交鎖髓內針閉合復位與切開復位治療下肢長骨骨折診療分析

李國旗 張繼斌 李 強 田春輝 田成路 亓玉彬 劉 艦 孫富宇 趙長福

吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林長春 130033

交鎖髓內針閉合復位內固定術已成為治療下肢長管狀骨骨折的標準方法[1]，它并不強調骨折的解剖復位，只需要恢復骨的長度，糾正成角及旋轉畸形即可，但因操作的特殊性，個別粉碎性骨折的碎骨塊游離于骨折周圍，且較大的游離骨塊易造成骨折端的骨缺損，導致骨折延遲愈合、甚至不愈合。吉林大學中日聯誼醫院骨科2012年4月—2014年6月對53 例下肢長骨中段骨折分別采用閉合復位交鎖髓內針固定及（有限）切開復位交鎖髓內針因定治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

總共53 例患者，男31 例，女22 例，其中雙股骨中段骨折1例；年齡33～77 歲，平均57.5 歲。對比兩組患者年齡及受傷機制，兩組患者間差異無統計學意義，具有可比性。其中車禍傷31 例，墜落傷11 例，擠壓傷3 例，摔傷8 例；其中股骨中段骨折32 例，脛骨中段骨折21 例，多發傷患者24 例。手術隨機分組，其中治療組31 例，男19 例，女12 例；對照組22 例，男12 例，女10 例；按照AO／OTA 分類32A 型8 例，32B 型25 例，42A 型7 例，42B型13 例。所有病例均為新鮮閉合骨折，個別患者局部軟組織挫傷重，無骨質缺損。手術時間為傷后5 h～10 d，術中采取擴髓、靜力固定[2]。

1.2 手術方法

股骨骨折以牽引臺為主，部分切開復位的股骨骨折及脛骨骨折置于普通手術臺上，以脛腓骨骨折切開復位為例。對照組按常規方法操作。治療組在全麻或聯合阻滯成功后，患者平仰臥于手術臺上，先取骨折端小切口長約3 cm，采用牽拉、折頂等方法先恢復脛骨大致長度及力線，再取髕骨中部至脛骨近端長約5 cm 縱性切口，劈開髕韌帶，分別牽向兩側，在脛骨結節上緣2 cm斜坡處中點偏內側打入導針，開口器開口，助手屈曲膝關節約100°，用金手指復位器復位，當復位器通過骨折端后，術者明顯感到骨折端穩定，向遠端插入長導絲，擴髓至遠端髓腔，取出髓腔鉆，維持導絲在髓腔內的位置，選擇比最后一個擴髓器小1 mm的直徑的髓內針，沿導絲插入合適長度的近端帶有瞄準器的髓內針，同時用手指于骨折端小切口內復位游離小碎骨塊，可吸收線簡單固定或通過擠壓作用附著于骨折端，分別鎖入遠近側鎖釘，C 臂透視見骨折端位置良好，碎骨塊移位不明顯，鎖釘位置正確，再置入尾帽，沖洗切口，徹底止血，逐層縫合。對于簡單的A型骨折或移位不明顯的B 型骨折給予閉合復位內固定，因脛骨近端骨折髓內針固定后易出現前后成角，大多數需行切開復位阻擋釘或拉力鋼絲固定，切開復位過程中盡量避免剝離骨膜及與小骨折塊相連的軟組織。

1.3 觀察指標

兩組患者均需詳細觀察術中復位情況，并記錄手術起止時間、術中失血量（以術后Hb 計量）、骨折愈合情況及愈合時間，關節功能恢復的優良情況及有無并發癥的發生。

1.4 術后處理

兩組頭孢類抗生素術后常規使用24 h，停藥后改口服1 周。術后24 h 即行股4 頭肌舒縮煅煉，并逐漸行髖、膝、踝關節的主動和被動活動。術后2 周非負重扶拐行走。定期復查術后X 線片，了解骨折位置、愈合情況及時間。

1.5 骨折預后評定標準

①經X 線檢查，證實有無骨小梁通過骨折線，或有無連續骨痂通過骨折線；②經過一定的負重后，有無不適癥狀或疼痛癥狀；③給予常規的臨床檢查，注意觀察患者的活動情況，判斷患者活動時是否存在疼痛癥狀，是否存在叩擊痛或局部壓痛[3]。

1.6 統計方法

應用SPSS 19.0 統計軟件對數據進行分析，計量資料均以均值±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪6～18 個月，平均10 個月，患者術后每個月復查X-P 并檢查相應關節活動度，治療組平均愈合時間14 周，出現1例骨延遲愈合，1 例骨不連；對照組平均愈合時間18 周，出現3例骨延遲愈合，2 例骨不連。1 例患者術前合并腓總神經損傷，術后通過踝關節中立位石膏托外固定予以輔助治療，所有患者均無松動及拔針現象，愈合率94.3%，下肢功能恢復優48 例，治療組良3 例（90.3%（28/31)），對照組差2 例（90.9%（20/22））。見表1。

表1 治療組與對照組術中情況及愈合時間對比（±s）

表1 治療組與對照組術中情況及愈合時間對比（±s）

注：手術時間t=-7.364 及骨折愈合時間t=-7.466，P<0.01，失血量t=-2.395，P<0.05。

組別手術時間（min）術中失血量（mL）骨折愈合時間（周）治療組(n=31)對照組(n=22)59.88±13.91 88.63±14.14 103.74±5.89 107.45±5.06 11.69±1.54 16.74±2.89

表2 治療組與對照組骨折術后愈合情況對比（n）

3 討論

下肢長骨骨折多為暴力傷，軟組織挫傷較重，且骨折移位明顯，往往需手術內固定，常用的內固定器材是鋼板和髓內針。鋼板雖能恢復長骨長度、有效控制骨折端成角和旋轉，但屬于偏心固定，術中剝離骨膜重，發生骨不愈合及鋼板斷裂等并發癥較多[4]。髓內針治療下肢長骨骨折為髓內固定，屬于中央型軸心式固定，骨折固定后對骨的力學傳導是應力分享式，對肢體的生物力學干擾較小[5]。交鎖髓內針既可恢復下肢長骨長度、有效控制旋轉和成角，同時具有創傷小、感染率低、骨折愈合率高和功能恢復快等優點，故成人下肢A、B 型長骨骨折宜采取交鎖髓內針固定[6-7]。

采用交鎖髓內針治療時應根據術中情況選用閉合復位及（有限）切開復位穿針技術。閉合復位穿針手術時不切開骨折斷端，可以保護骨折端血運。研究表明[8]，骨折斷端血腫含有較多的生長因子，影響和調節著骨折愈合的全過程。但是由于閉合復位時只是恢復了下肢長骨長度、有效的控制了成角和旋轉，骨折端碎骨塊無法解剖復位，使骨折端有效接觸面積相對減少，且患者術前軟組織挫傷程度通常較重，反復手法復位加重局部軟組織損傷，使手術時間明顯延長，出現骨延遲愈合及骨不連的可能性也相應增大。

（有限）切開復位屬于有創性開放復位，但術中操作同樣可不剝離骨膜，不干擾與骨折塊相連的軟組織，局部軟組織損傷較輕。從而保留了骨折端血運，不影響骨折愈合，同時使骨折斷端有效接觸面積增加，達到或接近解剖復位。避免旋轉移位，使骨折端穩定性增加，局部骨質缺損嚴重者可采取植骨，促進骨折愈合。且骨折端接近于解剖復位，術后早期可部分負重刺激骨折端骨痂生長，加速骨折愈合。兩組間通過對統計學分析（表1），治療組手術時間少于對照組，差異有統計學意義（P <0.01）；術中失血量采用術后第2 天常規檢測血紅蛋白來觀察血液丟失情況[9]，差異有統計學意義,說明（有限）切開復位髓內針內固定術手術并不增加血量丟失，反而較閉合復位失血量減少；從愈合時間來看，（有限）切開復位的病例骨折端接近或完全解剖復位，使骨折端有效接觸面積增加，且切開時局部多采取小切口，骨折端血運破壞不明顯，以至于愈合時間較對位不佳的閉合復位組要明顯縮短，存在統計學意義。從愈合情況看（表2），兩組對比差異無統計學意義，說明（有限）切開復位髓內針內固定術并不影響骨折愈合的程度。

該組53 例患者，共4 例延遲愈合，3 例發生骨不連，共同原因如下：（1）擴髓不充分，髓內針過細，導致骨折端不穩[10]。擴髓可以使髓內針與骨的接觸面增大，釘道變直，以便插入直徑較粗的髓內釘，提高對骨折固定的穩定性。有研究表明[11]，擴髓對骨折端血運的破壞是暫時的，髓內血管可由局部軟組織血管的分支再生，且擴髓時形成的骨屑是良好的植骨材料，其生物刺激效應亦能刺激骨痂生長，有助于骨折愈合。（2）早期負重、力量過大。髓內針為彈性固定，早期斷端間一定程度彈性可刺激骨痂生長，而后期斷端間不穩定則成為骨不連的重要因素[12]。（3）現代社會科技發達，骨折多由于較高能量暴力所致，局部軟組織損傷程度明顯增加，導致局部血運不佳，也是影響骨折愈合的主要因素。

完全閉合復位患者骨延遲愈合、骨不連原因多是由于復位效果不滿意，骨折端分離較大所致，而切開復位則是由于過度追求解剖復位，導致復位過程中骨膜剝離明顯，加重局部軟組織損傷，破壞骨折端血運，致使部分小骨塊無血運或血運較差，最終影響骨折愈合時間。

綜上所述，（有限）切開放復位交鎖髓內釘固定治療下肢長骨骨折，臨床效果基本滿意，且術中不需要特殊設備，增加了手術的靈活性，明顯縮短手術時間及減少C 臂透視引起的損傷，并減少術后感染，加快術后康復速度，避免了傳統的髓內針閉合復位的弊端，是一種穩妥可行的方法。

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