終末期糖尿病腎衰竭患者的血液透析方式的析因對比研究

劉 萍，許家嶺，胡小紅，吳永貴

(1.中國人民解放軍第105醫院，安徽合肥 230031;2.安徽醫科大學，安徽 合肥 230032;3.上海長征醫院，上海 200003)

伴隨著經濟建設速度的加快，生活條件的改善和飲食結構的變化，現代人體力消耗減少，營養攝入豐富，糖尿病患病率高發。甚至有人估計，其高發年齡比歐洲等發達國家提前了10多年。而糖尿病腎病正是糖尿病的嚴重并發癥［1］，該病導致的終末期腎病(ESRD)患者，要常規應用血液透析等治療手段。其可能與血液透析方式的兩個因素(透析膜通量和透析速度)密切相關:

(1)通量/透析膜因素:高血糖狀態下蛋白質發生的非酶糖基化，導致中晚期糖基化終末產物AGEs水平升高，從而使心腦血管病變并發癥大大增加。而此非酶糖基化產物指標，可能跟血液透析的通量有關。有研究者指出:高通量血液透析是清除血液透析患者體內AGEs的一個重要途徑［2－4］。

(2)透析速度因素:血液透析過程?？赡軐е碌脱獕旱陌l生，易誘發心腦血管意外。且血中K、尿素氮(BUN)、PO4、及 β2微球蛋白(β2-MG)等電解質/溶質的清除率，也可能與血液透析的方式有關，例如HD(普通血液透析，)或SCD/SLED(緩慢連續透析/持續低效緩慢血液透析)方式。亦有研究者指出:不同的透析方式，對血液中小分子毒素的清除效果不同，對預防降低心血管組織異位鈣化，繼發性甲亢等的效果也不同［5－6］。

部分已發表的參考文獻，對血液透析方式的上述兩影響因素，多是分別進行試驗比較［3－4，7－9］。而臨床實踐中的血液透析過程中，都會同時受到這兩因素的影響，進行血透方案管理的醫師都必須做出一個兼顧性的選擇。因此我們設計了該兩因素的常見應用水平的組合試驗，并詳細觀測各類癥狀資料和指標，以期穩妥地指導現行血液透析臨床?，F以此文報道之。

1 資料、儀器和藥物

1.1 試驗對象資料 試驗對象均為中國人民解放軍某醫院和上海某醫院，2010年9月—2014年10月間，前來就診的終末期糖尿病腎病患者。納入及排除標準，參照文獻［3－4］。所設各組病人的基線資料(性別、年齡，體重，病程等)及參試時部分檢查指標(血壓、心率、血紅蛋白等)，經比較無顯著性差異。

1.2 儀器和藥物 透析機:金寶AK95S型，瑞典產;透析器及濾過膜:分別為空心纖維血液透析器聚醚砜或聚酰胺膜。高通量使用貝朗B16型透析器，聚醚砜膜，膜面積1.6 m2，超濾系數(Kuf)62 mL·h－1·mmHg－1);低通量使用金寶 POLYLFLUX 14L透析器，PolyamixTM，膜面積 1.4 m2，超濾系數(Kuf)10 mL·h－1·mmHg－1;透析液:無糖碳酸氫鹽系列透析液，含有:Na+140 mmol·L－1，K+2 mmol·L－1，Ca2+1.5 mmol·L－1，Mg2+0.5 mmol·L－1，HCO－334 mmol·L－1。

2 方法

2.1 方法設計 按3×2析因設計如表3:(1)透析通量因素A:考慮高通量，低通量等2個水平;(2)透析速度因素B:考慮普通透析(HD)，緩慢連續透析(SCD)，更緩慢連續透析(MSCD)等3個水平。共有A1B1...A2B3等6個組合。

2.2 透析方案

2.2.1 通量因素 高通量A1:使用德朗B16型透析器，透析膜超濾系數 62 mL·h－1·mmHg－1;低通量A2:使用金寶POLYLFLUX 14L型透析器，超濾系數 10 mL·h－1·mmHg－1。

2.2.2 速度因素 透析速度B1:HD模式，透析液流量500 mL·min－1，血流量 230 mL·min－1，每周3次×4 h;透析速度B2:SCD模式，透析液流量300 mL·min－1，血流量180 mL·min－1，每周3 次 ×6 h;透析速度B3:MSCD模式，透析液流量200 mL·min－1，血流量150 mL·min－1，每周3 次 ×8 h。

2.2.3 方案集合 按上述透析方案，分別采取A1～A2方案和B1～B3方案，共組成6個試驗組:A1B1組、A2B1組、A1B2組、A2B2組、A1B3組及A2B3組。每組納入8例患者。該6組均使用金寶AK95S型透析機，透析液相同，即無糖碳酸氫鹽透析液，見前述儀器和藥物。

2.3 觀測指標及測定方法

2.3.1 血壓指標 均在透析過程中在線監測患者的血壓(mmHg)，每1/4過程采集1次收縮壓SBP數據，各種速度模式均采集5個時間點(T0、T1、T2、T3 及T4)，對應為:HD 模式為0、1、2、3 及4 h時點，SLED 模式為0、1.5、3、4.5 及 6.0 h 時點，MSCD 模式為0、2、4、6及8 h時點。同時記錄發生低血壓事件，即SBP＜90 mmHg或比透析前低30 mmHg的低血壓事件例次。

2.3.2 血清生化指標 分別是 Na，K，BUN，PO4，β2-MG及ALB(白蛋白)。均在本次透析試驗開始前和試驗結束后(2周)采集。

2.4 統計方法 采用SPSS18.0軟件包進行數據分析。試驗資料中的計量資料，均通過正態性檢驗，文中以均值±標準差描述之。兩因素下的各水平組資料的比較，為析因方差分析及配套的各因素下多重比較;各因素下的分水平組合資料，分別采用單因素方差分析或單因素—協方差分析;多時點觀測資料，則行重復測量方差分析。檢驗的顯著性水準 α =0.05。

3 結果

3.1 血壓指標數據及比較

3.1.1 各組收縮壓的組內比較 各組各過程時點的收縮壓數據列于表1。以單因素重復測量分析方法分析，結果:常規HD低通量方式組，透析過程中T1時點出現明顯下降(P＜0.05)，結合后面數據看應該是出現了較多例的低血壓現象，其它各組各時點的血壓雖有波動(有所降低)，但都無顯著性差異。提示該六種方式，其對低血壓的影響有，都不是非常嚴重，但常規HD方式明顯處于劣勢。

3.1.2 透析通量和速度對血壓影響的綜合分析再對各組透析后的3個時點的數據求均后，再結合透析前數據進行標準化(標準化原則，是扣除透析前血壓值組間差異的影響，公式:各組透析后均值/透析前值×130，然后行析因方差分析。分析結果見表2。此外，各因素水平的平均值的多重比較有統計學意義，如高低二通量之比(A1 vs A2)，HD和MSCD之比。結合數據來看:高通量MSCD的血壓值最接近正常值，提示出現低血壓的概率較小。

表1 各組收縮壓的組內比較(±s)/mmHg

項目A1B1組高通量HD A1B2組高通量SCD A1B3組高通量MSCD A2B1組低通量HD A2B2組低通量SCD A2B3組低通量MSCD例數888888 T0:透析前 131±22 130±20 133±23 129±21 134±24 129±22 T1:透析中 121±25 128±31 131±31 115±28 128±28 126±32 T2透析中后 129±34 130±36 138±29 120±35 125±32 124±30 T3:透析結束 124±29 133±31 132±22 118±34 122±31 123±29單因素重復 HF系數 0.4219 0.8131 0.6483 0.6173 0.8553 0.6404測量分析 F，P 0.517，0.493 0.085，0.919 0.216，0.650 0.887，0.365 0.699，0.511 0.132，0.722

此外，6種通量速度速度組合方式中，均觀測到了一些低血壓例次，但以低速透析方式偏少，見表2。

表2 透析后收縮壓的組間比較(±s，n=8)/mmHg

表2 透析后收縮壓的組間比較(±s，n=8)/mmHg

組合 出現低血壓次數 收縮壓A1B1:高通量HD 4 124±27 A1B2:高通量SCD 2 130±29 A1B3:高通量MSCD 1 131±26 A2B1:高通量HD 4 119±26 A2B2:高通量SCD 1 121±29 A2B3:高通量MSCD 1 125±30析因分析因素 A F，P 0.694，0.409因素 B F，P 0.232，0.794因素 A ×B F，P 0.023，0.977

3.2 血清生化指標比較 血清生化指標種類較多，有 Na、K、BUN、PO4、β2-MG 及 ALB 等 6 種。經統計分析，發現全部6個指標，整體析因分析部分有顯著性意義，如 K、BUN、Na，β2-MG 及 ALB，分別在通量A和速度B的因素下，出現統計學意義(P＜0.05)，提示該兩因素對這些指標有一定的影響。再分別對通量和速度因素做精細比較并結合數據來看:K、BUN及PO4，高通量方式的生化指標數據更接近正常值(P＜0.05);同時，低速方式下觀測的全部6項指標，多數都比另兩個方式優越(P＜0.05)，即對應的指標水平更接近正常值。見表3。

表3 血清生化指標資料及比較

3.3 血中BUN及AGEs清除情況比較 從表4可見:對BUN而言，高通量模式的清除率高于低通量模式，低速度的透析方法也明顯高于較快速度的透析方式，即高通量和低速度透析方式使患者更獲益;對AGEs而言，高低通量的差別很大，亦以高通量模式為優。而透析速度的差別程度是巨大，如HD模式，患者體內的AGEs下降變化率僅2.1%，而低速模式下降變化率竟達到60.9%之多。

此外，對各因素下的各水平合并組數據進行了單因素方差－協方差分析，即以試驗前資料作為協變量處理，對試驗后資料進行統計校正，再行試驗后資料的各水平間比較。整體分析顯示:BUN及AGEs等二指標，各水平組間的差異，均有統計學意義(P＜0.05)，提示不同的通量，不同的速度，對該二指標的影響明顯不同。結合數據來看，均以高通量，低速度為優。

表4 通量及速度各因素各水平下的清除率資料比較

3.4 嚴重心腦血管事件發生情況 經試驗后約2年時間的追蹤，6個試驗組的患者，共發生心血管事件5例，分別是:A2B1組2例，A2B2組1例，A3B1組1例，A1B1組1例。顯然高通量和低速度血透模式為優(心血管事件發生的明顯偏少)。共發生腦血管事件3例，分別是A2B1組2例，A3B1組1例，也明顯是高通量模式為優。

4 討論

血液透析本身就是個非常復雜的生物、化學及物理的綜合過程。從臨床效果來看，透析速度并不決定一切，透析膜本身的通量也并不是孤立存在的影響因素。要取得更好的臨床應用價值使患者更加得益，血液透析方法還應與諸如如透析用藥、透析液成分、透析方法等多個影響因素綜合考慮。

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