內鏡下治療未分化型早期胃癌的臨床研究

李華　霍志斌　吳殿超　翟同善　肖琦海　王淑霞　張麗麗

內鏡下治療未分化型早期胃癌的臨床研究

李華霍志斌吳殿超翟同善肖琦海王淑霞張麗麗

摘要目的：探討未分化型早期胃癌淋巴結轉移的危險因素，從而對未分化型早期胃癌患者行內鏡下治療提供理論依據。方法：回顧性分析河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院腫瘤外科1996年1月至2008年12月90例未分化型早期胃癌的臨床病理資料，按照臨床病理特征與淋巴結轉移的關系進行統計學分析。結果：通過多因素分析，腫瘤大小>2 cm，淋巴管癌栓和黏膜下癌對淋巴結轉移的差異具有統計學意義（P<0.05）。無危險因素的患者，淋巴結轉移率為0；3個危險因素均有者，淋巴結轉移率高達57.1%。結論：腫瘤大小>2 cm，存在淋巴管癌栓和黏膜下癌是未分化型早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。對于無危險因素的患者，行內鏡下切除是可行的。

關鍵詞早期胃癌淋巴結轉移臨床病理特征內鏡下黏膜切除術內鏡黏膜下剝離術

自1881年Billroth實施了第1例胃癌手術以來，外科手術一直是胃癌治療的基本方法和主要手段。由于早期胃癌術后5年生存率可達94%～96%，因此其治療的目標逐漸由提高患者生存率轉向追求生存質量［1-3］。近年，由于內鏡治療技術的迅猛發展和新的內鏡下治療器械的不斷開發和應用，使得早期胃癌在內鏡下治療成為可能。早期胃癌內鏡下治療主要有內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resec?tion，EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submu?cosal dissection，ESD）。ESD技術是由EMR發展而來，因其具有較高的整塊切除率，顯著地減少病灶的殘留及復發，從而達到對早期胃癌根治切除的效果。EMR和ESD技術的開展實現了消化內鏡由早期胃癌的診斷向微創治療的轉變。日本《胃癌治療指南》（第3版）規定EMR和ESD的絕對適應證為：2 cm以下肉眼可見的黏膜內癌，組織類型為分化型，無論何種大體類型，有無潰瘍病灶［4］。而對未分化的早期胃癌須行胃癌根治術，這與淋巴結轉移率高有關。然而，對于行胃癌根治手術的96%未分化型早期黏膜內癌患者，術后病理證實淋巴結轉移陰性［5］。故對于這部分患者的胃癌根治術是治療過度。本研究回顧性分析未分化型早期胃癌患者的臨床病理特點與淋巴結轉移的關系，從而對未分化型早期胃癌患者行內鏡下切除提供理論依據。

1　材料與方法

1.1一般資料

河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院腫瘤外科于1996年1月至2008年12月收治并施行手術治療胃癌患者2 117例，其中未分化型早期胃癌90例。本組患者男性64例，女性26例；年齡31～80歲，平均年齡51歲。其中賁門胃底癌7例，胃體癌9例，胃竇癌74例。全部病例均經手術、病理組織學證實為未分化型早期胃癌。

1.2方法

1.2.1淋巴結清掃全部病例行D1以上的淋巴結清掃，具體淋巴結清掃范圍D1+NO.7胃左動脈干淋巴結、NO.8肝總動脈干淋巴結、NO.9腹腔動脈周圍淋巴結和D2清掃。全組病例淋巴結檢出數均≥15枚，<15枚視為病例資料不全排除。

1.2.2選取方法本組患者在術前均行胃鋇餐透視、CT、胃鏡檢查及活檢，在病灶性質和位置明確后方進行手術。術中切除標本離體后，沿大彎側將胃縱形剪開（癌灶在大彎側時沿小彎剪開），攤平，擦凈血跡后初步明確病灶部位、范圍、數量及邊緣情況，經術者認定后送病理，并行以下處理。逐一摘除淋巴結，按組分別裝瓶，攤平標本，按U、M、L區測量每個癌灶大小，肉眼觀察形態，再將所有標本置入10%福爾馬林溶液中固定24～48 h后進行觀察，行病理學檢查。最終診斷以術后病理學診斷為準（圖1，2）。

圖1未分化型早期胃癌（H&E×200）Figure1 Pathologicalimageofundifferentiatedearlygastriccancer（H&E×200）

圖2未分化型早期胃癌淋巴結轉移（H&E×200）Figure 2 Pathological image of lymph node metastasis（H&E×200）

1.2.3臨床病理因素探討不同臨床病理特征與淋巴結是否存在轉移之間的聯系。臨床因素：性別、年齡、家族史、腫瘤數目、腫瘤位置、腫瘤大小。病理因素：組織學類型、淋巴管癌栓、浸潤深度。組織學分型、大體分型、淋巴結分組參照日本《胃癌治療指南》（第3版）［4］。

1.3統計學處理

使用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析。單因素分析采用χ2檢驗。采用Logistic回歸模型進行多因素分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1臨床病理特征與淋巴結轉移的關系

通過單因素分析，腫瘤大小（P=0.018）、淋巴管癌栓（P<0.001）和浸潤深度（P=0.003）對淋巴結轉移率的差異有統計學意義（表1）。性別、年齡、家族史、腫瘤數目、腫瘤位置、大體分型對淋巴結轉移率的差異均無統計學意義（P>0.05）。

表1單變量分析淋巴結轉移的影響因素Table 1 Univariate analysis of factors influencing lymph node metastasis

2.2多因素分析淋巴結轉移獨立危險因素

經過多因素分析，腫瘤大小>2 cm（OR=2.015，P=0.038）、存在淋巴管癌栓（OR=191.519，P=0.018）和黏膜下癌（OR=102.269，P=0.022）是淋巴結轉移獨立的危險因素（表2）。

2.3危險因素的數目與淋巴結轉移的關系

本組患者11.1%（10/90）發生淋巴結轉移。無危險因素（腫瘤大小>2 cm、存在淋巴管癌栓和黏膜下癌）的患者發生淋巴結轉移的比例為0（0/28）；具有1個危險因素者發生淋巴結轉移的比例為4.9%（2/41）；具有2個危險因素者發生淋巴結轉移的比例高達28.6%（4/14）；3個危險因素均有者發生淋巴結轉移的比例高達57.1%（4/7）（表3）。

表2多變量分析淋巴結轉移的影響因素Table 2 Multivariate analysis of factors influencing lymph node metastasis

表3危險因素數目與淋巴結轉移率的關系Table 3 Correlation between the number of risk factors and the rate of nodal metastasis

3　討論

目前早期胃癌檢出率逐年升高，占我國胃癌病例的6%～19%。如何在不影響患者生存率的前提下，采用微創技術使早期胃癌患者既能安全和有效地進行手術治療，又能減輕手術創傷、改善生存質量，是目前國內外該領域研究的一大熱點［6-7］。早期胃癌的治療可選擇手術及內鏡下治療，外科手術雖然可以完全切除病灶，預后良好，但存在創傷大、恢復慢、術后并發癥多等缺點。隨著近年內鏡技術的發展，消化內鏡在早期胃癌的早期診斷和治療中發揮越來越重要的作用，內鏡下治療具有創傷小、并發癥少、恢復快、生存質量高、費用低等優點［8-10］。

內鏡下治療早期胃癌的方法有EMR和ESD。隨著內鏡技術的進步與內鏡器械的改進，EMR不斷得到改進和創新，透明帽法、套扎法、分片切除法等方法和手段在臨床上獲得廣泛應用。ESD是近年應用于臨床的一項新內鏡治療技術，這項技術開始有很多別名，如裁剪型EMR、剝落型EMR和圓周切除型EMR，于2003年正式命名ESD。與既往使用的EMR比較，ESD用一根普通單通道內鏡對病變進行整塊切除，一次性切除較大病灶，切除病灶的深度達到固有肌層，不但實現了大面積病變的整塊切除，并且提供了準確的病理分期以預防復發。根據日本《胃癌治療指南》（第3版）規定的EMR和ESD絕對適應證，目前對于內鏡下治療應用于未分化型早期胃癌的相關研究甚少。

淋巴結無轉移是未分化型早期胃癌接受內鏡手術的先決條件。目前國內外學者認為腫瘤大小、淋巴管癌栓、大體和組織學分型是早期胃癌淋巴結發生轉移的危險因素［11-13］。本研究結果認為腫瘤大小>2 cm、存在淋巴管癌栓和癌侵及黏膜下層是未分化型早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。

本研究對影響淋巴結轉移危險因素的數目與淋巴結轉移的關系結果顯示：病例無危險因素的患者，淋巴結轉移率為0，提示內鏡下切除對于此類患者較適合，因此不需要行胃癌根治術。但是對于具有淋巴結轉移危險因素的患者，淋巴結轉移率為4.9%～57.1%，提示行胃癌根治術也是不可避免的。

早期胃癌的內鏡下治療是基于術前對淋巴結轉移狀況、病灶浸潤深度和大小判斷而實施的。確保了手術的根治程度，在保證腫瘤徹底切除的同時最大限度保留正常組織，創傷小、患者易耐受，并可一次進行多部位治療或接受多次治療［14］。對存在血管（淋巴管）浸潤及侵犯、淋巴結轉移等高危因素者可行開腹、腹腔鏡等補救手術。術后也可獲得完整的病理標本并提供準確的腫瘤分期、分型用于評估預后和指導后續治療。在嚴格選擇適應證情況下，開腹手術和內鏡手術的5年生存率差異無統計學意義，均在90%以上［15］。因此，早期胃癌內鏡下切除可以獲得與開腹手術同樣的效果。EMR、ESD作為一類微創內鏡技術、創傷性小、并發癥少、療效可靠，近年來被國內外廣泛應用于臨床，并取得了良好的效果。隨著醫學科學的發展，疾病治療越來越趨向于微創、高效、安全和廣泛的適用性，人們對治療后生存質量的要求也在不斷提高，內鏡下早期胃癌切除技術的不斷發展將為廣大患者提供更多的治療選擇，提高我國有限醫療資源的利用率。

綜上所述，本研究提示腫瘤大小>2 cm，存在淋巴管癌栓和黏膜下癌是未分化型早期胃癌淋巴結轉移的獨立危險因素。對于無危險因素的患者，行內鏡下切除是可行的；對于具有危險因素的患者，可以實施胃癌根治術治療。

參考文獻

[1]Kwon IG, Cho L, Guner A, et al. Minimally invasive surgery as a treatment option for gastric cancer in the elderly: comparison with open surgeryfor patients 80 years and older[J]. Surg Endosc, 2015, 29(8):2321-2330.

[2]Huo ZB, Chen SB, Zhang J, et al. Risk clinicopathological factors for lymph node metastasis in poorly differentiated early gastric cancer and their impact on laparoscopic wedge resection[J]. World J Gastroenterol, 2012, 18(44):6489-6493.

[3]Sung CM, Hsu CM, Hsu JT, et al. Predictive factors for lymph node metastasis in poorly differentiated early gastric cancer[J]. World J Gastroenterol, 2010, 16(41):5252-5256.

[4]Japanese Gastric Cancer Association. Japanese classification of gastric carcinoma. 3rd English edition[J]. Gastric Cancer, 2011, 14(2):101-112.

[5]Inokuchi Y, Kobayashi M, Kudo K, et al. Outcomes and precautions of endoscopic submucosal dissection for undifferentiated-type early gastric cancer[J]. Therap Adv Gastroenterol, 2015, 8(5):225-262.

[6]Lee JH, Kim JG, Jung HK, et al. Clinical practice guidelines for gastric cancer in Korea: an evidence-based approach[J]. J Gastric Cancer, 2014, 14(2):87-104.

[7]Oka S, Tanaka S, Kaneko I, et al. Advantage of endoscopic sub?mucosal dissection compared with EMR for early gastric cancer[J]. Gastrointest Endosc, 2006, 64(6):877-883.

[8]Junq Y, Kato M, Lee J, et al. Effectiveness of circumferential endo?scopic mucosal resection with a novel tissue-anchoring device[J]. World J Gastrointest Endosc, 2013, 5(6):275-280.

[9]Ishikawa S, Togshi A, Inoue M, et al. Indications for EMR/ESD in cases of early gastric cancer: relationship between histological type, depth of wall invasion, and lymph node metastasis[J]. Gastric Cancer, 2007, 10(1):35-38.

[10]Oda I, Saito D, Tada M, et al. A multicenter retrospective study of endoscopic resection for early gastric cancer[J]. Gastric Cancer, 2006, 9(4):262-270.

[11]Kim YY, Jeon SW, Kim J, et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer with undifferentiated histology: could we extend the criteria beyond[J]. Surq Endosc, 2013, 27(12):4656-4662.

[12]Lee HJ, Kim GH, Park do Y, et al. Is endoscopic submucosal dis?section safe for papillary adenocarcinoma of the stomach[J]? World J Gastroenterol, 2015, 7(21):3944-3993.

[13]Li C, Kim S, Lai JF, et al. Risk factors for lymph node metastasis in undifferentiated early gastric cancer[J]. Ann Surg Oncol, 2008, 15(3): 764-769.

[14]Nakanishi T, Araki H, Ozawa N, et al. Risk factors for pyrexia after endoscopic submucosal dissection of gastric lesions[J]. Endosc Int Open, 2014, 2(3):141-147.

[15]Yoshioka T, Nishida T, Tsujii M, et al. Renal dysfunction is an in?dependent risk factor for bleeding after gastric ESD[J]. Endosc Int Open, 2015, 3(1):39-45.

（2015-07-13收稿）

（2015-09-10修回）

（編輯：邢穎）

李華專業方向為早期胃癌微創外科治療。

E-mail：lihua200626478@126.com

·國家基金研究進展綜述·

作者單位：河北醫科大學附屬邢臺市人民醫院腫瘤外科（河北省邢臺市054001）

Endoscopic therapy in undifferentiated early gastric cancer

Hua LI, Zhibin HUO, Dianchao WU, Tongshan ZHAI, Qihai XIAO, Shuxia WANG, Lili ZHANG
Correspondence to: Hua LI; E-mail: lihua200626478@126.com
The Second Department of Surgical Oncology, Xingtai People's Hospital Affiliated to Hebei Medical University, Xingtai 054001, China.

AbstractObjective: To investigate the clinicopathological factors predictive of lymph node metastasis(LNM)in undifferentiated early gastric cancer(EGC)and to expand the possibility of endoscopic therapy for treating undifferentiated EGC.Methods: The researchers collected the data of 90 undifferentiated EGC patients who had undergone surgery at the Xingtai People's Hospital, Xingtai, China. The relationship between LNM and clinicopathological factors was retrospectively analyzed using univariate and multivariate logistic regression analyses. Results: Univariate analysis showed that tumor size, lymphatic vessel involvement(LVI), and cancer invasion depth were the significant and independent risk factors for LNM. The LNM rate was 57.1% in patients with the three clinicopathological risk factors. LNM was not found in patients without the three risk factors. Conclusion: Tumor size, LVI, and invasion depth are independently associated with the presence of LNM in undifferentiated EGC. Endoscopic therapy can be used to treat the patients without risk factors.

Keywords:early gastric cancer, lymph node metastasis, clinicopathological characteristics, endoscopic mucosal resection, endoscopic submucosal dissection

作者簡介

通信作者：李華lihua200626478@126.com

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2015.19.767