分階段延伸護理對腦卒中患者肢體功能康復的影響

劉 玲，敖 莉，張 丹

（上海市嘉定區中心醫院，上海 201800）

分階段延伸護理對腦卒中患者肢體功能康復的影響

劉 玲，敖 莉，張 丹

（上海市嘉定區中心醫院，上海 201800）

目的 探討二級醫院與社區醫院聯合實施分階段延伸護理干預對腦卒中患者肢體功能和生活質量的影響。方法 選取2012年11月—2014年6月收治于上海市嘉定區中心醫院且符合納入標準的腦卒中偏癱患者94例，按照出院先后順序采用隨機數字表法將患者隨機分成觀察組48例和對照組46例。對照組實施常規出院護理；觀察組在此基礎上實施為期1年的、與社區聯合的分階段延伸護理，內容包括居家康復訓練指導、心理干預等。兩組患者于出院時、出院6個月和12個月，采用Fugl Meyer運動功能評定（Fugl Meyer assessment，FMA）及生活質量指數（quality of life index，QLI）量表對干預效果進行評價比較。結果 通過干預，觀察組患者上下肢運動功能及各項生活質量得分均較對照組高，且差異均有統計學意義（P均＜0.05）。結論 與社區醫院聯合分階段實施的延伸護理，可有效促進腦卒中偏癱患者肢體功能恢復，改善其生活質量；同時通過二級醫院與社區醫院無縫對接，促進了社區衛生資源的合理利用。

腦卒中；肢體功能障礙；延伸護理；生活質量

腦卒中是中老年人群最常見的腦血管疾病，具有致死率高、致殘率高和復發率高三大特點，是全球人口死亡和致殘的首要原因［1］。隨著醫學的進步，其病死率已明顯下降，但致殘率仍高達80%［2］，很多患者治療后仍遺留某些局部或全身功能障礙，嚴重影響其生活質量。由于各種原因，腦卒中患者在急性發作期經治療后大部分都回到社區進行康復和維持治療。但目前居家康復訓練缺乏專業醫護人員的指導，患者及家屬康復知識缺乏，患者的康復訓練帶有盲目性和隨意性［3］；此外，腦卒中病程長、恢復效果不明顯以及受卒中后抑郁等負性情緒的影響，使患者缺乏康復欲望，康復鍛煉依從性下降［4-5］，影響康復進程。研究通過與社區醫院聯合的方式，為出院腦卒中偏癱患者提供為期12個月的分階段延伸護理干預，及時解決患者出院后居家康復各階段所面臨的健康需求，同時對患者康復過程進行持續不間斷的監管，以提高其康復效果。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2012年11月—2014年6月收治于上海市嘉定區中心醫院神經內科的腦卒中患者94例。納入標準：因腦卒中首次入院者，經治療后病情穩定、出院后行居家康復的初發腦卒中患者；年齡43～80歲，病程2～7周；一側肢體功能障礙，肌力Ⅰ Ⅳ級，未出現肢體畸形，無明顯意識障礙。排除標準：合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙者；有嚴重認知功能障礙者；有語言障礙者。按照出院先后順序采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組48例和對照組46例。兩組患者一般資料比較無統計學差異，見表1。

1.2 方法 兩組患者住院期間均由神經內科醫師、責任護士及康復師根據病情給予腦卒中常規治療、護理、宣教及早期康復鍛煉（包括良姿位擺放、患肢按摩及主被動運動、床上翻身、坐位平衡及坐起訓練等）。對照組實施常規出院護理：出院前1 d由責任護士完成腦卒中相關知識和康復技能的宣教并發放健康教育資料，出院后1周責任護士電話隨訪，出院后1個月社區護士家庭訪視，隨時接受患者有關健康問題的咨詢，干預時間為1年。觀察組在對照組基礎上，于患者出院時發放自行設計的“腦卒中健康教育手冊”及“腦卒中功能鍛煉圖譜”，在神經內科醫師和康復師的指導下，針對患者恢復情況與患者及家屬共同制定居家康復訓練方案，與社區醫院聯合實施為期1年的分階段延伸護理干預，對患者居家康復訓練進行持續監管，具體內容如下。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2.1 成立多學科合作的延伸護理小組 成立由神經內科責任護士主導的多學科合作延伸護理小組，成員包括神經內科責任護士、心理咨詢師、醫師、康復師及社區護士。責任護士全面負責延伸護理的實施和組織管理，對社區護士進行腦卒中康復相關知識和技能的指導；醫師負責指導責任護士制定、調整患者居家康復訓練方案；康復師負責康復訓練技能的培訓；心理咨詢師負責延伸護理過程中患者的心理干預；社區護士主要對患者及家屬進行健康指導，督促患者進行居家康復訓練，并為患者解答疑問。小組成員相互合作，共同完成對腦卒中患者的出院后延伸護理。所有實施延伸護理的護士均經過腦卒中延伸護理相關知識、技能的培訓和考核。小組成員建立微信群，通過網絡進行指導和交流，及時互通信息，修正延伸護理方案。

1.2.2 與社區醫院聯合分階段實施延伸護理干預

干預時間為期1年，干預期間隨時接受患者及家屬的咨詢并幫助其解決問題。責任護士與社區護士不間斷溝通，了解延伸護理實施情況，及時評估、總結、修訂方案，跟進指導；同時為社區護士及時提供專業指導。

1.2.2.1 第一階段 出院后1個月，認知提高階段。患者從醫院轉向家庭，面臨居家自我康復和護理問題，知識和技能的需求增加。因此本階段重點是提高患者及家屬對疾病知識和早期康復的認知，學會康復技能并進行康復鍛煉。患者出院后1周，責任護士通過電話回訪了解患者及家屬對腦卒中相關知識（如危險因素控制、誘發因素避免、先兆癥狀識別、復發時家庭處理措施、并發癥預防及處理、常用藥物作用和不良反應，腦卒中后飲食搭配、生活作息、情緒調節、戒煙酒等健康生活方式建立，居家環境改造，早期康復訓練意義等）掌握情況，了解居家期間康復訓練情況，針對薄弱點進行指導。出院后2周，責任護士與社區護士共同進行家庭訪視，評估居家環境改造情況、患者及家屬對康復知識和技能的掌握情況，利用功能鍛煉圖譜和演示的形式，使患者及家屬學會運動功能恢復訓練方法、日常生活能力技術等；出院后第3、4周，社區護士進行家庭訪視，訪視內容為強化腦卒中相關知識、康復訓練技能。

1.2.2.2 第二階段 出院后2～6個月，強化訓練階段。患者及家屬在社區護士指導下按照居家康復訓練方案進行康復訓練。社區護士在患者出院后第2、3、6個月時進行家庭訪視或電話隨訪，評估患者康復訓練方案實施的情況，了解患者居家訓練中的困難和需求并幫助解決；督促患者規范用藥，建立健康生活方式。

1.2.2.3 第三階段 出院后7～12個月，鞏固維持階段。社區護士每3個月進行1次電話回訪，了解患者康復進程、存在問題，為其解決疑問，不間斷督促患者堅持康復訓練，糾正不良生活方式。

1.2.3 居家康復訓練方案 腦卒中肢體運動功能的恢復是一個連續性過程，根據Burnnstom“六階段恢復理論”［6］，康復過程經歷早期、軟癱期、痙攣期、相對恢復期和后遺癥期。患者出院時大多處于肢體運動功能恢復的痙攣期，表現為肌張力增高、痙攣、肌群協調紊亂、異常反射活動等，一般持續3個月左右。因此，居家康復的重點是痙攣期和相對恢復期的訓練，以達到減輕痙攣狀態，抑制異常運動模式、促進正常運動模式，提高日常生活能力的目的。訓練內容包括：

1.2.3.1 運動功能恢復訓練 繼續鞏固住院期間康復訓練內容，增加專項訓練。①抗痙攣訓練。通過對痙攣肌施以持續牽張的活動或姿勢，使相應痙攣肌肉的張力降低、痙攣狀態減輕，為功能恢復做準備。包括：軀干抗痙攣訓練：患者健側臥位，家屬站于患者身后，一手扶其肩部，另一手扶住髖部，雙手做相反方向的牽拉動作，可緩解軀干肌的痙攣。上肢抗痙攣訓練：使患側上肢處于外展、外旋、伸肘，前臂旋后、伸腕、伸指、拇指外展，可對抗上肢屈肌痙攣。下肢抗痙攣訓練：輕度屈髖屈膝，內收內旋下肢，背屈踝、趾，可對抗下肢伸肌痙攣。肩的抗痙攣訓練：使患側肩部向前、向上，可對抗肩部肌肉痙攣，防止肩后撤、向下。手的抗痙攣訓練：腕關節、手指伸展，拇指外展，Bobath握手，可牽拉手部屈肌群；②上、下肢訓練。扶患者離床坐起，協助患者做患側上下肢的被動活動：將上肢緩慢伸直、上提，前后、左右擺動并活動手指、腕關節，反復握拳練習；下肢做膝關節屈伸和踝關節背伸、屈運動。逐步讓患者自行練習，以健側下肢帶動患側下肢反復練習，鍛煉踝、膝關節的伸屈。健側上肢帶動患側上肢上舉、左右擺動。上下肢訓練每天2～3次，以患者能忍受為度。③站起及站立平衡訓練。患者雙下肢前伸，頭和軀干前傾，重心前移至雙足，抬起臀部，髖、膝伸展而立起，站立時家屬與患者面對面，患者健側上肢抓緊家屬手臂，重心放在健側下肢，逐步增加站立時間。協助患者練習下蹲站起動作5～10次，抬腿跨步10 min。④步行訓練。站立平衡良好且重心轉移后進行步行訓練，家屬站于患者患側，一手握住患肢，使其掌心向前，另一手放在患側腋下，并托住患肢，幫助患者緩慢向前行走，同時注意糾正足下垂、膝關節強直等異常步態。每日訓練2次，每次30 min。⑤上下樓梯訓練。上樓時，健足先抬起放在上一級臺階上，然后伸直健腿，重心上移，再把患腿抬到同一級臺階上；下樓時，患足先下到下一級臺階上，然后重心前移，健足邁下到同一級臺階。⑥上肢自主運動。患者面對或側身向著墻壁，患側肘關節微屈，五指張開扶在墻上，手部用力緩緩向上爬，使上肢盡量抬舉或外展，然后再緩緩爬回原處。

1.2.3.2 日常生活能力訓練 在運動功能恢復訓練基礎上進行。①進食：健手使用勺子進食，或患手使用手柄加粗的特制勺子進食，有利于抓握，食物選擇應易于吞咽、不易誤咽。②穿脫衣服：先脫健側，再脫患側；先穿患側，再穿健側。③洗漱、梳頭：著重訓練單手操作，繼而雙手操作。④手杖輔助步行：先伸出手杖，再邁患足，最后邁健足，此種步行方式因邁健足時有手杖和患足兩點起支撐作用，穩定性好。

1.2.4 心理干預 延伸護理過程中患者出現情緒低落、興趣減退等抑郁表現時，心理咨詢師及時介入，指導護士對患者實施心理干預，通過動機性訪談及時了解患者的心理狀態和需求，運用支持性心理干預、音樂療法等，消除患者焦慮、抑郁情緒，促使其正確面對疾病，積極主動進行康復訓練。

1.3 觀察指標 ①運動功能恢復情況：采用Fugl Meyer運動功能評定量表（Fugl Meyer assessment，FMA）［7］，該量表由瑞典醫師Fugl Meyer及其合作者于1975年編制，主要評估與協同運動有關的自立運動、分離運動以及獨立運動，包括上肢8個維度（33項），下肢6個維度（17項），每個小項目評分0～2分（0分：不能完成，1分：部分完成，2分：充分完成），上肢滿分66分，下肢滿分34分，總分100分，分值越高則恢復越好。②生活質量：采用生活質量指數（QLI）評分，該量表由Spitzer于1981年設計［8］，包括活動、日常生活、健康、支持和總體情況5個條目，每個條目0～2分，總分10分，評分越高則生活質量越佳。上述2項指標均于患者出院時、出院6個月及出院12個月3個時間點進行評估。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析：用t檢驗和χ2檢驗對患者的一般資料進行比較；運用重復測量的方差分析用來評價不同時間點對兩組患者各項指標的干預效果。

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點運動功能（FMA）得分情況比較 見表2。

2.2 兩組患者不同時間點生活質量（QLI）各條目及總分比較 見表3。

表2 兩組患者不同時間點運動功能（FMA）得分比較（分，珋x±s）

表3 兩組患者不同時間點生活質量（QLI）各條目得分及總分比較（分，珋x±s）

3 討論

3.1 早期實施與社區醫院聯合的分階段延伸護理干預可促進腦卒中偏癱患者肢體功能恢復，改善其生活質量 腦卒中患者康復期較長，最佳恢復期為卒中后3個月，有效恢復期為卒中后6～12個月［9］，由于患者出院后無法繼續接受醫護人員指導，在家中缺乏有效正規的康復指導與訓練［10］，使得患者難以達到最佳的康復訓練效果。研究顯示［11］，腦卒中患者出院后各項延續性護理需求率均在65%以上，最高達94.12%。與社區聯合實施延伸護理，實現了護理服務的無縫銜接，解決了患者從醫院到家庭康復中的“護理斷層”現象，使患者和家屬在居家康復期間同樣能得到醫護人員的專業指導，提高了患者的自護能力。分階段實施的延伸護理，能及時了解患者的病情進展，解決患者康復過程中的各種問題，且通過醫院、社區聯合護理干預，對出院腦卒中患者實施持續、有效的監管，督促患者規范治療、建立健康生活方式、主動堅持居家康復訓練，可提高康復效果。研究結果顯示，實施與社區聯合的分階段延伸護理干預，觀察組FMA得分、QLI總分與對照組比較，差異有統計學意義（P均＜0.05），表明醫院與社區聯合實施的延伸護理可促進患者肢體功能恢復，進而改善患者的生活質量。研究同時顯示，觀察組FMA得分、QLI總分隨時間推移變化有統計學意義（P均＜0.01），提示腦卒中患者的社區康復介入應盡早進行，并持續6～12個月，以維持康復效果。

3.2 延伸護理過程中實施心理干預可提高患者康復鍛煉依從性，提高康復效果 腦卒中患者因病程長、恢復效果不明顯，抑郁的發生率高達20%～60%，患者表現為情緒持久低落、失眠心慌、心理壓抑、自卑、反應遲緩、不配合治療等，甚至還會有自殺傾向，嚴重影響患者的康復治療效果和生活質量［12-14］。延伸護理過程中通過心理咨詢師的介入，指導護士實施動機性訪談，使護患之間可以更好地溝通，護士能更好地理解患者對行為改變的想法，患者能夠很好地傾訴而放松心情；同時采用支持性心理治療，如勸導、鼓勵、支持、同情、說服、消除疑慮、保證等，及時調整患者康復過程中的不良心理狀態；鼓勵家屬親情支持，運用音樂療法放松心情，可減輕患者抑郁情緒，增強患者康復鍛煉的依從性，促進患者肢體功能恢復。

3.3 延伸護理實現了醫院與社區的無縫對接，促進了社區衛生資源的有效利用 在目前全國大力發展社區衛生服務的大背景下，社區衛生服務中心必將成為患者康復的重要基地，但目前多數社區衛生服務中心技術力量較薄弱，社區護士無法為患者提供全面、高質量的腦卒中專科護理。與社區醫院無縫對接、實施延伸護理，可以借助上級醫院的技術優勢，對社區護士進行專業指導，提高社區護士專科護理能力，保證出院患者延伸護理的順利開展；同時可以指導社區護理工作的開展，促進醫院與社區衛生機構分工合作，有效利用社區衛生資源，一定程度上可緩解醫療資源緊張的局面。

4 小結

與社區聯合、分階段實施延伸護理，貫徹了《中國護理事業發展規劃綱要》中對于拓展護理工作領域的精神，將護理服務向家庭、社區和社會延伸。實現了對出院腦卒中患者的有效監管，可促使腦卒中偏癱患者主動堅持康復鍛煉，促進其運動功能恢復，改善其生活質量，提高患者對護理服務的信任度和滿意度。

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R473.5

A

1009 8399（2015）05 0029 05

2015 06-23

劉 玲（1970 ），女，副主任護師，本科，主要從事臨床護理與護理教育。

敖 莉（1984 ），女，護師，本科，主要從事臨床護理與護理科研。

上海市嘉定區科委資助項目（編號：201215）。