我國衛生服務需求與醫學教育發展的探討

吳健珍陶立堅

（1.中南大學湘雅三醫院，長沙 410013；2.中南大學，長沙 410083）

·教育教學改革·

我國衛生服務需求與醫學教育發展的探討

吳健珍1陶立堅2

（1.中南大學湘雅三醫院，長沙 410013；2.中南大學，長沙 410083）

滿足人們的衛生需求，努力培養新一代合格的醫學人才，是我國醫學教育改革和發展中努力實現的新要求。本文根據我國衛生服務需求，分析了醫學人才數量、質量、分布三個方面的現狀；并以需求為導向，從加強衛生服務系統與醫學教育系統之間的信息交流、促進醫學人才按需培養，深化醫學教育改革、強化醫學教育質量，及加強政策引導、促進醫學人才合理分布等方面進行了探討。

醫學教育；醫學人才；數量；質量；分布

2010年，基于全球衛生形勢分析，國際專家在《Lancet》雜志上發表論文，提出了以衛生系統需求導向學習（system-based learning）為特征的第三階段世界醫學教育改革理念，認為醫療衛生體系和醫學教育體系要加強溝通，以培養適應社會需求的新時期的醫學人才[1]。

醫學人才是最關鍵的醫療資源，它的數量、質量、分布等會影響到醫療機構的醫療服務水平，也會影響人們的就醫取向。為適應我國醫療衛生事業的發展，如何以需求為導向來培養符合新的衛生形勢所要求的醫學人才，是我國醫學教育改革與發展中需要進一步探討的課題。

1 我國醫學人才供需分析

1.1 我國醫療衛生服務需求的分析

2008年第四次國家衛生服務調查結果顯示，居民慢性病患病率（按病例數計算）為20.0%（其中城市28.3%、農村17.1%），比2003年增加4.9個百分點。原衛生部2012年統計數據顯示，我國每5人中有1人確診為慢性病患者，慢性病導致的死亡人數占全國總死亡人數的85%，慢性病疾病負擔占整個疾病負擔的70%，遠遠超過傳染病和其他傷害[2]。這表明我國疾病譜與死因譜發生了顯著改變，慢性非傳染性疾病已成為健康的首要威脅。而第六次全國人口普查結果顯示，2010年60歲及

以上人口為1.78億，占13.26%，其中65歲及以上人口1.19億，占8.87%。在未來幾十年內，老齡化水平將快速上升，每年約增加596萬老年人口[3]。多數老年人健康狀況不佳，患有至少一種慢性疾病。目前，慢性疾病很少能夠“治愈”，而需要更多的“預防”和“健康管理”。這意味著國家醫藥衛生工作的重點將由“以疾病治療為中心的服務模式”逐漸轉向“以健康為中心的預防保健服務模式”[4]。也就是說，人們的初級衛生需求明顯增加，而三級衛生需求相對減少，詳見圖1[4]。

可見，我國疾病譜的改變、人口老齡化以及經濟社會的發展，導致人們對初級衛生服務需求大大增加，而對三級衛生需求相對降低。

圖1 人們衛生需求分布

1.2 我國醫學人才供應現狀的分析

2009年，我國醫療機構執業（助理）醫師日均負擔診療人次為7.4人，低于部分經濟合作與發展組織（Organization for Economic Cooperation and Development，OECD）發達國家的平均水平（8.79）；醫療機構執業（助理）醫師日均負擔住院床日為1.5，遠高于OECD國家平均水平（0.66）[4]。而受多方面原因影響，部分醫學生選擇了轉換專業或改行，這導致醫學教育資源浪費。可見，我國醫學人才的培養數量還沒有滿足醫療衛生體系的需求。

醫學人才培養質量水平不一是世界醫學教育普遍關注的問題。以我國臨床醫學專業為例，前期調查研究顯示，在本科及以上層次的綜合性大學或多科性大學中，19.6%通過合并醫專舉辦醫學教育，7.2%通過合并衛校來舉辦醫學教育[4，5]。而且在156所舉辦本科及以上層次臨床醫學專業的院校中，僅有25所（截止到2014年5月）通過了醫學教育認證[5]。這就難以保證醫學人才的高質量。同時表明，基層機構衛生人員整體學歷偏低。農村地區各類衛生專業技術人員中，大學本科及以上學歷比例低于全國平均水平，更低于全國公立醫院平均水平；中專及以下學歷人員比例均高于全國公立醫院平均水平[4]。可見，我國醫學人才的培養結構和質量還不能滿足醫療衛生體系的需求。

有報道[6]，前段時期我國政府對公立醫療機構的財政支持嚴重不足，財政補助在公立醫院總收入中所占比例不到20%。大型醫院與基層衛生醫療機構之間醫務人員收入存在差距；同時，不同地區醫務人員薪酬也因各地經濟發展差異而明顯不同。研究表明[4]，收入水平是部分醫學生在選擇職業時重要的考慮因素，因此，部分醫學畢業生就業時，偏好選擇大型公立醫院、選擇經濟發達城市，這導致醫學人才的地域、機構分布不合理，出現地區、城鄉分布極不平衡，人才短缺與過剩并存現象。

2 我國醫學人才的未來需求

為適應人們的衛生服務需求，我國醫學人才應在數量、質量、分布上有了新的需求，以滿足醫療衛生體系的需求。

醫學人才數量上的需求。國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心，根據前期調查中患病率、患病就診比例、人口老年齡化趨勢以及醫療保障制度健全等因素進行綜合分析預測，2015年和2020年兩周患病人次數將達到2.99億和3.64億，兩周就診人次數將分別達到2.31億和2.80億。根據歷年住院率與住院總人次數的變化，同時考慮老年化是未來住院增加的主要因素，用各年的老年化權重系數予以校正，2015年和2020年住院人次數為1.63億和1.89億。

第三，建立一體化資源服務平臺，利用大數據對師資培訓提供精準服務支持。京津冀地區地域廣泛，高校師資數量較多，傳統的區域內集中、聚集型的培訓已無法完全滿足一體化的培訓任務。借助網絡技術和信息化手段，建立一體化資源服務平臺，實現師資的同步在線培訓和培訓資源的數字化管理，使優質資源突破時空、數量、規模界限，在三地間實現按需流動。利用服務平臺，持續、廣泛地獲取教師的多維度培訓數據，涵蓋需求、偏好、效率、評價、特征等方面，并運用大數據技術進行數據挖掘，分析資源優勢、區域特色、培訓需求的地區差異和個體差別，制訂個性化的培訓方案，為教師提供精準服務支持，助力教師的協同發展。

利用衛生服務需求方法，分別測算2015年和2020年門診醫生需求量分別為171.6萬人和

208萬人，住院醫生需求量分別為109.93萬人和127.47萬人，醫生總需求量分別為281.53萬人和335.47萬人，平均每千人口醫生數分別達到2.02人和2.34人，接近目前世界中上收入國家平均水平（2.4人／千人口）[4]。根據教育部統計信息，2010年我國共招收本科層次的醫學類（包括臨床醫學、護理學、中醫學、藥學等專業）學生219 549人，2012年我國共招收專科、研究生層次的醫學類（包括臨床醫學、護理學、中醫學、藥學等專業）學生分別為298 521、64 868人，他們將于2015年畢業（按正常情況），因此到2015年，我國將培養出582 938名醫學類人才。

醫學人才質量上的需求。崗位勝任力的培養是醫學人才培養質量的關鍵目標。自上個世紀以來，崗位勝任力被引入到醫學領域，部分國家崗位勝任力導向的醫學教育貫穿了學校教育、畢業后教育、繼續醫學教育3個階段[7]，如全球醫學教育最低基本要求(Global Mininmum Essential Requirements, GMER)、美國ACGME、加拿大皇家內科及外科醫師學會的學者[8]和我國學者[4]分別對住院醫師、專科醫生的勝任力進行了定義。2010年，國際專家針對全球當前的衛生形勢，認為全球醫學人才應掌握運用知識、批判性思維和倫理的能力，能勝任在以病人和人群為中心的衛生體系中工作，有國際視野，能融入全球衛生隊伍，為本土衛生工作事業努力；同時，具有搜集、分析、評價和整合信息的能力，并進行決策，領導或推動變革[1]。可見，未來醫學人才應擁有基礎理論、基本知識、基本技能、基本臨床思維，并能積極參與醫學領域的變革。

醫學人才分布上的需求。對于農村地區，國家衛生和計劃生育委員會統計信息中心利用衛生服務需求方法，對鄉鎮衛生院、村衛生室承擔的基層衛生工作所需人員數量按照每萬人口3.33人[9]進行測算（2015年和2020年農村人口分別為6.99億和6.60億），得出農村基層衛生服務機構衛生工作人員需求量在2015年和2020年分別為23.28萬和21.98萬[4]。

3 我國醫學人才培養的探討

3.1 加強衛生系統與教育系統交流，促進醫學人才按需培養

醫學教育系統應面向醫療服務系統，動態了解衛生服務系統的人才需求；根據這一需求，醫學教育系統主動調整培養方案、招生數量等。正如國際專家提出的醫療服務系統和醫學教育系統的互動理論所示[1]，人群的需求是根本，醫療服務系統應從人群的衛生需求出發，確定衛生人力的種類、數量、質量上的儲備，并通過衛生人力需求市場向醫學教育系統傳遞相關信息；而醫學教育系統則根據接收到的信息和人群的需求，培養相應的醫學人才，以滿足醫療服務系統和人群的需求。

3.2 深化醫學教育改革，強化醫學教育質量完善醫學教育專業認證，建立長效的醫學教育質量保障機制，促進機構標準化。我國政府可積極構建醫學教育認證的動力機制，進一

步完善醫學教育認證的相關制度，探討將醫學教育事業撥款與醫學教育認證結果掛鉤的可行性；向社會公布認證結果，為學生選擇高校提供參考。有必要大力宣傳醫學教育認證，提高社會公眾、學生的知曉度和認證能力，構建廣泛利益方代表組成的醫學教育認證小組，建立醫學教育認證培訓、交流平臺；開展相關科學研究，動態監測社會衛生服務需求，定期組織專家修訂醫學教育認證評價標準。

加強基礎訓練，提升醫學人才的勝任力。面對知識、信息爆炸，復雜的衛生形勢，除了“三基”（即基礎理論、基本知識和基本技能）訓練外，還應加強基本思維方法訓練。良好的思維能力有助于做出正確的決策。根據社會需求、培養目標，改進醫學教學內容，改進教學方法，改進評價方法。堅持“從做中學”，積極開展早期接觸臨床，強化臨床見習、實習等實踐；開展創新訓練，包括專題講座、早期接觸科研訓練等，將有助于提升學生的臨床思維、批判性思維、創新思維等[11]。

推動“互聯網+醫學教育”的開展。借助互聯網思維，發展遠程醫學教育，消除空間距離限制，實現資源共享。通過“互聯網+醫學教育”的開展，提升醫學人才，尤其是基層和偏遠地區醫務工作者的整體素質和水平。

3.3 加強政策引導，促進人才合理分布

世界衛生組織于2010年頒布的《吸引衛生人力到邊遠地區留用工作的教育和培訓干預政策倡議》提出，在農村和邊遠地區設立醫學教育校區，有助于農村邊遠地區留用衛生人才[12]。這在美國解決初級衛生保健醫生缺乏問題的實踐中得到了驗證。因此，我國缺乏衛生人才的西部地區，應加大投入，加快建設高層次的醫學院校，改善辦學條件，促進高質量醫學人才的培養。而開發校外學習機構，如社區衛生服務機構、健康管理機構等，也將有助于解決醫學人才在相應機構的就業，從而改善醫學人才的分布。我國采取的定向培養方法，即國家為加強農村基層人才培養，定向招生，并且要求學生入學前，須與培養學校和定向就業所在地的縣級衛生計生、人力資源社會保障行政部門簽署定向就業協議，承諾畢業后到定向農村基層醫療衛生機構服務6年，這將有利于解決我國鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構的醫學人才不足的情況。美國也曾采用“乞鄰政策（beggar-thy-neghbor policy）”，即由地方政府出資，委派本地學生到其他地方的醫學院校學習，并采取激勵措施等來吸引這些學生回來為當地提供衛生服務，盡可能地滿足當地人們的衛生需求。

加大政策和社會支持力度，促進醫學人才“下基層”。國家政府、地方政府可通過進一步完善一系列的配套政策制度，如基層醫務工作者的薪酬制度、職稱晉升制度等，激勵醫學人才“下基層”、服務于偏遠地區。同時，為基層醫學人才創造更多成長機會，促進醫學人才“留在基層”。根據農村和偏遠地區工作的醫務人員的學習需求，政府、高等醫學院校、大型公立醫院等應為他們提供更多的培訓項目和進修機會；而借助互聯網開展遠程教育項目也是一個很好的補充方法，它能克服時間和空間距離的障礙，滿足醫務人員的成長需求。

[1] Julio Frenk, Lincoln Chen, Zulfiqar A Bhutta, etal. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world [J]. Lancet, 2010, 376(9756)：1923-1958.

[2] 傅華，李洋，彭偉霞，等.轉變思維模式積極應對我國慢性病“井噴”的挑戰[J].復旦學報(醫學版)，2012，39(4)：331-334，341.

[3] 李波，王勝今，葛艷萍，等.健康老齡化與衛生服務利用探析[J].人口學刊，2012，(3)：23-30.

[4] 柯楊.21世紀中國醫學教育改革再定位[M].北京：北京大學醫學出版社，2014.9.

[5] 吳健珍.中美兩國高等醫學院校發展的歷史與比較研究[D].長沙：中南大學，2014.

[6] 李杰，梅文華.我國公立醫院政策性虧損現況分析[J].中華疾病控制雜志，2012，16(10)：889-891.[7] Mary Gleanson Heffron，Deborab Simspon，Mahendr S.Kochar.Competency-based physician education, recertification，and licen-sure[J].Wisconsin Medical Journal，2007，106(4)：215-218.

[8] Jason R.Frank. The CanMEDS 2005 physician competency framework[R].Ottawa: the Royal College of Physicians and Surgeons of Canada，2005.

[9] 龔幼龍.科學制定衛生人力規劃[J].中國衛生人才，2010，(7)：23-25.

[10]吳健珍，殷朝陽，何慶南，等.中國構建教育研究型醫療體系的初步探討[J].基礎醫學與臨床，2013，33(9)：1219-1222.

[11]許文榮，邵啟祥，孫曉春，等.醫學生創新思維模式的探討[J].中國高等醫學教育，2014，(3)：41-42.

[12] Dolea Carmen,Stormont laura,Braichet Jean-Marc. Evaluated strateqies to increase attraction and retention of health workers in remote and rural areas [J].Bulletin of the World Health Organization. 2010，88(5)：379-385.

Coordinating the health demands and medical education development in China

Wu Jianzhen1, Tao Lijian2
(1.The Third Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 410013, China;2.Central South University, Changsha 410083, China)

To meet the health needs of people, and to cultivate a new generation of qualified human resources, are the new requirements of China's reform and development of medical education. According to the health demand in our country, this article analyzed the quantity, quality and distribution of the health human resources; and based on the demands, it explored how to strengthen the communication between the health system and medical education system, in order to enhance the quality of medical education, and promote the reasonable distribution of medical human resources.

medical education; health human resource; quantity; quality; distribution

10.3969/j.issn.2096-045X.2015.01.003

2015-06-08）

（本文編輯：張俊敏）

2013年湖南省教改項目：綜合性大學醫學生人文素質培養的研究

吳健珍，博士，講師，研究方向：醫學教育管理。Email:38304318@qq.com

陶立堅，博士，教授，中南大學校黨委副書記，兼湘雅醫學院院長，研究方向：社會醫學與衛生事業管理、內科學。Email:taolj@csu.edu.cn