PCI術前醫師不能常規進行術后出血風險評估，就只能基于覆蓋所有PCI患者。當前幾乎全部使用肝素抗凝的PCI在院病死率為1.1%[6]，按2012年美國發表的一項關于45萬住院PCI患者從2004年至2008年的大型可觀測數據庫的跟蹤回顧性研究，wise等[7]研究結果表明，比伐盧定相關方案與其他方案比較可降低 41%的死亡相對風險度來推算減少幅度，S將降至0.65%。

這意味著可對應減少死亡患者占全部PCI住院人群的0.45%，相當于每人次PCI因使用比伐蘆定抗凝可減少死亡對應的經濟損失為?Q1，則

PCI手術后患者生命質量可以接近手術前健康狀況，心血管疾病患者治療效用指數為 0.7～0.9，取中間數為PCI后患者效用系數Q0=0.82，則：

3.4.2.1 比伐蘆定抗凝全覆蓋評估為術后大出血高風險人群 如果每例患者PCI術前醫師能進行常規術后出血風險評估，根據本研究調查數據，高風險人群使用肝素類抗凝藥物發生術后，5.08%的患者會發生大出血，而發生了大出血的患者群在院病死率為14.7%。在改為術后大出血高風險人群一律使用比伐蘆定后，由于比伐蘆定相關方案與肝素抗凝方案相比可降41%的死亡相對危險度，推算可得，使用比伐蘆定術后大出血高風險人群在院病死率將從14.7%降至 8.67%。那么，比伐蘆定抗凝全覆蓋評估為術后大出血高風險人群（不是全體PCI人群）時，單純從減少病死率的角度來看，可等額換算為購買比伐蘆定的平衡價值為：

3.4.3 比伐蘆定的綜合“替代成本平衡”價格

3.4.3.1 如果每例患者 PCI術前醫師不能進行常規術后出血風險評估，那么基于理論對所有 PCI

采取比伐蘆定抗凝減少術后出血率和病死率的前提下，組合公式（18）與（20），價格與覆蓋率的數學關系：

假如比伐蘆定覆蓋PCI 100%時，其合理的替代成本平衡價格為次均1 777元及以上。

3.4.3.2 如果只覆蓋術后大出血高風險人群（特定群體人數是常數，本研究推算該值為37.3%），可以使術后大出血率和病死率下降，僅對高風險人群有覆蓋的前提下，綜合術后大出血率和病死率減少所獲得的總收益，比伐蘆定替代成本平衡價格為P'元/次，那么

4 結論

創新研制的“替代用藥成本差異與平衡”的數學計算模型，是以醫保基金實現替代成本平衡費用為前提，其基本原理是由于療效相當互為競爭產品的同類不同品種藥物可能有不同不良反應和（或）后遺癥。

本研究數據顯示，PCI術后死亡平均年齡為71.5歲，對每例死亡患者按QALY方法折算經濟損失。預期壽命按75歲計，中國 2013年的人均GDP為41 909元，PCI患者的效用系數假設為0.82，根據“替代用藥成本差異與平衡”模型估算，基于比伐蘆定減少術后大出血和減少手術當次住院死亡兩項效用，如果我國醫院可以嚴格實行PCI術前進行術后出血風險評估制度，規定在術后出血高風險患者群內務必使用比伐蘆定，那么，其“替代用藥成本平衡”價值評估為3 163元。當然，如果進一步將縮短住院時間、減少再發心肌梗死等其他效同時用加，則“替代用藥成本平衡”價格可相應地再提高。目前，國內比伐蘆定的實際價格為每人次2 800元，如果針對術后大出血風險高的人群，選擇使用比伐蘆定抗凝，可獲得較好的成本-效益比。建議國內PCI界學習國外慣例做法，明確指引PCI務必進行圍術期出血風險評估，并根據風險高低制訂不同的抗凝策略，以發揮比伐蘆定和其他抗凝類藥物的各自優勢，對評估為術后出血風險高的患者，優先選擇比伐蘆定。

由于研究數據有局限，本研究結果僅可作為抗凝藥物選擇的藥物經濟學方面的一種依據。替代醫療成本差異與平衡理論，可作為一些療效相當，但不良發應有差異的兩類替換藥物之間比較價值的定量計算方法。當然，仿制藥品還需考慮與原研藥比較生物有效性。價值評估（估價）與定價既有關聯又存在一定差異，而銷售成交價、醫保支付標準還需另行考慮。

通過臨床試驗、臨床驗證確認藥物效用是價值評估的基礎和前提，對藥物效用進行價值定量評估，可作為價格談判的基礎數據，也可作為醫保目錄遴選、醫保支付標準確定以及醫保基金影響預測的科學依據。

在發達國家，PCI圍術期的診療規范是明確嚴格和高度統一的，術前務必進行術后出血風險的評估，根據風險高低制訂不同的抗凝血策略。我國的PCI高速增長，但很少有醫師在PCI前對患者的術后出血風險進行評估，不能對術后大出血高風險患者準確識別，忽視術后出血的發生，甚至可能誘發術后出血高風險患者發生出血事件。因此，我國應規范醫師PCI術前進行術后風險評估，并根據風險程度制定不同的抗凝血策略，以發揮比伐蘆定和其他抗凝類藥物的優勢。尤其對高風險患者，首選或必須使用比伐蘆定抗凝，以降低術后出血發生率，降低PCI圍術期病死率，縮短住院時間，減少再發心肌梗死，節約PCI手術住院總費用。

本研究的局限性和有待改善的研究內容：首先，本研究使用的費用數據庫來源于我國部分地區自主抽樣上報的醫保住院結算費用數據庫，因此鑒于各地經濟發展水平不同，基于該數據庫的分析結果是否可以直接用推算全國的情況有待探討。其次，本研究數據是橫斷面的抽樣數據，缺乏長期跟蹤的記錄。因此，本研究一定程度上低估了PCI術后出血帶來的損失。最后，缺少國外資料的抗凝效果有關數據指標，應結合國內的抗凝止血費用成本等，進行理論推算來評價兩種抗凝選擇的成本-效益，但在收集數據方面存在困難。另外，PCI圍術期屬于出院后發生的醫療成本-效益問題還需補充研究，包括30 d內死亡、半年內心肌梗死、急診血管再通等終點事件的發生率，都可能與在院PCI當次是否發生大出血有一定關系，與所使用的抗凝藥物有一定關系，需要后續進行前瞻性試驗研究。另外，我國各地區 PCI患者群屬于術后大出血高風險的比例（H），都有待進行試驗研究。本研究的數學模型，多處采用了不等式推導和數理邏輯運算，一些重要參數基于引用國外數據或推導值，應用時存在一定的局限性。

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A

1673-5846(2015)06-0019-07

清華大學醫院管理研究院，北京 100084

何繼明，清華大學醫院管理研究院，中國醫療服務治理研究中心副主任。E-mail：H68891579@163.com

驗、臨床驗證確認藥物效用是價值評估的基礎和前提，對藥物效用進行價值定量評估，可作為價格談判的基礎數據，也可作為醫保目錄遴選、醫保支付標準確定以及醫保基金影響預測的科學依據。