傅汝梅教授“三因制宜”治療慢性阻塞性肺疾病臨床經驗

黃少君，王寶愛

(海口市中醫醫院，海南 海口 571100)

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傅汝梅教授“三因制宜”治療慢性阻塞性肺疾病臨床經驗

黃少君，王寶愛

(海口市中醫醫院，海南 海口 571100)

“三因制宜”包括因時制宜、因地制宜和因人制宜，是中醫學整體觀念和辨證論治在治療上的體現。傅汝梅教授擅長應用“三因制宜”理論治療慢性阻塞性肺疾病，實施個體化方式治療，積累了較為豐富的臨床經驗。對傅老采用“三因制宜”理論治療慢性阻塞性肺疾病臨床經驗進行闡述，以供參考。

慢性阻塞性肺疾病；三因制宜；傅汝梅；臨床經驗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)為呼吸系統常見病、多發病，以不完全可逆的氣流受限為特征。根據世界銀行/世界衛生組織發表的研究報告，預測至2020年慢性阻塞性肺病將成為世界疾病經濟負擔的第5位[1]。根據最新流行病學調查顯示，目前我國40歲以上人群慢性阻塞性肺病發病率達8.2%，患者已超過3 800萬，且已成為城市第一大、農村第四大致死性疾病[2]。

傅汝梅教授是海南省著名老中醫，臨床40余載，擅長治療呼吸系統、消化系統和婦科等疾病，是第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承導師。筆者跟隨傅汝梅教授門診三年，受益頗多。“三因制宜”包括因時制宜、因地制宜和因人制宜，是中醫學的整體觀念和辨證論治在治療上的體現。現將傅汝梅教授應用“三因制宜”論治慢性阻塞性肺疾病的獨到之處介紹如下。

1 因時制宜

傅老認為，在診療過程中，應根據不同季節天時氣候特點及病期選擇適宜的治法與方藥。

1.1 根據季節特點調整用藥

一年中因日照時間長短的不同變化，形成春夏秋冬四季的變化。春溫、夏熱、秋涼、冬寒的氣候特點，對人體生理及病理變化帶來一定的影響。傅老認為，四季氣候不同，各季節慢性阻塞性肺疾病急性發作的臨床表現也各有其特點。如海南春夏季雨水較多，濕氣盛，故多兼濕邪，臨床表現有肢體沉重、嘔惡腹脹、苔厚而膩等，治療須兼以化濕，常選用藿香、石菖蒲、豆蔻等芳香化濕之品；秋季雨水較少，燥氣盛，故多兼燥邪，臨床表現有鼻干咽燥、干咳少痰、苔薄少津等，治療須兼以潤燥，常選用西洋參、南沙參、玉竹、麥冬等養陰潤燥；冬季外感風寒明顯，臨床表現有惡寒明顯、周身酸痛、痰白稀、呈泡沫狀等，治療須兼以散風寒，常選用麻黃、桂枝、細辛等。李東垣指出：“凡用藥，若不本四時，以順為逆。”

1.2 根據病期制定治療方案

臨床認為，慢性阻塞性肺疾病在秋冬寒冷的季節易發病，春夏溫暖的季節則易于緩解。傅老認為，應于春夏季疾病穩定期扶正固本，正如“正氣存內，邪不可干”，以減少急性發作次數，緩解疾病進展。傅老根據《素問·四氣調神論》中的“春夏養陽”原則，于三伏天慢性阻塞性肺疾病緩解期采用天灸治療。三伏天自然界陽氣旺盛，人體陽氣亦旺盛，當肌膚腠理完全開泄，所貼藥物易從皮膚滲入到穴位經絡，通過經絡直達病處，達到扶正祛邪的效果，可增強身體機能與防御能力。同時，也可以減少慢性阻塞性肺疾病秋冬季發病次數，從而達到標本兼治的目的。

傅汝梅名中醫工作室根據傅老治療慢性阻塞性肺疾病的臨床經驗，申請海南省自然科學基金課題——中藥泡腳配合穴位貼敷防治慢性阻塞性肺疾病的研究，結果提示治療組患者的咯痰氣喘癥狀、3年內慢性阻塞性肺疾病急性發作次數、生活質量及肺功能等指標均明顯改善[3]。

2 因地制宜

不同地域，地勢有高低，氣候、土質、水質等各有不同，因此在不同地方長期生活的居民，其生活與工作環境、生活習慣及方式各不相同，生理活動和病理變化也各有特點，因此治療相同疾病也要因地制宜。《醫學源流論》指出：“人稟天地之氣以生，故其氣隨地不同。西北之人，氣深而厚，凡受風寒，難于透出，宜用疏通重劑；東南之人，氣浮而薄，凡遇風寒，易于疏泄，宜用疏通輕劑。”

傅老認為，我國地域遼闊，東西及南北的氣候環境差異較大，各地方用藥特點和習慣均不同。海南所處，日照時間長，瀕海傍水，雨量充沛，故氣候炎熱多濕，其體質多為脾胃虛弱，病多夾濕，故治療慢性阻塞性肺疾病注重脾胃。“脾為生痰之源……脾復健運之常，而痰自化矣。”

3 因人制宜

傅老認為，在診療過程中，應根據患者的年齡、性別、體質等不同特點制定適宜的治法與方藥。

3.1 年齡

老年人身體機能減退，臟腑氣血已衰，從而顯現出多病性，易表現為虛證，或虛中夾實。老年患者脾胃功能多有不足，再加上飲食不節、情志失調等，則脾胃易傷，“內傷脾胃，百病由生”。傅老根據長期臨床實踐發現，慢性阻塞性肺疾病具有病程長、發病率高、病初在肺、久病則肺脾腎俱虛等特點，多為本虛標實之證。傅老認為，慢性阻塞性肺疾病穩定期治療應以調補肺脾腎為主。

3.2 性別

男女性別不同，各有其生理特點。傅老認為，男性生理特點主要為生精、排精，與腎有關，臟腑疾病也多與腎精虧損有關，治療多以保精補腎為主；女性生理上有經、帶、胎、產、乳的特點，多和血有關，與肝血關系密切，治療及調養多重補血、養肝疏肝。

3.3 體質

傅老重視辨識體質，根據患者精神狀態、膚色、舌、脈等體征及臨床表現辨識人的體質，善于抓住人體體質特點和生理差異，分析臟腑氣血虛實變化和正邪變化，貫穿于辨證的全過程。傅老認為，體質辨識是指結合患者不同體質運用不同治法，針對不同體質, 處方用藥各有偏重。如慢性阻塞性肺疾病患者體質強壯者，或偏陽熱性體質者，發病后多表現為實證、熱證，其體耐受攻伐，泄實清熱，藥量稍重亦無妨；體質虛弱者，或偏陰寒體質者，患病后多表現為虛證、寒癥或虛中夾實，其體不耐攻伐，因此臨床應注意采用補益或溫補之劑，即令有邪而夾實，宜選用氣味較薄、毒性較小的藥物。

臨床上，傅老常選用六君子湯治療慢性阻塞性肺疾病緩解期，同時根據患者體質差異隨證加減，靈活變通。如氣虛質者,應重用人參、白術、山藥、蓮子；陽虛質者,可加苓桂術甘湯等；肺腎陰虛者,可加百合固金湯等；痰濕質者,應重用茯苓、薏苡仁、扁豆、藿香；濕熱質者,則可加三仁湯等；瘀血質者,可加丹參、紅景天、桃仁等；氣郁質者, 則可加四逆散等；特稟質者,可加鉤藤、僵蠶等。

4 典型病例

患者黃某，男，78歲，因“反復咳嗽、咯痰5年余，加重7天”，于2015年3月26日就診。患者于5年前無明顯誘因出現咳嗽，咳痰，痰量少，色白，質黏，活動稍氣喘，無發熱，無胸悶，無頭暈，雙下肢無水腫。曾多次在海南醫學院附屬醫院及我院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病，給予解痙平喘、止咳祛痰治療。控制感染后，患者咳嗽癥狀改善。但每逢天氣變化或不慎受涼后，再次復發。由于天氣變化，患者咳痰癥狀加重，曾在我院診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期，給予注射用頭孢呋辛、氨溴索糖漿等藥物治療，5天后咳嗽減輕，仍有咯痰；白色黏痰、不易咳出，疲倦乏力，納食減少，寐差，小便正常，大便溏，舌淡暗，苔白厚，脈弦細。查體：桶狀胸，肋間隙增寬。雙肺叩診過清音，雙肺呼吸音粗，雙側肺聞及散在痰鳴音，未聞及濕性羅音。雙下肢無水腫。有腦梗塞病史及老年癡呆癥病史多年。

傅老以健脾益肺、止咳化痰為法，方用六君子湯加減，藥物組成為：黨參25g、白術15g、茯苓15g、炙甘草5g、橘紅5g、法半夏10g、黃芪15g、紫菀15g、前胡10g、桔梗10g、蘆根20g、桃仁10g。服5劑，咳嗽、咯痰明顯減少。原方加防風5g，再進5劑，諸癥消失。

按：傅老認為，慢性阻塞性肺疾病由于(肺脾腎)正虛難復，病邪留戀，則難于緩解，天氣變化或感受外邪則易于急性發作，導致病情長期反復。該患者由于病情日久，肺氣虛弱，前期發病運用抗生素治療，傷及脾胃，脾氣虛則失健運，證見疲倦乏力、納食減少、大便溏；根據患者舌淡暗、苔白厚、脈弦細等癥狀，辨為肺脾氣虛、痰濁阻肺證。方以黨參、黃芪、白術、茯苓、炙甘草補脾益氣；法半夏、橘紅、紫菀、前胡、桔梗、蘆根止咳化痰行氣。久病入絡，加予桃仁活血通絡。復診加防風，固表治療。諸藥合用，收效良好。

5 結語

慢性阻塞性肺疾病屬于中醫“肺脹”范疇，傅汝梅教授認為該病以肺虛為本，尤其在寒冷的季節，極易受風寒之邪而發病，天氣轉暖，則可緩解。由于該虛難復，病邪留戀，難于緩解，天氣變化或感受外邪則易于急性發作，導致病情長期反復，病情漸漸加重，最終出現肺氣脹滿，不能斂降，以咳喘氣促、痰多胸滿、心悸浮腫為主證，甚至出現神志昏迷、煩躁不安、動則喘促的肺脹痰迷神竅及肝風內動證，或出現肢體皆腫、腹滿尿少、心悸喘咳、青筋暴露、面唇青紫、肋下痞塊的肺脹水氣凌心射肺之危重證候。臨床上，傅老應用“三因制宜”理論防治慢性阻塞性肺，根據天時氣候、地域環境及患者性別、年齡、體質、生活習慣等因素，區別對待，從而制定適宜的治法與方藥。

“三因制宜”原則，具體反映了辨證論治的原則性與靈活性，體現中醫學的整體觀念。因此，傅老認為運用“三因制宜”理論，應注重天時氣候、地域環境及患者年齡、性別、體質等因素，與疾病病理變化結合分析，采用適宜的方法治療，可提高臨床診療水平。《素問·疏五過論》云：“圣人之治病也，必知天地陰陽，四時經紀；從容人事，以明經道; 貴賤貧富，各異品理；問年少長，勇怯之理; 審于分部，知病本始；八正九候，診必副矣。”

[1] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結核和呼吸雜志，2007, 30(1):8-17.

[2] ZHONG N，WANG C，YAO W，et al． Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease in China: a large，population-based survey[J].Am J Respir Crit Care Med，2007，17(6): 753-760．

[3] 盧保強，鄭肇良，范良.中藥泡腳配合穴位貼敷治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察[J]. 廣州中醫藥大學學報， 2014，31(3)： 220-223．

(責任編輯：李嵐春)

2015-05-06

黃少君(1979-)，女，海南省海口市中醫醫院副主任醫師，研究方向為中西醫結合治療呼吸系統疾病。

R259;R249

A

1673-2197(2015)18-0061-02

10.11954/ytctyy.201518031