LISS技術治療89例跟骨骨折的療效分析

崔金雷??李文祥??宋文超

[摘要] 目的 探討LISS技術治療跟骨骨折的應用及臨床療效。 方法 選取2013年5月～ 2015年1月我院收治的178例跟骨骨折患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，每組89例，觀察組采用LISS技術治療，術前常規根據跟骨X 線片及CT進行分型。對照組患者采用DHS進行治療；隨訪時間 6～25個月，平均（15.8±1.2）個月。術后觀察切口愈合情況，跟骨后關節面復位情況，跟骨的高度及寬度復位情況。采用美國骨科足踝外科協會（AOFAS）踝-后足評分標準對手術前、后足部功能進行評估。 結果 觀察組患者均未發生感染，無一例發生鋼板外露，所有切口均完全愈合，且無一例患者需二次手術來達到切口的愈合，治療總有效率為100%，明顯優于對照組的87.64%。且術后觀察組隨訪時的跟骨寬度、高度、B?hler角、Gissane角及跟骨后關節面移位與術前比較均明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。參照美國足踝關節評分標準（AOFAS）評分，優51足，良37足，中15側，綜合優良率達85.4%。 結論 LISS技術適用于大多數的跟骨骨折，是一種安全、實用的治療方法。

[關鍵詞] 跟骨骨折；LISS；跗骨竇切口；撬撥復位

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2015）20-115-04

Analysis of therapeutic effect of LISS technology treatment of calcaneal fracture in 89 patients

CUI Jinlei LI Wenxiang SONG Wenchao

Department of Orthopaedic Trauma， Zhengzhou People's Hospital， He'nan， Zhengzhou 450000， China

[Abstract] Objective To study the application and clinical effect of LISS technology in the treatment of calcaneal fracture. Methods 178 patients with calcaneal fracture， who were recevied and treated in our hospital from May 2013 to January 2015， were selected as the research objects and were randomly divided into observation group and control group， with 89 cases in each group. The observation group was treated with LISS technology， was separated routine type according to bone x-ray films and CT， while the control group was treated with DHS technology， to follow-up 6-25 months with the average of （15.8±1.2） months. To observe the incision healing condition， the reduction condition of facies articularis talaris posterior， the reduction condition of calcaneus height and width after operation. To evaluate the foot function of pre and post operation according to ankle-metapodium marking standard of America Orthopaedics Foot and Ankle Society （AOFAS）. Results The treatment total effective rate in observation（100%） without infection occurrent， without plate exposure occurred in one case， with all incision complete healing without the second operation， was obviously better than which in control group（87.64%）. And the calcaneus width， height， B?hler angle， Gissane angle， and the displacement of facies articularis talaris posterior in observation group after operation were obviously better than which before operation， and better than which in control group， the differences were statically significant（P<0.05）. Referring to AOFAS score， the compositive excellent and good rate was 85.4% with optimal 51 feet， good 37 feet， medium 15 feet. Conclusion LISS technology is appropriate to most calcaneal fracture， is a safety and practical treatment methods.endprint

[Key words] Calcaneal fracture； LISS； Tarsal sinus incision； Poking reduction

跟骨骨折占全身骨折的2%，約占全部跗骨骨折的60%，跟骨骨折的75%波及關節面[1]。盡管跟骨骨折的治療存在較多的爭議，但切開復位鋼板內固定術已被大多數術者所接受，并被認為是治療跟骨關節內移位骨折的“金標準”[2]。經典的跟骨骨折手術切口即外側擴大的“L”切口容易發生切口

感染、皮緣壞死、鋼板外露等并發癥。為避免切口并發癥，我院自2010年1月～2013年12月采用LISS技術治療跟骨骨折89例103足，取得良好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月～2015年1月我院收治的178例跟骨骨折患者作為研究對象，隨機分為觀察組和對照組，均經倫理委員會通過及患者知情同意。其中觀察組89例103側足，其中男68例，女21例；年齡15～68歲，平均（36.8±3.5）歲。對照組89例103側足，其中男67例，女22例，年齡14～69歲，平均（37.0±4.1）歲。所有患者術前均行跟骨側位片、軸位片以及跟骨CT（水平位、矢狀位、冠狀位， 及三維重建），以充分了解跟骨骨折的粉碎程度、涉及關節面的情況及移位程度（包括跟骨高度的丟失、長度的短縮和橫向的增寬等情況）。根據螺旋CT冠狀位掃描進行Sanders 分型，按Sanders分型，其中Ⅱ型80側，Ⅲ型67側，Ⅳ型31側，本組病歷均為閉合性骨折，受傷至手術時間為0.1～14d，平均為7d。兩組患者在年齡、性別、生活環境等方面均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 對照組治療方法 對照組采用DHS法進行治療，手術采用硬膜外麻醉，取仰臥，并在電視X線機透視指導下手術。于患處外側切口進入，選合適角度鋼板角度以定位器指引下選擇進釘點，鉆入導針，依據導針測探器的讀數，選定鉆孔深度并以特定的鉆頭鉆入所需深度，攻絲的深度在骨下1cm，最后沿導針旋入長度合適的空心螺釘，套筒鋼板輕推滑入空心螺釘尾端，骨折端加壓用鋼板嵌緊器使之與股骨干貼附，擰緊鋼板螺釘。

1.2.2 觀察組治療方法 采用跗骨竇切口，切口起自外踝尖，指向第四五跖骨基底之間，長約4～6cm，切開皮膚皮下，顯露出趾短伸肌，將趾短伸肌起點自跗骨竇處切斷，清理跗骨竇內的脂肪、關節囊及血腫，顯露跟骨后關節面及前關節面，于跟骨表面作骨膜下分離，保護腓骨長短肌腱。于跟骨后結節垂直鉆入直徑3.5mm斯氏針，作縱向牽引，以恢復跟骨高度。根據骨折移位特點，用直徑2.5mm的克氏針作撬撥復位，復位后用克氏針臨時固定，從切口處插入入跟骨鎖定鋼板。術中C臂透視跟骨的側位及軸位片，觀察骨折復位質量及鋼板位置滿意后，逐一鉆孔擰入螺釘。不能在切口內操作的另作小切口，經皮鉆孔及擰入螺釘。止血沖洗干凈后，縫合趾短伸肌起點、皮下及皮膚，置引流條，加壓包扎。

1.3 術后處理措施

兩組患者術后石膏中立位固定，抬高患肢，常規使用抗生素1～2d。術后24h開始主動活動腳趾，48～72h拔除引流，4周去處石膏，2～3周拆線，10～12周練習負重行走。

1.4 療效評價[3]

術后觀察切口的愈合情況，記錄與入路相關的切口并發癥發生情況：有無切口感染、皮膚壞死、鋼板外露、傷口內積血、傷口延遲愈合、腓腸神經癥狀，是否需二次手術處理切口并發癥等。此外，與術前相比，觀察術后跟骨寬度、高度、B?hler角、Gissane角及關節面的復位情況，觀察后關節面的復位質量。寬度及高度測量數據變化大于5mm為復位丟失， B?hler角及Gissane角測量數據變化大于5°為復位丟失，后關節面骨折塊臺階大于2mm為復位丟失。采用美國骨科足踝外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足評分標準評價術后功能，該評論包括疼痛、功能、對線3個方面，滿分為100分，其中優為90～100分，良為75～89，中為50～74分，差為<50分。

1.5 統計學處理

使用SPSS11.0統計學軟件，手術前、后各項計量資料的比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者術后獲得6～25個月隨訪，平均（15.8±1.2）個月。所有患者均未發生感染，無一例發生鋼板外露，所有切口均完全愈合，且無一例患者需二次手術來達到切口的愈合，治療的總有效率為100%。而對照組有4例患者發生腳部劇痛，有3例行走困難，骨折移位1例，骨頭脫位3例，治療的總有效率為87.64%。見表1。

3 討論

跟骨骨折的治療對于骨科醫生來說一直就存在著挑戰，其治療方法眾多且存在較多的爭議。隨著外科技術的不斷成熟，內固定材料的不斷更新，

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

組別 n 痊愈 疼痛 行走困難 骨折移位 脫位

觀察組 89 89（100.00） 0 0 0 0

對照組 89 78（87.64） 4（4.49） 3（3.38） 1（1.12） 3（3.37）

x2 11.7246 2.3017 1.3562 0.000 1.3562

P <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

以及醫療設備的不斷發展，跟骨骨折的治療已經取得了令人滿意的效果。然而，不論采用什么治療方法及術者的經驗再豐富，跟骨骨折的并發癥卻難以完全避免[4]。更令人遺憾的是，至今仍然沒有強有力的證據來說明究竟哪一種治療方法最佳，也沒有研究出一種科學實用且能指導治療和預后的分型方法[5]。跟骨骨折的手術目的包括：重建距下關節，尤其是后關節面，恢復跟骨高度，恢復跟骨寬度，必要時重建跟骰關節，必要時融合跟距關節[6]。在實現這些目的過程中，首先要選擇合適的切口，其次要熟練的掌握復位技術，最后要正確而客觀的評估骨折復位質量。endprint

3.1 跗骨竇切口與外側擴大的“L”切口之間的比較

文獻中記載的跟骨骨折手術切口較多，田智廣在其一篇跟骨切口綜述里敘述了14種切口[7]。除了最常用的外側擴大的“L”切口，其它可供選擇的切口括：有限切開的外側切口，鈍角形切口，內側切口，內外聯合切口，足底切口，Kocher切口，U形切口，Gallie 切口，Palmer切口，Smile切口，Ollier切口，跗骨竇切口等等[8]。擴大的L切口作為跟骨手術切口的“金標準”，其最大優點是能完全顯露整個跟骨外側壁，然而切口并發癥是所有術者都很擔憂的問題。據文獻報道，擴大的“L”切口其切口邊緣皮膚壞死率在2% ～ 11%之間，軟組織感染的發生率在1.3% ～ 7%之間，切口并發癥的累積發生率接近25%[9]。由于跟骨后關節面位于切口皮瓣的根部，所以需要充分的牽開跟骨外側皮膚才能觀察到跟骨后關節面，在顯露及觀察跟骨后關節面的問題上，這一切口卻不如跗骨竇切口直接和簡便。

跗骨竇切口后端正好位于后跟距關節的正上方，其前端正好位于跟骰關節的正上方，這一切口可以較好的顯露跟距后關節面、跟骰關節面與Gissane's 角，恰好這三者在跟骨骨折的治療中具有非常重要的意義。跗骨竇切口的局限性在于不能顯露跟骨結節，但是大多數的跟骨骨折通過牽引及撬撥技術便很容易將跟骨結節予以復位。本組病例中，有10足發生傷口持續滲血及延遲愈合，其中有4足發生切口邊緣局部表淺皮膚壞死，但經換藥后順利拆線，無一例患者需二次手術來達到切口的愈合。跗骨竇切口為直線切口，相對較短，不易發生皮膚壞死，即使有皮膚壞死，范圍也是非常局限，不會發生較大面積的壞死，而且皮膚切口下方有趾短伸肌，常能自行愈合，不會發生鋼板外露。相比于擴大的“L”形切口，跗骨竇切口具備相同的或者更佳的治療效果，對于合適類型的跟骨骨折，跗骨竇切口也許是最好的選擇[8-9]。Alex等認為小切口治療跟骨關節內骨折能取得同樣好的結果，并且切口并發癥有明顯少于擴大的“L”切口[10]。

3.2 LISS技術的操作要點

本組病例中有5足發生腓腸神經癥狀，這可能是由于切口跨越腓腸神經或作小切口鉆孔擰入螺釘時傷及腓腸神經，由此可見切口的后側不能超過腓骨后緣，在作小切口鉆孔時一定要避開足背外側皮神經的走行方向，鈍性分離并使用套筒。此外，在操作中一定要緊貼骨持表面進行剝離，以免損傷腓腸神經或腓骨長、短肌腱。

Sanders曾經說過，不滿意的跟骨骨折復位還不如什么都不做[11]。經皮復位技術在跟骨骨折復位的過程中一直就扮演著重要的角色，合理的運用牽引與撬撥技術能方便跟骨骨折的復位，且能降低對切口顯露的要求[12]。跟骨骨折的復位技術需要術者深入理解跟骨骨折的創傷機制及骨折塊移位特點，比如跟骨后關節面大多為向前下方壓縮，而跟骨結節大多為向后上移位，而跟骰關節的骨折塊大多為向上移位，了解這些移位特點有利于術者的復位操作。由于跟骨的解剖位置表淺，這不但為經皮復位提供了必要的基礎，同時也為LISS技術的應用提供了便利的條件。

跟骨骨折術中復位質量的評估是一個非常重要的技術，其評估內容主要包括：高度、寬度、B?hler角、Gissane角、跟骰關節移位、跟距關節面移位。前5者均較易評估，跟距關節面移位的評估則為難點。由于跟骨的后關節面是一個類似弧形的凸面，這一特點導致直視下觀察后關節面有一定的難度，同樣也導致跟骨側位片不能有效觀察后關節面的復位質量。盡管有些學者提倡采用Borden位透視技術[13]，但這一技術并非直觀且容易掌握。近年來，術中關節鏡與術中CT的應用為評估跟骨關節面復位質量帶來了極大的幫助，這些技術不但直觀而且簡單，也為LISS技術的推廣提供了很大的幫助，然而很多醫院很難普及這些設備[14]。

3.3 LISS技術的適應證

本組研究顯示，對于Sanders Ⅲ型及Ⅳ型跟骨骨折，LISS技術仍然有68.75%的優良率。Enrique Guerado等認為LISS技術只適用于相對簡單的跟骨骨折，尤其適用于關節外骨折，他認為對于復雜的跟骨關節內骨采用折擴大的“L”切口是必不可少的。但是我們認為，LISS技術適用于Sanders Ⅱ、Ⅲ型及部分Ⅳ型跟骨骨折。對于嚴重粉碎的跟骨骨折，尤其是跟骨結節嚴重粉碎且不易復位時，建議在跗骨竇切口的基礎之上再作后側縱切口或者直接采用外側擴大的“L”形切口。然而，大多數的跟骨骨折并非嚴重粉碎，絕大多數的跟骨骨折在跗骨竇切口下即可完成，而非常嚴重的Sanders IV型骨折也許更該采用關節融合術或者不復位固定術[15-17]。

綜上所述，我們認為采用跗骨竇切口的LISS技術適用于大多數的跟骨骨折，具有并發癥少，顯露方便等優點，是一種安全實用的治療方法。

盡管跟骨骨折外科技術的發展十分迅速且已非常成熟，但跟骨分型與治療方法的確立以及跟骨骨折并發癥的預防仍需要我們不斷的探索與研究。隨著關節鏡、影像學設備及計算機輔助外科的發展與普及，LISS技術也許是未來跟骨骨折手術的最佳選擇。

[參考文獻]

[1] Clare M， Sanders R. Calcaneal fractures[J]. FussSprungg，2007，2（5）：58-73.

[2] Guerado E， Bertrand M， Juan Ramo?n Cano.Management of calcaneal fractures： What have we learnt over the years[J]. Injury，2012， 43（10）：1640-1650.

[3] 閆玉明.跟骨骨折內固定術的預后及影響因素[J].實用骨科雜志，2011，17（1）：89-91.

[4] Howard J， Buckley R， McCormack R， et al. Complications following management of displaced intra-articular calcaneal fractures： a prospective randomized trial comparing open reduction internal fixation with nonoperative management[J]. Journal of Orthopaedic Trauma，2003， 17（4）：241-249.endprint

[5] Schepers T， Lieshout E， Ginai A，et al. Calcaneal fracture classification： a comparative study[J]. The Journal of Foot & Ankle Surgery，2009，48（2）：156-162.

[6] Mcbride D， Ramamurthy C， Laing P.The hind foot： Calcaneal and talar fractures and dislocations—Part I： Fractures of the calcaneum[J].Current Orthopaedics，2005，19：94-100.

[7] 田智廣，潘進社.跟骨骨折手術入路進展[J].中國矯形外傷雜志，2012，20（14）：1302-1305.

[8] Rammelt S， Amlang M， Barthel S，et al. Percutaneous treatment of less severe intraarticular calcaneal fractures[J]. Clin Orthop Relat Res， 2010， 4（14）：983-990.

[9] Schepers T. The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures： a systematic review[J]. International Orthopaedics （SICOT）， 2011， 35：697-703.

[10] Kline A， Anderson R， Davis W， et al. Minimally invasive technique versus an extensile lateral approach for intra-articular calcaneal fractures[J]. Foot & Ankle International，2013，34（6）：773-780.

[11] Sanders R. Intraarticular fractures of the calcaneous： present state of the art[J].J Orthop Trauma， 1992， 6（2）：252-265.

[12] Tomesen T， Biert J， Fr?lke J. Treatment of displaced intra-articular calcaneal fractures with closed reduction and percutaneous screw fixation[J]. J Bone Joint Surg Am，2011，93 （10）：920-928.

[13] 張耘， 趙金忠. Broden位X線監控技術在跟骨骨折手術治療中的應用[J]. 中華骨科雜志， 2004， 24（1）：36-38.

[14] Schuberth J， Cobb M， Talarico R. Minimally invasive arthroscopic-assisted reduction with percutaneous fixation in the management of intra-articular calcaneal fractures： a review of 24 cases[J]. Journal of Foot and Ankle Surgery，2009，48（3）：315-322.

[15] Mu?noz F， Forriol F .Current management of intra-articular calcaneal fractures[J]. Rev esp cir ortop traumatol，2011，55（6）：476-484.

[16] 何勁，孫亞文，謝華，等. 倒置LISS治療股骨近端粉碎性骨折的療效分析[J].中國醫學創新，2014，11（33）：28-30.

[17] 林文琛，許耀明，顏峻，等.經皮撬撥復位軸向結合橫向多枚中空釘內固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的臨床療效[J].中國醫藥科學，2014，4（13）：16-19.

（收稿日期：2015-06-08）endprint