西安市老年人社區衛生服務公平性分析的理論基礎探討

韋涇云+王瑞

隨著經濟發展以及醫療技術的提高，老齡化現象不斷加劇。統計結果顯示，2000年西安市60歲及以上的老年人口已占總人口的10.23%，標志著西安市2000年已進入老齡化城市行列，而我國人口老齡化進程的一大特點是老齡化發展速度超越國家經濟發展的速度，“未富先老”的現狀給社會經濟帶來巨大的壓力。

老年人由于年齡不斷增長，不可避免地出現生理機能的衰退， 從而導致生活能力減弱、慢性病以及精神等各方面的問題[1]，使老年人對醫療、保健、護理及生活服務的需求增大的同時多樣化，主要健康需求包括慢性病治療和護理、康復保健護理需求、健康教育需求和心理衛生服務需求。薛秦香，胡安霞的研究顯示[2]西安市城區老年人衛生服務需要的主要影響因素是人口社會學特征和經濟因素，其次是年齡，文化程度，婚姻狀況和收入。老年人普遍存在收入減少、行動不便等因素，而慢性病患病率及社區衛生服務的利用率和家庭經濟狀況相關，決定了老年人對社區衛生服務的可及性及公平性的需求更加迫切。

衛生服務公平性是國際衛生政策所關注的熱點，標志著社會的發展與文明，已成為各國政府衛生改革與發展的主要目標。衛生服務的公平性內涵是全體社會成員基于衛生服務的需要而有大體相等的滿足機會，也是一種在動態相等與綜合平衡過程中滿足衛生服務需要。衛生服務公平性包括健康狀況公平性和衛生保健公平性。健康狀況公平性指不同收入、種族、性別等人群應當具有同樣或類似的健康水平[3]。對健康公平性的研究，歐美研究人員早在上世紀70年代初己從理論和實踐的各個方面開始進行研究。而我國學者則從90年代中期才開始關注健康公平性的研究，起步較晚。在健康公平性測量上，國際上通用的方法包括：極差法、洛倫茨曲線和基尼系數、偽洛倫茨曲線、差別指數、不平等性斜率指數與相對指數、集中指數等。單獨研究健康公平性的文獻較少，大多數文獻都把健康公平作為一部分，放在衛生服務公平性的整體研究或衛生資源、衛生服務利用公平性的研究中。衛生保健公平性即衛生資源籌集、分配及利用過程的公平。衛生資源籌集根據社會成員的支付能力籌措衛生服務經費，指具有同等支付能力的人應該對衛生服務提供同等的支付，支付應當與支付能力呈正相關，即支付能力高的人多支付，支付能力的高低，以累進制（隨著收入的增加，支付占收入的比例增加）來衡量更為公平。衛生服務資源公平分配指按需要分配衛生人力資源（醫務人員）、物力資源（機構設施）等。有學者利用勞倫茲曲線和吉尼系數評價衛生資源配置的公平性[4，5]。衛生服務利用的公平性：即按需要提供衛生服務，指具有同樣衛生服務需求的人可以得到相同的服務，衛生服務需求多的人比需求少的人應獲得更多所需的衛生服務[6]。2000 年世界衛生工作報告中用反應性來衡量衛生服務利用的公平性[7]。衛生服務資源的公平性會影響衛生服務利用的公平。WHO和SIDA認為，衛生領域中的公平性意味著生存機會的分配應以需要為導向， 保證全社會成員獲得最基本衛生保健服務，共享社會進步的成果，不應取決于社會特權或者收入差異等因素。健康和衛生保健公平性的目標就是要努力減小社會各類人群之間在健康和衛生服務利用上的不公正和不應有的社會差距，力求使每個社會成員均能夠達到基本生存標準。

2000年世界衛生組織對各國衛生服務的業績評估表明， 中國的衛生服務總體水平居世界第140位，公平性居世界第181位，遠遠落后于瑞典、日本等國家。我國衛生服務不公平主要表現在以下三個方面：1.衛生服務利用的公平性不足。2.衛生資源分配的公平性不足。3.衛生保障政策覆蓋面的公平性不足。韓子榮，劉奕認為[8]我國的衛生服務存在著廣泛的不公平性，主要表現在不同社會群體間衛生保健的不公平， 以及由此引發的健康分布的不平衡。根據《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》（中發〔2009〕6號），2009-2011年重點抓好五項改革：一是加快推進基本醫療保障制度建設，二是初步建立國家基本藥物制度，三是健全基層醫療衛生服務體系，四是促進基本公共衛生服務逐步均等化，五是推進公立醫院改革試點。五項中三項與基本醫療衛生服務有關。由此可見，我國公共衛生事業管理對社區醫療衛生服務的重視，該醫藥衛生體制改革的效果評價也被提上日程，基本醫療保障制度的公平性有待進一步評定。衛生服務的公平性研究逐漸被衛生政策研究者和決策者所重視，并逐漸成為衛生改革領域的研究熱點。當今，衛生服務作為影響健康的一個非常重要的方面，更加受到各國政府和研究人員的重視，因此對衛生服務公平性進行了廣泛的研究。

洛倫茨曲線（Lorenz cure）是經濟學中用來分析社會收入分配或財產分配公平程度的曲線， 其基本思想是將收入或財產按不同人群或地區分為若干等級，橫軸表示每一等級的人口數占總人口的百分比的累計值，縱軸表示每一等級擁有的財富的百分比的累計值?；嵯禂担℅ini coefficient）是根據洛倫茨曲線計算出的反映社會收入分配公平程度的統計指標。評價衛生資源分布公平性研究采用較多的是美國經濟學家錢那利的人群收入分配的Gini系數定量分析衛生資源在人群中分布的公平性。Gini系數是通過繪制Lorenz曲線，即將不同地區擁有的收入或資源的百分構成比從小到大排列，人口的百分構成比對應關系不變，然后分別累計，根據累計百分數在等腰直角三直形內繪制曲線，曲線與三角形的斜邊圍成的面積為不平等面積（S0）。曲線與兩直角邊圍成的面積為曲邊三角形面積（S1），三角形總面積為完全不平等面積（S，S=S0+S1），不平等面積與完全不平等面積之比， 通稱Gini系數[9]，則Gini系數=S0/S，Gini系數介于0～1之間，愈接近0，表示衛生資源配置公平性越好，反之愈接近1，表示衛生資源配置越公平性越差。一般認為，Gini系數小于0.3表示處于公平狀態，在0.3～0.4之間表示處于相對公平狀態，在0.4～0.5之間表示處于不公平狀態，0.6以上則屬于高度不公平[10]。泰爾指數（Theil index）是測量某地域社會各種資源分配均衡性評價的重要指標，泰爾指數值越低，說明該地域社會資源分配均衡性越好。因泰爾指數具有可分解性質（即將總體差異性分解為組內差異和組間差異），因此利用泰爾指數測量衛生資源配置均衡性，不僅可以測量一定地域衛生資源配置的總體均衡性，還可以測量該地域內不同區域間和區域內衛生資源配置的均衡性[11]。由于洛倫茲曲線的橫坐標是不同地域或不同范圍的人群的累計百分比，不涉及人口分層問題，所以基尼系數不能反映經濟狀況的不平等或其它因素的不同對健康狀況的影響。集中指數作為基尼系數的改進，集中曲線的橫坐標為人口分層的累計百分比，涉及到了人口分層問題，反映了全部人口的狀況，對社會經濟階層的人口構成敏感。并且集中指數取值在-1～1之間，可以很直觀的反映不公平是偏向于高階層還是低階層[12]。endprint

綜上所述，關于衛生服務公平性的研究取得了較大的進展，有大量的文獻成果誕生，研究方法也在不斷改進和完善，但也存在不足。既往文獻在研究衛生公平性問題時，大多研究主要是在集中在方法學的探討，缺少對實際應用的研究;在實際應用的研究中大多數研究只是選取了衛生服務公平性中的一部分，如研究人群健康、衛生服務利用、衛生資源配置、衛生服務籌資中的某一個或幾個問題，缺少把這些問題綜合起來作為一個整體進行衛生服務公平性研究的文獻;一般文獻研究衛生問題局限在同一時間點上不同地區、不同人群之間的態勢，沒有或者很少全面研究在時間縱向上的發展情況;新的公平性指標及其測量方法（如傷殘調整期望壽命、反應性、資金貢獻公平合理性指數）缺少相關文獻對其應用進行研究。因而，既往文獻不能夠完整地說明衛生公平性的發展狀況。

隨著我國市場經濟體制的逐步完善，老齡化發展速度超越國家經濟發展的速度，如何改善老年人群健康狀況公平、進行衛生資源的合理的分配、提高衛生服務利用公平和籌資公平，都是政府所要關注的問題，同時也是值得全社會深思的問題。通過老年人群社區衛生服務的公平性研究，能夠發現公共衛生和醫療衛生之間協調發展的不足之處，分析導致我國老年人群健康和衛生服務不公平的主要因素，并探討消除這些影響因素的措施和途徑，更加準確地反映老年人群衛生服務狀況，從而為衛生政策制定提供科學的理論和事實依據，保證公共衛生事業的健康發展，使老年人享有公平合理的衛生服務資源，實現健康老齡化的目標，以維持社會和諧安定及可持續發展。

[參考文獻]

[1]薛秦香，胡安霞.西安市城區老年人衛生服務需要影響因素分析[J].中國衛生事業管理，2012，2：158-159.

[2]楊蕊.淺談西安市的人口老齡化問題[J].湖北廣播電視大學學報，2013，33（1）：56-57.

[3]任明輝，郭巖.關于健康公平的倫理學思考[J].中華預防醫學雜志，2008，42（6）：388-390.

[4]張鷺鷺，胡善聯，魏穎，等.區域內醫院醫療衛生資源配置公平性研究.中華醫院管理雜志， 2000（5）：274-277.

[5]Usgrove. P. Measurement of equity for health.World Health Statistics Quarterly， 1986（4）： 325-335.

[6]徐凌中，邴媛媛.衛生服務的公平性研究進展.中華醫院管理雜志，2001，5（17）：265-267.

[7] World Health Organization.The World Health Report 2000：Health System：Improving Perfmance Printed in France，2000：144-150.

[8]韓子榮，劉奕.社區衛生服務：實現衛生服務公平性的有效途徑[J].浙江樹人大學學報，2007，17（2）：34-38.

[9]李謹邑，章烈輝.孫奕.Gini系數的SAS編程計算[J].中國衛生統計雜志， 2005;22（2）：108-109.

[10]張倩，李貞玉，孔祥金.基于基尼系數與洛倫茨曲線的遼寧衛生資源公平性分析[J].醫學與哲學，2012，33（8）：49-51.

[11]楊文蘭.基于泰爾指數的衛生資源配置均衡性研究[J].經濟問題探索，2011（5）：160-164.

[12]何利平，李曉梅，羅家洪.健康公平性評價方法對比研究[J].衛生軟科學，2010，4（24）：100-103.

（作者單位：西安外事學院醫學院， 西安交通大學第一附屬醫院燒傷整形科，陜西 西安 710077）endprint