分級診療：路在何方

文/周子君 ZHOU Zi-jun

隨著醫(yī)改的深入，民眾“看病難”這一難題再次引發(fā)關(guān)注。從近期國家衛(wèi)計委公布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，2014年全國三級醫(yī)院門診診療人次和住院人數(shù)雙雙創(chuàng)出新高，分別達到14億人次和6291萬人次，比2013年增長了12.90%和15.43%；同期，二級醫(yī)院的相應數(shù)值分別增長了5.50%和5.81%；一級醫(yī)院增長了5.56%和9.47%；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診診療人次只增長了0.93%，住院人數(shù)則下降了4.81%?！敖Y(jié)構(gòu)性看病難”這一問題依然未解。

看病直接去大醫(yī)院是中國民眾近二三十年來形成的“習慣”，這一習慣的形成有多方面的原因，無疑民眾的選擇、醫(yī)保的理念和大醫(yī)院的“愿意”是促成這一結(jié)果的重要原因。對于民眾來說，選擇大醫(yī)院、好醫(yī)生是對自身和家人健康的重視，但也有些是出于無奈：小醫(yī)院治不了，或沒有藥，或患者對小醫(yī)院和醫(yī)生的技術(shù)水平心存疑慮。在中國現(xiàn)行的醫(yī)療制度下，醫(yī)保的支付方式?jīng)Q定了醫(yī)院和參保者的醫(yī)療服務行為，“花錢買服務”的理念使得醫(yī)保鼓勵參保人選擇醫(yī)療機構(gòu)，以促使醫(yī)療機構(gòu)通過競爭提供好的服務，大醫(yī)院也在此機制下得以快速發(fā)展。但對于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機構(gòu)來說，“收支兩條線”的管理方式，使得醫(yī)務人員失去了主動為民服務的積極性。

雖說國內(nèi)“城鄉(xiāng)三級醫(yī)療服務網(wǎng)”建立多年，但只有結(jié)構(gòu)、沒有機制的弊端使其效果大打折扣，其中隸屬于各級政府且管辦不分的體制制約了“城鄉(xiāng)三級醫(yī)療服務網(wǎng)”向“醫(yī)療服務體系”轉(zhuǎn)變，加之不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間沒有利益紐帶，雙向轉(zhuǎn)診、分級診療多數(shù)情況下都流于形式。

近期，分級診療再次被提上政府議事日程，國務院辦公廳也為此印發(fā)了《關(guān)于推進分級診療制度建設(shè)的指導意見》，提出到2017年，分級診療政策體系逐步完善，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分工協(xié)作機制基本形成，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有序有效下沉，以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)得到加強，醫(yī)療資源利用效率和整體效益進一步提高。

醫(yī)療資源雖政府配置有很大優(yōu)勢，但能否按政府要求執(zhí)行到位并使之發(fā)揮作用依然存疑，前若干屆政府難以做到的事，本屆政府要想做好也非易事，尤其是重拾“行政干預”的舊策。近期，一些地方各種限制大醫(yī)院診療的措施相繼出臺，甚至有省市下令醫(yī)院限制門診醫(yī)師日接診人數(shù)，以“迫使”患者向基層醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)移，這樣做的結(jié)果只會使看病難的大醫(yī)院看病更難。心雖好，也要方法得當。想起近期網(wǎng)上流傳的一句話，“有一種冷，叫你媽覺得你冷”，套用到醫(yī)療服務行業(yè)可以叫做“有一種看病難，叫衛(wèi)計委覺得大醫(yī)院把看病弄難了”。凡事都有因果，中國特色的診療服務模式必然也存在著中國特有的原因和解決之道。

近期，習近平同志提出“供給側(cè)改革”，以解決當今中國產(chǎn)業(yè)面臨的供需結(jié)構(gòu)性失衡問題。醫(yī)療服務行業(yè)同樣也面臨著百姓醫(yī)療服務需求與醫(yī)療服務供給之間的“供需結(jié)構(gòu)性失衡”問題，形成了中國特有的“結(jié)構(gòu)性看病難”。破解“結(jié)構(gòu)性看病難”無疑要了解民眾的需求，鼓勵民眾有需求的醫(yī)療機構(gòu)快速發(fā)展，而非一些地方政府主張的“要求、教育”民眾適應現(xiàn)行的分級醫(yī)療服務模式。

市場經(jīng)濟環(huán)境下，“顧客是上帝”這一理念使得各行各業(yè)都在圍繞滿足百姓的需求配置資源、提供產(chǎn)品和服務。分級診療也應如此，圍繞“滿足人民群眾醫(yī)療服務需求”這一主線進行改進，鼓勵和引導各級醫(yī)療服務機構(gòu)提供人民群眾“需要、想要”的醫(yī)療服務，以解決民眾看病難問題。

按理說醫(yī)療服務由醫(yī)療機構(gòu)提供，如何安排人員、配置資源、提供服務，醫(yī)療機構(gòu)都應比政府主管部門更有發(fā)言權(quán)，實施效果也更好，這也是醫(yī)改提出落實公立醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)營自主權(quán)的初衷。在目前國內(nèi)解決分級診療、醫(yī)療服務資源下沉的諸多嘗試中，以醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體等帶有利益紐帶的模式效果最好，形成體系的醫(yī)療機構(gòu)可以輕易化解政府無力解決的人員、技術(shù)水平和服務積極性問題。

中國的分級診療制度更多地需要對“供給側(cè)”進行改革，而非回歸到從前的舊模式，讓民眾去適應。