殘留卵巢綜合征研究進展

馬麗華(綜述)，楊桂英(審校)

(呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦科，內蒙古 呼倫貝爾 021008)

殘留卵巢綜合征研究進展

馬麗華(綜述)，楊桂英※(審校)

(呼倫貝爾市人民醫(yī)院婦科，內蒙古 呼倫貝爾 021008)

患者因子宮良性疾病行子宮全切除、次全切除術，術時保留一側或雙側卵巢，少數患者術后會出現(xiàn)慢性盆腔痛、性交時疼痛等一系列癥狀稱為殘留卵巢綜合征(residual ovarian sydrome，ROS)。文獻報道，子宮切除手術會加速卵巢功能的喪失[1]。因卵巢對中年和更年期婦女的內分泌作用至關重要，故現(xiàn)在多不支持預防性切除卵巢，而多主張對50歲以前未絕經婦女術中肉眼觀察正常的卵巢組織，原則上予以保留[2]。子宮切除對于卵巢的去留應綜合患者的年齡、病情、術中探查情況、隨訪條件等因素考慮個體化治療。因為不是所有ROS患者都有癥狀，故實際發(fā)病率可能>5%[3]。雖ROS為子宮全切除、次全切除術后并發(fā)的良性疾病，但反復發(fā)作的慢性盆腔痛及性交痛，長期影響著患者的生活質量，給患者及家庭造成沉重的精神和經濟負擔，目前尚無規(guī)范化治療方案?，F(xiàn)對ROS的發(fā)病機制、診治等一系列問題進行綜述，以期提高對ROS的認識，減少臨床誤診誤治，并于術時積極采取預防性措施，減少ROS的發(fā)生，減輕患者痛苦。

1發(fā)病機制

1.1術后卵巢功能失調可致ROS子宮切除術后殘留卵巢因卵泡生長及排卵受限，卵巢持續(xù)增大形成盆腔包塊。子宮全切或次全切除術使子宮動脈上行支的卵巢支被阻斷，使卵巢供應血管減少，加速卵巢功能的衰竭；卵巢的血液供應來源于子宮動脈上行支的卵巢支及卵巢動脈，兩者對卵巢的血供可分為4種類型：Ⅰ型多見，兩者分支相互吻合共同營養(yǎng)卵巢；Ⅱ型由子宮動脈的分支卵巢支供應卵巢的內側部，外側部由卵巢動脈供應；Ⅲ型完全由子宮動脈供應；Ⅳ型完全由卵巢動脈供應[4]。由于上述對卵巢血液供應類型的不同，所以子宮全切或次全切除術時對卵巢供應血管阻斷的程度不同，致卵巢功能下降的程度不同，所以Ⅲ型卵巢缺血最嚴重[4]。術后卵巢可發(fā)生水腫、囊性變，形成包塊，即ROS發(fā)生率高于其他類型；其次，子宮也有內分泌功能，且與卵巢的內分泌功能保持平衡，子宮切除后打破這種平衡，會影響卵巢功能的正常調節(jié)[5]。再次，有些疾病本身術前就不斷破壞卵巢，使其功能下降[6]。另外，術后殘留的微小子宮內膜異位病灶重新生長，也屬ROS；子宮內膜異位癥病變分布廣泛、形態(tài)多樣，具有侵襲性和多發(fā)性，不斷破壞卵巢使其功能下降，并可形成盆腔致密性粘連；因粘連使其與周圍組織解剖關系發(fā)生變異，而嚴重的致密性粘連使手術困難，術中易發(fā)生粘連臟器損傷，術后患者也易再次出現(xiàn)嚴重粘連，使保留卵巢再次出現(xiàn)囊腫[7]。文獻報道，子宮內膜異位癥手術復發(fā)率與手術不徹底有關；另外，卵巢即使有排卵，黃體功能異常的發(fā)生率仍為18%～79%，而且卵巢囊腫剝除術后出現(xiàn)卵巢儲備功能下降，甚至有衰退的風險[6]。

1.2盆腔粘連盆腔粘連是患ROS的高危因素，術前因病變本身粘連嚴重，術中分離粘連時創(chuàng)面滲血及卵巢創(chuàng)傷，術后再發(fā)生粘連率高；原有病變?yōu)楦腥拘约膊。g后易再次發(fā)生感染加重粘連，且術中未放置引流管導致滲出液引流不暢使原有粘連加重；保留的卵巢排卵破裂口與術后創(chuàng)面發(fā)生粘連[8]。術后如果卵巢周圍發(fā)生粘連，會使卵巢不能排卵；如排卵，卵泡液也會被積存于粘連組織中，囊液無法外溢，或使卵泡由于粘連而生長受限形成多發(fā)性濾泡囊腫、卵泡閉鎖、黃體囊腫等使卵巢增大，進而壓迫鄰近組織導致疼痛，且由于粘連加之排便、性交時對組織器官的牽拉而加重疼痛[9]。

1.3卵巢解剖位置改變可致ROS術后有性交痛及性交后疼痛患者，婦科檢查時可于陰道斷端、宮頸殘端觸及粘連固定的囊性腫塊，考慮可能與有的術者習慣包埋陰道斷端或子宮頸殘端時連續(xù)縫合盆腔腹膜有關；因縫線牽拉過緊，使卵巢被牽拉至陰道斷端或宮頸殘端，或子宮切除時如不固定卵巢則使其下垂，并粘連在陰道或宮頸殘端，使卵巢動靜脈扭曲，致血液供應及淋巴回流受阻，致卵巢水腫、囊性變[10]。

1.4炎性介質的活性改變致ROS因卵巢血供減少導致卵巢功能下降或受類固醇激素的作用，使炎性介質(如緩激肽、前列腺素、細胞毒素等)的活性發(fā)生改變，導致疼痛[11]。

1.5生理性盆腔積液吸收障礙致ROS卵巢產生少量液體積于盆腔內，然后由腹膜吸收，生理性盆腔積液多不超過3 cm；子宮全切或次全切時腹膜損傷或術后腹腔感染，致使腹膜吸收能力下降，而卵巢分泌的液體則可被粘連包裹，形成包裹性積液，致術后出現(xiàn)卵巢囊腫，以致出現(xiàn)下腹疼痛[12]。

2診斷

因ROS癥狀與盆腔炎相似，故診斷困難，必須依靠病史和臨床表現(xiàn)。ROS最常見的臨床表現(xiàn)為慢性盆腔疼痛，呈周期性或經常性下腹部或腰骶部疼痛且多為鈍痛、無放射性，部分患者表現(xiàn)為性交時、排便時痛；查體時如于盆腔觸及腫塊，則應想到此病的可能；超聲檢查卵巢內發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)，附件切除后癥狀消失即可確診此?。籖OS術后病理改變包括附件炎、多發(fā)性濾泡囊腫、卵泡閉鎖、黃體囊腫及盆腔或腸間包裹性積液等卵巢功能性非贅生性腫物及巧克力囊腫等[13-14]。

3治療

3.1性激素治療性激素通過抑制下丘腦-垂體-卵巢軸從而抑制排卵，使腫塊縮小，并可對抗雌激素，減輕盆腔充血，緩解疼痛；還能干擾細胞凋亡機制，抑制Ki-67基因，緩慢分解囊腫壁的纖維組織，促進吸收，從而緩解ROS患者的癥狀[15]。常用藥物有口服避孕藥、孕激素、促性腺激素釋放激素激動劑、雄激素等。

3.2中藥治療中藥活血化瘀及抗炎治療對緩解慢性盆腔疼痛有一定療效。因女性生殖器官與直腸僅隔陰道直腸膈，灌腸保留的中藥使局部藥物濃度提高，增強直接滲透作用，因此中藥灌腸較口服藥物吸收后重新分布效果好；保留灌腸的中藥方劑為：丹參30 g、赤芍20 g、桃仁15 g、延胡索5 g、三棱15 g、莪術15 g、金錢草20 g；偏熱者加蒲公英20 g、敗醬草20 g；偏寒者加桂枝15 g；以上諸藥每日1劑，加水浸泡20 min，文火煎至150～200 mL，將藥液冷卻至38～40 ℃，用一次性導尿管插入肛門18～20 cm，并以80～100 mL/min的速度滴入，囑患者臥床休息20 min以上；因ROS以慢性盆腔炎反應為主，丹參、赤芍、桃仁具有活血、攻下、破積作用，而蒲公英、敗醬草有排毒、抗菌消炎作用，金錢草、赤芍則有涼血溫行下氣作用[16]。

3.3物理治療紅外線或微波治療可使盆腔局部組織的血管擴張、血液循環(huán)及淋巴液回流加速，可調節(jié)神經系統(tǒng)、改善免疫功能，使白細胞吞噬作用加強，細胞增殖抑制，有利于炎癥消退，并可促進藥物吸收[1]。

3.4超聲介導下穿刺治療穿刺治療創(chuàng)傷小、較安全且可重復操作，適用于單純液性腫物(如盆腔包裹性積液、卵巢巧克力囊腫、卵巢冠囊腫、輸卵管積液、卵巢囊性上皮性腫物等)。超聲引導下穿刺時避開大血管、腸管、膀胱，從囊腫最低部位進針，抽吸囊內液，吸凈后用生理鹽水沖洗并注入無水乙醇硬化治療，其用量約為抽出囊液的1/4,最多不超過50 mL，并要保留5～10 min；沖洗時還要避免刺破囊壁，以免無水乙醇漏出引起腹部劇痛[1]。也可根據囊腫性質向囊腔注藥，巧克力囊腫可注入黃體酮，單純性囊腫可注入抗生素，包裹性積液可注入糜蛋白酶與抗生素，膿腫可注入甲硝唑及慶大霉素[17]。

3.5手術治療如果癥狀嚴重，藥物保守治療無效、經穿刺治療后復發(fā)且不能排除卵巢惡性腫瘤，則應手術治療。應根據患者年齡、病情、術中情況綜合評估決定殘留卵巢去留。如果患者年輕，則盡可能行囊腫剝除以保留部分卵巢，保留的卵巢仍有內分泌功能可防止絕經綜合征的發(fā)生；否則行附件切除術，注意將卵巢組織切除干凈避免將來發(fā)生ROS。因第一次手術后盆腔粘連使盆腔正常解剖結構發(fā)生改變，致再次手術困難，腸管、輸尿管、膀胱損傷發(fā)生率高，且二次手術后仍有8%～10%的復發(fā)率[3]，所以對此病預防重于治療。

4預防

4.1防止術中損傷卵巢、術后感染及粘連術前3 d行碘伏常規(guī)陰道消毒，防止陰道細菌的逆行感染；對于術前為感染性疾病且粘連重者，術中應留置盆腔引流管，并于術后積極抗感染治療；行卵巢部分切除時不要損傷卵巢門血管，注意修整卵巢，縫合時盡量使表面光滑；手術操作應輕柔，盡量避免用鉗夾觸及需保留的卵巢，避免損傷卵巢及周圍組織，防止卵巢周圍粘連發(fā)生；術中盆腔有粘連應仔細分離粘連，并應用防粘連藥物[8]。

4.2注意保留卵巢血液供應如切除卵巢同時切除輸卵管，因損傷輸卵管系膜血管會影響卵巢血液供應可導致不同程度卵巢功能下降，所以主張保留卵巢時如輸卵管無異常則予以保留；固定卵巢時注意擺正卵巢動靜脈位置，防止血管扭曲后影響卵巢血液供應；輸卵管有炎癥應切除，修整卵巢時避免留死腔；不要將卵巢包埋入后腹膜，而縫合固定于原解剖位置，這樣可能會防止將卵巢固定在陰道斷端或宮頸殘端[8]。目前研究顯示，腹膜受損傷時傷口邊緣及傷口周圍任何部位均可發(fā)生腹膜間皮細胞再生，以修復損傷腹膜而形成新的腹膜，但如將腹膜縫合則可由于組織缺血及縫線本身的異物反應而導致并加重腹膜粘連[18]。子宮切除后縫合盆腔腹膜包埋陰道斷端時如連續(xù)縫合縫線牽拉過緊，可使卵巢受到牽拉，卵巢就脫垂到子宮直腸窩，同時卵巢動、靜脈受到牽拉，使卵巢血供發(fā)生障礙，會導致ROS發(fā)生，所以，間斷縫合甚至不縫合盆腔腹膜，可以明顯減少ROS發(fā)生[8]。研究顯示，子宮切除術時不縫合腹膜，可以明顯降低ROS發(fā)生率[19]。

4.3手術路徑的選擇有報道開腹、腹腔鏡及陰式子宮切除中，開腹手術術后粘連的發(fā)生率高；而腹腔鏡手術因盆腔器官未直接暴露在空氣中且手術時間短、創(chuàng)傷小、感染概率低、下床時間早、腸蠕動恢復快，所以術后粘連發(fā)生率降低，術后ROS的發(fā)生率低于開腹手術；而陰式子宮切除術由于選擇合適病例有局限，且陰道狹窄、手術視野暴露有限、盆腔粘連的發(fā)生率低，故與開腹、腹腔鏡手術缺乏可比性[16]。

4.4術后告知術后應告知患者盡早下床活動，以促進腸管蠕動，可減少盆腔粘連的發(fā)生；并進行定期隨訪，對ROS做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。

5小結

卵巢是女性重要內分泌器官。近年有研究報道，絕經后仍能夠分泌雌激素、孕激素，這些激素對人體新陳代謝有益，對多個器官具有保護作用；并能延遲骨質疏松、心血管疾病等老年性疾病的發(fā)生；對減輕抑郁、煩躁等更年期癥狀也有益處；同時在類固醇代謝中也有重要作用[20]。由于卵巢的內分泌作用對人體的諸多益處，故子宮切除時對卵巢的去留應綜合評估，做到個體化；同時提高對ROS的認識，術前、術中做預防工作，并在術前與患者及家屬做好溝通，減少不必要的醫(yī)療糾紛。

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臨床藥學

摘要：殘留卵巢綜合征(ROS)是患者因子宮良性疾病行子宮全切除、次全切除術，術時保留一側或雙側卵巢，術后少數患者會出現(xiàn)卵巢的持續(xù)性增大形成盆腔包塊，引起慢性盆腔疼痛、性交痛等一系列癥狀。探討殘留卵巢綜合征的病因、發(fā)病機制、診斷、治療及預防，使廣大臨床醫(yī)師提高對此病的認識；行子宮切除或次全切除保留一側或兩側卵巢時，要做好預防，盡量降低ROS發(fā)生率，減輕患者痛苦。該文就殘留卵巢綜合征的研究進展予以綜述。

關鍵詞：殘留卵巢綜合征；卵巢的持續(xù)性增大；慢性盆腔疼痛

Research Progress on Residual Ovary SyndromeMALi-hua，YANGGui-ying.(DepartmentofGynaecology,People′sHospitalofHuluuBuirInnerMongolia，HunlunBuir021008，China)

Abstract:Following hysterectomy for benign uterine diseases with one or two ovaries retained,a few patients develop residual ovarian sydrome(ROS) with the incidence of pelvic mass caused by persistent ovarian increase,as well as pelvic pain,dyspareunia and other symptoms.Investigation on the etilogy,pathogenesis,diagnosis and treatment,prevention of ROS may raise the awareness of such disease among clinicians.When hysterectomy or subtotal hysterectomy is conducted to keep one or both ovaries,it is necessary to prevent ROS from happening in order to relieve pain of the patients.Here is to make a review of research progress on ROS.

Key words:Residual ovary syndrome； Persistent ovarian increase； Chronic pelvc pain

收稿日期：2014-05-28修回日期：2014-09-21編輯：鄭雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.06.038

中圖分類號：R711.75

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)06-1058-03