中老年原發性高血壓與2型糖尿病患者心率變異性研究

趙 靜，陶興永，韓衛星，鄭林林，曹 麗

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽合肥 230022;2.安徽醫科大學公共衛生學院預防醫學教學中心，安徽合肥 230032)

心率變異性(heart rate variability，HRV)是一項無創性檢測指標，反映心臟自主神經系統功能狀況。HRV降低常常說明自主神經功能受損。原發性高血壓(EH)、2型糖尿病(T2DM)自神經功能損害愈來愈受到重視，因其癥狀缺乏特異性，早期常無任何臨床表現。作為自主神經功能狀態評定工具，自主神經病變目前尚無統一的診斷標準。因此明確其發病相關危險因素以便更好的防治EH、T2DM自主神經病變的發生發展顯得尤為重要。本研究對EH、T2DM及患者進行24 h HRV部分時域指標進行分析，研究其變化特點，為臨床EH、T2DM患者提供相關自主神經病變診斷依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取于2010年10月—2013年12月在我院就診的原發性高血壓病例(EH組)63例，男性47例，女性16例，平均年齡(68.0±11.7)歲;均符合 2005年 WHO/ISH原發性高血壓診斷標準。2型糖尿病(T2DM組)70例，其中男性50例，女性20例，平均年齡(69.3±11.4)歲;均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，并排除嚴重心肝腎功能不全、糖尿病急性并發癥、急慢性感染、腫瘤、妊娠、外傷、結締組織病及前列腺增生等因素。健康組(N組)72例，其中男性51例，女性21例，平均年齡(65.9±10.4)歲。三組間年齡和性別構成差異無統計學意義。以上所有病例均排除Ⅱ°及Ⅱ°以上的房室傳導阻滯、Ⅱ°竇房傳導阻滯、心房撲動、心房顫動的患者。

1.2 研究方法 所有受試者檢查前夜及當日禁飲茶、咖啡及酒，禁止吸煙，禁用任何影響心率、血壓的藥物。采用動態心電圖記錄儀及分析軟件，檢測當日早8～9點至次日8～9點24 h動態心電圖，分析時域指標:(1)所有正常R-R間期的標準差(SDNN)，并以≥100 ms為正常，50～99 ms之間的為中度減低，＜50 ms為明顯減低;(2)RMSSD:相鄰正常RR間期差值均方根;(3)PNN50:相鄰R-R間期差值＞50 ms的百分比。

1.3 統計分析 采用SPSS16.0軟件包進行統計分析。正態分布計量資料用(±s)表示，方差分析法用于多組間均數比較使用，組間兩兩比較采用LSD法。非正態分布計量資料采用百分位數法表示，Kruskal-Wallis非參數檢驗法用于多組間比較。三組計數資料率的比較采用χ2檢驗，率的多重比較采用P修正的方法。P＜0.05/3=0.0167為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組HRV時域指標分析 三組間比較顯示:有統計學意義差異的是SDNN組間，而RMSSD和PNN50差異均無統計學意義。進一步兩兩比較SDNN顯示EH組(107.9±33.2)ms和 T2DM 組(110.2 ±37.7)ms均低于 N 組(122.3±31.9)ms，差異有統計學意義(P ＜ 0.05)，而 T2DM 組和EH組間差異無統計學意義，見表1。

表1 不同組別HRV時域指標的比較

2.2 各組SDNN異常率的比較 EH組SDNN中度減低24例，明顯減低2例;T2DM組SDNN中度減低27例，明顯減低3例;N組SDNN中度減低14例，明顯減低1例，三組間減低率差異有統計學意義(P＜0.0167)。EH組和T2DM組減低率是N組的1倍，前兩者與N組比較顯示，差異均具有統計學意義(P ＜0.016 7)，見表2。

表2 不同組別SDNN減低率的比較

3 討論

HRV分析是指通過測量連續竇性心率間期變化的變異數，從而反映心率的變化。體內神經、體液的調控心率瞬時波動，適應不同的生理及病理狀態所作出的反應，因此HRV的檢測及分析是反映自主神經活動的一項有價值的指標，借以了解體內交感神經、迷走神經對心血管系統相互制約的關系，從而為臨床治療、疾病預后等提供重要信息。HRV分為時域分析法、頻域分析法和幾何圖解法。時域分析法主張使用動態心電圖進行長程檢測［1］。動態心電圖中連續測量正常竇性心率間期之間的時間變異數可得 HRV［2］。HRV時域指標中，SDNN總體反映的是心率變異性大小，是一個最直觀衡量整體心率變異性大小指標:即自主神經對心律的總的調控。反映迷走神經張力及其對心率的調控作用則是 RMSSD、PNN50 這兩個指標［4］。

大量臨床研究顯示，自主神經功能紊亂對于心臟和血管疾病的發生、發展及預后等方面重要性有著難以估量的作用。高血壓患者交感神經興奮及腎素—血管緊張素的激活［5］，反映HRV變化主要表現為SDNN下降。作為糖尿病的一個并發癥，自主神經病變的特征是交感和副交感通路中的小神經纖維的早發和廣泛的神經元病變，臨床表現通常起病隱匿，發展緩慢，早期患者多無明顯癥狀，但自主神經調節功能已經紊亂，迷走神經功能降低，交感神經活動相對增強［6］。隨著病情的發展可表現為多種多樣的功能失常，糖尿病患者交感及迷走神經均受損，導致HRV下降，且糖尿病患者心率變異性與糖尿病病程有明顯相關性，病程越長，年齡越大，SDNN越小，越易發生猝死［7］。

本組研究所觀察的時域指標中EH、T2DM組SDNN指標均比對健康對照組明顯減低(P＜0.05)，提示 EH和T2DM患者的自主神經系統均有病變。SDNN反映的是總體HRV大小，反應出自主神經對心律的總的調控，是預測猝死的一項主要指標［8］。性別、糖尿病、高血壓、陳舊性心肌梗死等可能是預測心血管事件的獨立危險因素，SDNN也可能作為一項預測心血管事件的獨立危險因素［9］。RMSSD和PNN50三組間無統計學差異。其原因可能交感神經張力增高、迷走神經張力減低與多種因素相關。如年齡:低齡老人(60～70歲)RMSSD和PNN50較中年組和高齡老年組均顯著降低［10］;60～70歲年齡段在我國相當于國外所稱的“老年前期(early elderly)”，這部分人群RMSSD和PNN50降低的原因可能多已退休，其經濟狀況、社會地位發生顯著改變，各方面落差較大，心理應激較多、情緒變化劇烈，刺激交感神經活性從而抑制了迷走神經的活動［11］。飲食:餐后低血壓者存在自主神經功能紊亂，其心臟植物神經調節功能均有下降［12］。而本次實驗觀察組、對照組病例年齡差異無統計學意義，平均年齡60～70歲;可能造成RMSSD和PNN50降低在觀察組和對照組差異不明顯的原因。EH、T2DM組間各項HRV時域指標間無統計學差異，反映出EH、T2DM患者均可有自主神經的損傷，但兩者間尚無統計學差異。

通過本次實驗，我們可以發現HRV分析是一種敏感的定量方法，能夠非侵入性檢測心臟自主神經調節功能，及時了解交感神經和迷走神經平衡性，能早期發現高血壓、糖尿病患者的自主神經功能損害情況。其使用方便，易于重復。HRV指標降低是心臟病患者死亡的獨立危險因素［13］，而SDNN作為HRV時域指標中最直觀的指標，其敏感性是其它指標不具有的。應該是臨床醫生判定EH、T2DM是否有自主神經功能病變的重要指標。對于EH或T2DM患者應該及早行動態心電圖檢查，及早發現EH或T2DM伴有心率變異性異常的患者，及早進行干預或積極的治療，從而降低或延緩自主神經病變的發生或進展［14］。而HRV時指標中的RMSSD和PNN50二個指標，所受影響因素較多:如年齡、病程、情緒、日常活動、體溫、藥物等，都會影響其檢測結果。今后研究中能否發現高血壓、糖尿病等疾病的年齡、病程等因素和心率變異性的相關性是一個值得探討的課題。

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