椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑的構建與應用效果

鐘彩英，吳翠平，何向華，李麗文，夏會敏，倪殿軍

(南方醫(yī)科大學附屬龍華新區(qū)人民醫(yī)院神經外科，廣東深圳 518109)

臨床路徑是20世紀80年代后期美國醫(yī)療保險支付方式變化而產生的工具表，旨在縮短住院時間、控制醫(yī)療費用，由于其在提高醫(yī)療護理質量的同時，增進了團隊協(xié)作，增加了患者本人的介入，使醫(yī)療護理工作更加合理、人性化。近年來，基于臨床路徑構建的臨床護理路徑在神經外科患者的護理過程中得到廣泛的應用與評價［1-3］。但是，研究表明［4］，在實施過程中臨床護理路徑缺乏理論支撐，大都根據經驗制作，使得臨床路徑中護理內容缺乏科學標準，無法保證實施的質量?；诖耍狙芯扛鶕l(wèi)計委發(fā)布的椎管內神經纖維瘤的臨床路徑［5］，結合國內外最新證據以及專家意見，對椎管內神經纖維瘤臨床路徑中的護理內容進行綜合與構建形成臨床護理路徑，并將其應用于臨床檢驗其效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2013年12月182例我院神經外科就診的椎管內神經纖維瘤手術患者作為研究對象，其中男72例，女110例，平均年齡(54.8±9.1)歲，本人及家屬均簽署知情同意書。入選標準:(1)診斷為椎管內神經纖維瘤;(2)納入椎管內神經纖維瘤臨床路徑。

1.2 研究分組 本研究為避免倫理沖突，采用整群抽樣、非同期對照方法，將本院神經外科2012年1—12月的89例椎管內神經纖維瘤手術患者設為對照組，其中男49例，女40例，年齡(52.13±3.44)歲;將2013年1—12月的93例患者設為試驗組，其中男51例，女42例，年齡(53.66±2.38)歲。對照組采用常規(guī)護理模式，責任護士根據護理規(guī)范配合醫(yī)生完成臨床路徑;試驗組應用臨床護理路徑，責任護士根據臨床護理路徑與醫(yī)生協(xié)同完成臨床路徑。兩組病人性別、年齡、文化程度等差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 患者基本情況統(tǒng)計

1.3 實驗方案

1.3.1 對照組 采用常規(guī)護理模式［6］，其具體內容是責任護士根據醫(yī)生醫(yī)囑以及醫(yī)院護理常規(guī)照顧患者。

1.3.2 試驗組 采用臨床護理路徑，責任護士根據臨床護理路徑，護理患者、管理患者的診斷及治療進展。課題項目組根據衛(wèi)生部2010年出版的《椎管內神經纖維瘤臨床路徑》以及2011年出版的《臨床護理實踐指南》構建了本研究的臨床護理路徑初稿，并通過三輪德爾斐專家咨詢明確其具體內容，包括入院接待流程、入院評估流程、住院過程的護理項目及標準、健康教育的內容及標準、出院教育的內容及標準等，共包含護理措施52項，標準住院天數為14 d。

1.4 評價方法 本次研究采取三維度的質量評價方法，包括要素、過程及結果評價。通過以下這些指標綜合反映椎管內神經纖維瘤手術患者護理質量。

要素評價指標包括:護士專科護理知識掌握程度，以問卷形式在每階段結束后統(tǒng)一發(fā)放給相關護士。

過程評價指標包括:360度工作評價，以問卷形式在每階段結束后統(tǒng)一發(fā)放給相關護士長及醫(yī)生。

結果評價指標包括:患者滿意度、健康教育知識掌握程度，以問卷形式在患者出院時發(fā)放給患者;住院天數，責任護士在患者出院時將數據記錄在科研記錄單上。

1.5 統(tǒng)計學方法 計量資料以均數±標準差表示，應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，行獨立樣本t檢驗;計數資料行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑后，椎管內神經纖維瘤手術患者護理質量得到明顯提高，其中，這些指標具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05):護士?？谱o理知識掌握程度提高了6.92分、360度工作評價提高了7.49分、患者滿意度提高了4.51分、患者健康教育知識掌握程度提高了6.51分、住院天數降低了3.72 d，在衛(wèi)生部規(guī)定的14 d標準之內。見表2。

表2 實施標準化護理配合后手術室護理質量提升效果

3 討論

3.1 椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑構建意義椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑是優(yōu)質護理服務工程在?？祁I域的推廣與深化。根據臨床路徑，將其中護理內容進行路徑化，并且根據臨床護理路徑進行管理，對臨床護理工作進行優(yōu)化重組，使服務流程精細化，將健康教育細致化。同時，臨床護理路徑圖表簡單、易懂，容易實施，減少了護理人員書寫的時間，還時間給病人，提高了工作效率。應用臨床路徑進行健康教育，使護士知道做什么，應該怎么做，增加了主動性。分時間、分階段的護理，克服了護理的隨意性和盲目性，保證了健康教育的連貫性，提高了護理質量，增強了護理人員的責任心、整體能力和素質，更好地闡述了優(yōu)質護理服務的宗旨，為患者提供全面、全程、優(yōu)質的護理服務。更重要的是，構建椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑構后，照護椎管內神經纖維瘤手術患者的責任護士就更加明確其職責，不再像以往一樣總是處于被動配合醫(yī)生完成臨床路徑，根據醫(yī)生的醫(yī)囑執(zhí)行護理措施。相反，在臨床護理路徑的指導下，責任護士會更加積極主動的評估患者、制定目標、擬定計劃、實施措施、評價結局［7］。

3.2 椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑實施效果近年來，基于臨床路徑構建的臨床護理路徑在神經外科患者的護理過程中得到廣泛的應用與評價［1-3］，且也已取得了顯著的效果。本次研究在這些研究的基礎上，做了三點創(chuàng)新。首先，研究對象創(chuàng)新，選取椎管內神經纖維瘤手術，該類患者數量較多且未有相關研究;其次，構建方法創(chuàng)新，在臨床路徑的基礎上結合循證護理內容制定臨床護理路徑，同時配以相關材料支撐臨床護理路徑的開展;最后，評價方法創(chuàng)新，采取三維度的質量評價方法，全方位多角度地綜合評估，避免單一評估的片面性。本次研究結果顯示:護士?？谱o理知識掌握程度提高、360度工作評價提高、患者滿意度提高、患者健康教育知識掌握程度、住院天數降低，這與國內外的眾多研究相一致［8-11］。這是因為臨床護理路徑中列出的每日重點工作內容一目了然，可使責任護士有預見性、有計劃、積極主動地進行護理，避免由于個人水平能力不同而造成的遺留和疏忽，降低了護理差錯的發(fā)生。雖然這在本次研究中未有統(tǒng)計差異，這主要是因為陽性樣本量不夠多所引起的。

3.3 臨床護理路徑構建與實施的啟示 構建與實施椎管內神經纖維瘤手術患者臨床護理路徑，不僅可以有效地提升臨床護理質量，同時也可以提升護士的專科護理知識掌握程度，如研究結果所示，護士?？谱o理知識掌握程度在實施后較實施前提高了6.92分。這是因為臨床護理路徑不僅規(guī)范了責任護士的實踐行為，同時也使神經外科的護理培訓標準化。神經外科尤其是椎管內神經纖維瘤手術患者的特點是“急、危、重”，病情變化快，要求護士必須具有扎實的?？浦R和敏銳的觀察力，才能及時發(fā)現病情變化，采取有效的搶救措施。臨床護理路徑的構建后，臨床護理培訓的目標、內容、形式及評價都有了相應的依據。根據臨床護理路徑構建的培訓內容不僅貼近臨床實踐，同時其內容也更加豐富。這是因為臨床護理路徑實施過程中需要很多配套材料的支撐，這些材料也是質量極高的培訓素材。更重要的是，在培訓過程中制作的培訓材料反過來也可以補充臨床護理路徑實施配套材料。這樣形成的一個系統(tǒng)，使得學生、教師都可以有計劃、有目的、有時間、循序漸進、有效地控制教學過程，使學生所學知識形成一個體系，避免傳統(tǒng)師傅帶徒弟經驗式的教學。

4 小結

本次研究根據衛(wèi)計委發(fā)布的椎管內神經纖維瘤的臨床路徑［5］，結合國內外最新證據以及專家意見，對椎管內神經纖維瘤臨床路徑中的護理內容進行綜合與構建形成臨床護理路徑，將其應用于臨床發(fā)現，實施后，護士專科護理知識掌握程度、護士工作評價、患者滿意度以及患者健康教育知識掌握程度都顯著提高、住院天數顯著降低。可見，實施椎管內神經纖維瘤臨床護理路徑可以有效地提升臨床護理質量。

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