踝關節骨性關節炎的治療進展

毛立飛，李春會，韓昕光(綜述)，尚 劍(審校)

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院骨一科，哈爾濱150001)

踝關節骨性關節炎是一種主要以軟骨退變為主的一種慢性進行性疾病，其發病率是膝關節骨關節炎的1/12～1/10，臨床上多見于創傷性踝關節骨性關節炎，發病原因多為慢性勞損、關節創傷、肥胖、踝關節繼發損傷、下肢骨折畸形愈合或發育不良等，主要癥狀為疼痛和活動受限，其發生與骨折類型、軟骨及關節面損傷程度相關［1-2］。踝關節骨性關節炎的治療方法很多，分為非手術治療和手術治療，早期大多采用非手術治療，中晚期則考慮手術治療，現主要就踝關節融合術與全踝關節置換術對踝關節骨性關節炎的治療現狀進行綜述。

1 非手術治療

非手術治療在臨床上應用廣泛，包括減肥、輔助支具、活動校正、理療、濕熱敷、按摩和藥物治療。主要目的是緩解關節疼痛，改善關節活動，阻止關節炎的進展，防止畸形的發生［3］。患者早期癥狀多為疼痛，初期應用藥物、輔助支具、足踝矯形器等治療。一般情況下，非甾體消炎藥可以緩解關節疼痛癥狀，在關節炎初期是一個很好的選擇，但無法長期服用。臨床上常用的輔助支具是踝關節矯形器，它能有效限制踝關節活動，緩解疼痛。近年來，踝關節腔內注射透明質酸治療踝關節骨關節炎取得很好的效果，適當劑量多次注射能夠起到緩解疼痛作用，注射次數不宜過多，此法被越來越多的患者所接受［4-5］。激素關節內注射可以緩解踝關節炎癥和疼痛，治療初期療效較好。最新文獻報道，對于激素關節內注射后能起到敏感效果者，2個月內都有效，敏感性可以持續9～12個月［6］。應用激素潛在骨壞死、引起胃腸道反應的風險。目前無文獻報道哪種方法能夠更好地緩解踝關節骨性關節炎早期癥狀，非手術治療手段不能遏制骨性關節炎的進展。在中晚期骨關節炎就必須考慮手術治療。

2 手術治療

非手術治療無效，癥狀加重，關節功能受限時，考慮行手術治療，手術方法視患者病情而定，有時需要聯合多種治療方法。

2.1 踝關節清理術 清理術主要在踝關節鏡下進行，關節鏡的優勢在于切口小，并發癥少，患者易于接受，功能恢復快，手術視野清晰等。踝關節鏡適用于早中期骨性關節炎的治療，主要適應證為骨關節炎伴有關節軟骨面破壞、關節內游離體活動受限、關節纖維化導致的活動障礙、骨贅或小軟骨缺損產生疼痛、創傷性骨性關節炎或滑囊炎、踝關節軟組織撞擊癥、微小骨折等［7-9］。清理術能起到消除疼痛和緩解關節活動障礙的作用，利于關節軟骨及微小骨折的恢復，在創傷性關節炎早期尤為重要，關節鏡下踝關節清理術比開放性清理術在很多方面具有很大的優越性。

2.2 新鮮踝關節骨軟骨移植 隨著移植技術的不斷提高，軟骨移植漸成熱點，El-Rashidy等［10］利用新鮮踝關節骨軟骨移植治療末期踝關節骨關節炎42例，術后平均隨訪37.7個月，4例移植失敗，38例患者療效較好。根據美國矯形足踝協會對后足的評分(滿分100分)，由術前平均52分提高到79分，疼痛評分明顯提高。Pearsall等［11］做了關于同種異體軟骨移植治療踝關節骨性關節炎的研究，對1例年輕患者進行同種異體軟骨移植治療，術后活動和疼痛明顯緩解，但無大宗臨床病例證實。移植會有移植失敗、免疫排斥等并發癥，所以踝關節同種異體軟骨移植術也避免不了這些并發癥。雖然目前此技術依然處于初始階段，但前景讓人振奮，有待于繼續臨床研究。

2.3 踝關節牽引 踝關節牽引術是通過重力逐步增大踝關節腔、降低關節面的磨損，牽開關節3～5 mm，在牽引后使用外固定架或三維空間矯形支架固定，利于關節內軟骨修復，達到緩解疼痛的目的，適用于年輕患者、伴有關節感染、踝關節置換或融合的前期輔助治療［12-13］。由于該術式操作繁瑣，治療周期長，在國內很少采用，國內外很多研究證明關節軟骨可以在牽引后得到修復，文獻證明創傷后踝關節炎可以應用牽引術治療，但缺乏大宗臨床資料證明該治療方法的療效［14］。

2.4 關節融合術治療 1879年Eduard ALber最先實施踝關節融合術，到目前為止已經有40多種技術被報道，踝關節融合術是治療中晚期踝關節骨性關節炎的金標準［15］。加壓是關節融合最基本的原則［16］。融合術目的在于解除疼痛和畸形，恢復跖行足，使患者可以下地活動。

2.4.1 關節融合術的基本要求

2.4.1.1 關節融合術的手術指征 創傷性關節炎是臨床最常見手術指征，有嚴重的關節功能障礙或頑固性疼痛的踝關節炎;無法修復關節面的踝關節內骨折;類風濕關節炎的嚴重疼痛和畸形;化膿性或結核性踝關節炎;距骨壞死或嚴重骨質疏松;Charcot關節病;踝關節置換失敗;馬蹄足畸形;腫瘤;畸形愈合;骨不連;嚴重的關節不穩等［1，9，15］。

2.4.1.2 關節融合術的手術禁忌 患肢髖、膝關節有屈曲攣縮;踝關節周圍血管疾病;周圍關節炎(包括距舟關節，跟骰關節);單純類風濕性踝關節炎是踝關節融合的相對禁忌證;感染可能是某一種手術技術的禁忌證。近年來吸煙被視為相對禁忌，吸煙能明顯增加融合的失敗率［17］。

2.4.1.3 踝關節融合的位置 很多回顧性臨床研究都在探討踝關節最佳融合位置，研究發現＞10°的內翻位融合會出現跳躍步態，增加膝關節的伸直和反張范圍，使膝關節內側副韌帶松弛，減慢行走速度，后足內翻的患者易出現疼痛，足外側骨贅形成，踝關節融合在力線不良的位置將明顯影響踝關節融合的遠期效果［15，18-20］。文獻提示融合位置固定在后足和對側一致的中立位，輕度外翻外旋固定，距骨在脛骨的正下方或輕度偏后的位置［19］。但也有文獻報道融合位置應依據職業、性別而定，Boc和Norem［20］建議融合位置是矢狀面上足處于中立位，冠狀面上后足中立位至外翻5°，水平面上外旋5°～10°。

從最早的單純外固定架行關節融合治療踝關節骨關節炎發展至今，關節融合已經有60多年的歷史，融合術依然以外固定架、螺釘固定、鋼板固定、髓內針及關節鏡下融合為主。

2.4.2 外固定支架 外固定支架是最早應用于踝關節融合術中的器械，從20世紀50年代發展到如今的Ilizarov支架、Hoffman外固定架、Hybrid外固定架和Talar外固定架均被用于踝關節融合。臨床上Ilizarov支架應用較多，它在生物力學和矯正畸形上有顯著的治療效果，但有學者提出使用外固定架應避免同時對距下關節加壓，以防距下關節炎的發生［21］。很多文獻提及Ilizarov技術適用于存在感染、骨缺損或骨短縮的病例［13，15］。隨著手術技術的不斷提高，外固定架的融合優點不斷地被挖掘，最近報道一組12例患者使用Ilizarov外固定支架進行踝關節融合，術后全部愈合［12］。目前，外固定架聯合螺釘行踝關節融合已經成為研究的熱點。這也是聯合治療的必然結果。

2.4.3 螺釘固定 螺釘內固定踝關節，可以獲得很好的穩定性和加壓作用，是目前踝關節融合術的首選方法。最早采用2枚螺釘松質骨螺釘進行踝關節融合。此術式為經典術式，最新文獻報道應用2枚螺釘行關節融合術的融合率達到95%(19/20)［22］。隨著技術的不斷推陳出新，3枚螺釘兩兩垂直內固定術式被應用到臨床，它的效果優于2枚螺釘固定［23］。最近有學者報道利用4枚螺釘分別從內外踝和脛骨前緣行踝關節融合術，術后固定牢靠，骨融合較快，術后平均隨訪 5.9 年，踝關節融合率可達 99%(93/94)［18］。

2.4.4 鋼板固定技術 鋼板固定可以更好地起到加壓和踝關節穩定的作用，從而減少并發癥的發生，提高融合率［9，16］。最常用的為鎖定鋼板，文獻報道29例患者行踝前鎖定鋼板融合，融合率達到100%，術后效果良好，根據美國矯形足踝協會對后足的評分，由術前平均38分提高到70分，疼痛評分由術前平均8.3分提高至28.8分［24］。因為鎖定鋼板固定堅強、骨融合快、融合率高、并發癥少等優點，被普遍認為是踝關節融合術較為理想的選擇。

2.4.5 髓內釘技術 隨著髓內釘技術的不斷進步，應用髓內釘行踝關節融合術也得到突飛猛進的發展，目前臨床上應用的第2代脛距跟關節融合髓內釘具有更強的抗旋轉穩定性能，降低神經血管損傷的風險［25］。文獻報道髓內釘的融合率可以達到89%～100%，髓內釘融合同時融合了距下關節［18］。隨著大量循證醫學證據的出現，關節融合后鄰近的距下關節發生關節炎的概率增加。

2.4.6 關節鏡技術 關節鏡下踝關節融合術的優點有手術時間短，出血量小，軟組織損傷小，恢復快，住院時間短等［7，9］。關節鏡下踝關節融合術對手術設備、醫師經驗和技術要求較高。由于踝關節腔的自身情況，在操作上局限了踝關節鏡的應用。對于踝關節嚴重畸形或下肢力線不良，關節鏡輔助下踝關節融合術有很大的限制［26］。Townshend等［27］研究發現，關節鏡下關節融合率相當，術后2年隨訪發現開放性手術與關節鏡下融合術差異無統計學意義，關節鏡輔助下很難糾正嚴重的踝關節內、外翻畸形等，但在手術創傷、手術時間與住院時間上有明顯的優勢。

踝關節融合的固定方式與術式很多，為達到手術目的與患者的基本要求，需要參照患者具體病情、治療器械和醫師技術情況，選擇適合的手術方法，選取最佳的固定材料，以期取得最優的療效。目前融合術的主要研究方向是對內固定的手術適應證的拓展研究及內、外固定技術的對比研究與聯合應用。

2.5 人工全踝關節置換術 1970年Lord等［28］首次將全踝關節置換術應用于臨床，歷經40多年的發展，成為治療終末期踝關節骨關節炎的另一種方法，第三代人工踝關節置換系統scandinavian total ankle replacement(STAR)在各方面都有良好的表現，Colombier等［29］對人工全踝關節置換術后進行15年的隨訪，隨訪結果表明其無論是在生物力學、穩定性、術后功能恢復、并發癥上都有很大的改善。

目前較為認可的手術適應證有原發性骨關節炎、類風濕關節炎、創傷性關節炎、血友病性關節炎等，暫時無文獻明確指出人工全踝關節置換術的適應證，但它的適應人群主要為老年(＞60歲)、無肥胖(體質指數＜27 kg/m2)、活動量低的患者群。相對手術禁忌證有踝關節感染、下肢嚴重畸形、活動量大的年輕人、骨質疏松、距骨壞死、嚴重的踝關節不穩等。踝關節置換術的絕對禁忌證為活動性感染、周圍血管疾病、踝關節周圍軟組織包裹不充分或皮膚條件差、神經源性關節病［30］。若患者有多種相對禁忌證，應考慮其他治療方式。

踝關節融合術在改善疼痛和踝關節功能上比踝關節置換術更具有明顯優勢［31］。還有文獻提示STAR人工全踝關節置換術和踝關節融合術無明顯優劣區分，踝關節置換術臨床效果被廣大學者認同，但它的關節深部感染、無菌性假體松動、假體下沉、切口愈合不良、內外踝骨折、腓骨撞擊癥等并發癥依然無法避免，由于缺乏長期成功的證據，不適合年輕的以及活動較多的患者，在很多情況下無法取代踝關節融合術。

2.6 截骨技術 踝關節周圍截骨術的主要作用是恢復重建下肢力線，穩定踝關節，增大踝關節腔，延長關節使用壽命，高位截骨術還可以矯正伴有同側膝關節炎的踝關節骨性關節炎，恢復患肢的內翻畸形，低位截骨術治療內翻型踝關節炎，截骨術對于復雜畸形導致的踝關節骨性關節炎較為實用［32-33］。文獻報道，對于下肢力線不對稱且需行踝關節置換術的患者，可以先行截骨矯形術，糾正力線后再行踝關節置換手術，國外陸續有學者報道此種術式，效果良好，但在國內還屬少見術式，有待于臨床研究［34］。因此，要求醫師必須做好術前準備工作，術中選擇好最佳截骨方式、位置和固定方式，達到最佳治療效果。

2.7 膝下截肢技術 膝下截肢技術作為終末期踝關節骨關節炎行人工全踝關節置換失敗的補救措施在臨床上很少應用，但在一些特定的情況下也是一種行之有效的措施。隨著踝關節高能量損傷逐漸增多，由嚴重的踝關節損傷導致的創傷性踝關節炎截肢的患者也逐漸增多，無論年輕或老年患者都需要從心理上接受這種術式［16］。

3 結語

在踝關節骨性關節炎初期，應及早治療，以緩解癥狀為主，非手術治療手段中哪一種更有效目前尚無文獻報道。雖然踝關節置換術的手術技術和假體安全性上都在不斷提高，在某些方面甚至優于踝關節融合術，但目前無法取代踝關節融合術，人工全踝關節置換術失敗后很多患者仍需關節融合治療。為確保融合術的成功，必須嚴格依據患者病情和具體情況。隨著手術技術和內固定材料的不斷發展，很多傳統的觀念被逐一打破。新的治療手段需要進一步觀察大樣本病例的遠期臨床效果，總結出最佳的治療方式。

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