腹腔內腫塊 勿忘間質瘤

羅學宏

年過七旬的李爺爺，因排尿困難，偶有上腹部不適、隱痛到醫院求醫。B超發現除前列腺增生外，左腎上腺上有一實質性腫塊。進一步做CT和胃鏡等檢查，顯示腫瘤極可能來自胃壁。在全麻下行胃壁連同腫塊一并完整切除，病理報告為胃間質瘤。

什么是間質瘤（GIST） 間質瘤是一類起源于胃腸道間葉組織的腫瘤，在上世紀80年代以后才開展研究，并作為一個較新的概念，涵蓋了以前所謂的“胃腸道平滑肌瘤”或“胃腸道平滑肌肉瘤”。近年觀察估計，GIST年發病率為每10萬人口中有1～2人，男性稍多于女性，多發年齡范圍為55～65歲。發生部位為胃60%～70%，小腸20%～30%，結直腸<5%，食管<5%。良性或早期GIST患者一般沒有癥狀，即使有癥狀者也無特殊病征。無臨床癥狀者腫塊直徑中位值1.5厘米，有癥狀者中位值6.0厘米。出現癥狀的患者，消化道出血與觸及腫塊是常見病征，尤其是腹痛、包塊及消化道出血比較常見。這類腫瘤與通常所說的癌癥有很多不同。癌癥可發生于人體任何部位，GIST只發生于胃腸道，轉移復發多只侵害肝臟；對癌癥有效的放化療，對GIST無效，而治療GIST比較有效的西藥伊馬替尼 （格列衛），對癌癥并無效果。

如何診斷間質瘤 GIST較小時（< 5厘米 ）往往沒有任何臨床癥狀，腫瘤較大時（ > 5厘米）可出現上腹部不適、隱痛，上消化道出血或黑便，大多患者以出血為首發癥狀。 GIST的臨床診斷主要依靠胃鏡、消化道造影、CT和正電子發射計算機斷層掃描（PETCT ）檢查等。胃鏡可發現黏膜下隆起性腫物，一般黏膜表面光滑，中心部位可見凹陷或潰瘍，活檢往往難以取到瘤組織。超聲內鏡術前診斷極有意義，可明確腫瘤大小和范圍。近年來有報道，在超聲內鏡下細針穿刺活檢并行免疫組織化學檢查可明確診斷。消化道造影檢查可發現胃腔外在壓迫或充盈缺損，有時可見到小的龕影。CT 常表現為內生型或外生型腫物，密度不均勻，中心部可有壞死囊變，實性部分可有輕中度強化，部分出現點狀鈣化灶。最終確診需術后病理切片及免疫組化的結果。

如何鑒別間質瘤的良惡性 間質瘤是一種獨立的腫瘤，有良惡性之分，但惡性者居多。根據美國國立衛生研究院（ NIH ）于2002年發表的評估標準，腫瘤< 2厘米，分裂象< 5 /50 HPF為極低風險度； 腫瘤2～5厘米，分裂象 5 /50 H PF為低風險度； 腫瘤< 5厘米，分裂象6～10 /50 HPF，或腫瘤5～10厘米，分裂象 5 /50 HPF 為中等風險度；腫瘤> 5厘米，分裂象> 5 /50 HPF，或任何腫瘤> 10厘米，或任何腫瘤分裂象> 10 /50 HPF均為高度惡性風險。

間質瘤的治療 外科手術聯合靶向藥物治療是最佳選擇。一般認為，腫瘤< 2厘米時，不能排除惡性風險， 應定期觀察；> 2厘米的腫瘤強烈建議手術治療。伊馬替尼的問世使GIST 的臨床治療發生了劃時代的變化。大約95% 的GIST含有酪氨酸激酶 ck it ，腫瘤生長需要該酶的活化，伊馬替尼是酪氨酸激酶抑制劑，能夠靶向阻斷 ck it介導的下游信號轉導，達到抑制腫瘤生長的目的。2002 年美國 FDA正式批準作為GIST的標準用藥，經臨床驗證，有效率高達75% ～ 80% 。

對于腫瘤較大、術中腫瘤有破潰、中高風險度的腫瘤，均應術后輔助伊馬替尼治療。至于治療的時間仍有爭論， 一般認為至少連續用藥2年，因為臨床觀察到停藥1年后仍有復發的病例。如停藥后復發，建議首選手術治療，術后輔助用藥。因為手術減低腫瘤負荷后，患者仍可從伊馬替尼治療中獲益。如失去手術機會，可加大用藥劑量至600毫克/天，或改用二線藥物舒尼替尼。舒尼替尼是新上市的多靶點藥物，65% 的伊馬替尼耐藥患者可從舒尼替尼治療中獲益。伊馬替尼新輔助治療可用于腫瘤較大且已明確腫瘤周邊侵犯而難以達到R0切除，或手術可能嚴重損害周圍臟器功能的患者。新輔助治療前后應定期CT 或PETCT 評估，選擇最佳時機實施手術治療。伊馬替尼起效一般在開始用藥后的4～ 6個月，如腫瘤縮小，能夠安全手術切除應及時手術，而不應等待伊馬替尼的最大療效。