疤痕子宮再次分娩方式臨床分析

孫高高 昝 慶

1.蘭州市第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅蘭州 730000；2.武威市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅武威 733000

子宮因進行剖宮產(chǎn)手術或者因其他子宮疾病進行手術形成疤痕，稱為疤痕子宮[1]。近年來剖宮產(chǎn)率越來越高，主要是因為剖宮產(chǎn)技術不斷成熟，安全性得到很大提高，另外受到醫(yī)務人員及社會因素的影響，如產(chǎn)婦害怕疼痛、對陰道生產(chǎn)沒有信心，很多家庭及產(chǎn)婦自愿行剖宮產(chǎn)[2]。疤痕子宮再妊娠率也隨著提高，疤痕子宮再妊娠分娩的危險性高，如果由于與上一次剖宮產(chǎn)手術間隔時間過短，子宮切口愈合不完全，子宮壁薄，分娩時發(fā)生子宮破裂的風險高，對產(chǎn)婦及胎兒的生命安全造成威脅。為了安全起見，許多醫(yī)務人員把疤痕子宮再妊娠作為剖宮產(chǎn)的指征，實際上對產(chǎn)婦及新生兒帶來不利影響。相關研究表明，疤痕子宮二次進行剖宮產(chǎn)手術會明顯導致產(chǎn)婦術后相關并發(fā)癥增加，同時會對新生兒早產(chǎn)和病死率產(chǎn)生一定的不良影響。新生兒活力也不如陰道分娩嬰兒。由此可見，對疤痕子宮再次分娩的產(chǎn)婦如何選擇科學合理的分娩方案至關重要。需要根據(jù)不同孕婦的體質(zhì)狀況，秉持利與患者的原則選擇合理方案，該文以2012年1月—2014年6月收治的產(chǎn)婦為研究對象，對疤痕子宮再次分娩方式進行分析和探討，旨在為臨床提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院產(chǎn)科收治的150 例剖宮產(chǎn)后再妊娠產(chǎn)婦，所有產(chǎn)婦均為子宮下段橫切口。產(chǎn)婦年齡20～40 歲，平均(28.5±11.6)歲；孕周37～41 周，平均(37.6±1.4)周，據(jù)前一次剖宮產(chǎn)術時間最短1年，最長10年，17 例為產(chǎn)婦<2年，104 例產(chǎn)婦2～5年，29 例產(chǎn)婦>5年。前一次剖宮產(chǎn)指征：巨大兒、產(chǎn)道狹窄或持續(xù)性枕橫位等頭盆不稱19 例，胎兒宮內(nèi)窘迫17 例，臀位14 例，前置胎盤13 例，子癇前期7 例，妊娠期糖尿病3 例，產(chǎn)程停滯14 例，其他社會等因素63 例。150 例同期進行非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦年齡19～41 歲，平均(28.6±12.5)歲；孕周37～40 周，平均(38.6±1.6)周。2 組初產(chǎn)婦的年齡和孕周等資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 陰道試產(chǎn)指征（1）距離前一次剖宮產(chǎn)術時間>2年，且前一次剖宮產(chǎn)為子宮下段切口，術后無感染等并發(fā)癥；（2）無新的剖宮產(chǎn)指征，且無前一次剖宮產(chǎn)的指征；（3）超聲檢查示子宮切口瘢痕的厚度2～4 mm，子宮下段具有良好的延續(xù)性及伸展性，無陰道生產(chǎn)的缺陷；（4）胎先露已入盆，產(chǎn)程無延長，進展順利；（5）醫(yī)療監(jiān)護及救治設施及人員完備。

1.2.2 剖宮產(chǎn)指征[3]（1）合并嚴重的內(nèi)科疾病不適合剖宮產(chǎn)或具有明顯的剖宮產(chǎn)指征；（2）前一次剖宮產(chǎn)切口非子宮下段或不詳；（3）距上一次剖宮產(chǎn)的時間在2年以內(nèi)；（4）有2 次及以上的剖宮產(chǎn)史；（5）超聲檢查示下段子宮壁薄；（6）恥骨聯(lián)合處孕婦感自發(fā)痛或有壓痛表現(xiàn)；（7）其他社會因素。

1.2.3 觀察指標 比較疤痕子宮產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)與陰道分娩：孕婦患產(chǎn)褥病的發(fā)生率，孕婦產(chǎn)中出血量，孕婦住院天數(shù)和新生兒Apgar 評分。并同時對比非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒與疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦及新生兒的如上4 項指標。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用平均值±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較

150 例剖宮產(chǎn)后再妊娠疤痕子宮產(chǎn)婦中110 例產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)術，40 例行陰道試產(chǎn)，其中因產(chǎn)程不順利行急癥剖宮產(chǎn)7 例，33 例產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%(33/40),疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%(117/150)。陰道試產(chǎn)失敗剖宮產(chǎn)的指征：2 例為頭盆不稱；1 例為胎兒宮內(nèi)窘迫；1 例為宮縮乏力；產(chǎn)婦由于疼痛難忍、沒有信心主動提出放棄要求行剖宮產(chǎn)4 例。140 例產(chǎn)婦中無1 例孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒死亡。疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)比較，剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；2 組新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；見表1。

表1 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥病率與新生兒Apgar 評分比較[n（%）]

表2 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量與住院天數(shù)比較（±s）

表2 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與剖宮產(chǎn)產(chǎn)時出血量與住院天數(shù)比較（±s）

組別產(chǎn)時出血量(mL)住院天數(shù)(d)陰道分娩組（n=33）剖宮產(chǎn)組（n=117）t 值P 值200.4±48.6 420.5±92.6 10.123*0.001 3.8±0.7 7.0±0.5 23.435*0.000

2.2 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩比較

33 例疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦與150 例非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量、產(chǎn)褥病率、新生兒Apgar 評分及住院天數(shù)指標比較均差異無統(tǒng)計學意義，P>0.05；見表2。

表3 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)褥病率與新生兒Apgar 評分比較[n（%）]

表4 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)時出血量與住院天數(shù)比較（±s）

表4 疤痕子宮經(jīng)陰道分娩與非疤痕子宮經(jīng)陰道分娩產(chǎn)時出血量與住院天數(shù)比較（±s）

組別產(chǎn)時出血量(mL)住院天數(shù)(d)疤痕子宮組（n=33）非疤痕子宮組（n=117）t 值P 值200.4±48.6 204.5±91.7 0.311*0.746 3.8±0.7 3.6±0.5 0.543*0.576

3 討論

剖宮產(chǎn)的指征從20世紀放寬以來，剖宮產(chǎn)率迅速提高，而且當今醫(yī)療環(huán)境緊張，為提高分娩的安全性，有些醫(yī)生盲目擴大剖宮產(chǎn)指征[4]。研究證明，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦及胎兒會帶來不利的影響，孕婦及胎兒的并發(fā)癥多，而且也帶來了疤痕子宮及再妊娠的人數(shù)增多。疤痕子宮再次妊娠時，發(fā)生子宮破裂、前置胎盤的機率增高，且再次性剖宮產(chǎn)術時出血、感染、粘連加重、切口愈合延遲等并發(fā)癥發(fā)生率高，給產(chǎn)婦帶來的創(chuàng)傷大，且胎兒容易發(fā)生早產(chǎn)，新生兒活力低下。

疤痕子宮再分娩陰道試產(chǎn)的主要風險為子宮破裂，臨床常常因子宮破裂發(fā)生而嚴重威脅到胎兒及產(chǎn)婦的生命。陰道試產(chǎn)可增加瘢痕子宮破裂的風險已得到證實，因此在分娩方式的選擇上存在很大的爭議。醫(yī)務人員在向患者交待分娩的風險時，會著重強調(diào)子宮破裂的發(fā)生，產(chǎn)婦及家庭為增加安全性會傾向于選擇剖宮產(chǎn)。而且隨著剖宮產(chǎn)技術水平及麻醉安全性不斷提高，剖宮產(chǎn)術越來越得到產(chǎn)婦的信賴，這些原因共同導致了疤痕子宮再分娩時更多被迫選擇剖宮產(chǎn)。如果疤痕子宮孕婦再次妊娠時胎盤附著處為子宮下段的疤痕處，從而容易導致胎盤粘連的發(fā)生。更有甚者的情況是胎盤恰好植入子宮疤痕處，此種情況下容易導致分娩時的高大出血發(fā)生率，嚴重威脅生命健康。再次剖宮產(chǎn)的難度會有所增加，因為上次手術引起的子宮及附件與腹膜、大網(wǎng)膜粘連，導致解剖關系復雜。陰道試產(chǎn)可減少再次剖宮產(chǎn)帶來的并發(fā)癥，對孕婦及胎兒有利，因此，對于疤痕子宮有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)很有必要。該研究中40 例產(chǎn)婦行陰道試產(chǎn)，33 例試產(chǎn)成功，試產(chǎn)成功率為82.50%,疤痕子宮再次剖宮產(chǎn)率為78.00%。剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦產(chǎn)時出血量顯著高于陰道分娩組，產(chǎn)褥病率及住院天數(shù)均明顯多于陰道分娩組，差異有統(tǒng)計學意義，P<0.05；2 組新生兒Apgar 評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明陰道試產(chǎn)可以減少產(chǎn)婦的痛苦與經(jīng)濟花銷，同時陰道試產(chǎn)有其安全性。疤痕子宮再次妊娠實施陰道試產(chǎn)具有其臨床可行性，同時也被多項臨床報道所證實。李優(yōu)蘭，溫慶榮等人報道了相關陰道試產(chǎn)成功率均高達85%以上。結(jié)合該研究項目，再次佐證了其成功率和安全可行性。

剖宮產(chǎn)后再分娩子宮破裂的概率很小，但是為了產(chǎn)婦及新生兒的安全，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦要首選手術，對有陰道試產(chǎn)指征的產(chǎn)婦試產(chǎn)過程中嚴密監(jiān)測產(chǎn)程，一旦產(chǎn)程進展困難，有子宮破裂先兆時立即改行剖宮產(chǎn)。產(chǎn)前超聲檢查子宮疤痕的厚度是評估能否陰道試產(chǎn)的關鍵，當子宮疤痕厚度≥3 mm 時，安全性高。距離上一次剖宮產(chǎn)時間間隔最好為2～3年，因為此時切口的愈合程度最好，當時間再延長時，切口的彈性反而變差，陰道分娩的條件變差，風險增加。在選擇分娩方式時要綜合考慮產(chǎn)婦的生產(chǎn)條件，完備各項輔助檢查，做好風險評估，選擇安全可行的分娩方式。

綜上所述，疤痕子宮在分娩方式的選擇上，有剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦首選剖宮產(chǎn)，有條件施行陰道試產(chǎn)時，要嚴格把握指征，做好產(chǎn)程監(jiān)測，陰道分娩安全可行且對產(chǎn)婦及胎兒產(chǎn)生有利的影響。

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