慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險因素分析

黃學斌，任小鵬，解園星，孫春喜，李青

慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險因素分析

黃學斌，任小鵬，解園星，孫春喜，李青

目的：探索慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險因素及心房顫動復律后再發的預測因子。

方法：納入我院診斷的慢性心力衰竭合并初發心房顫動的患者71例（心房顫動組）及慢性心力衰竭未合并心房顫動的患者175例（非心房顫動組），統計其基線資料。以Logistic回歸篩查心房顫動的危險因素。對復律成功的66例心房顫動患者行18個月隨訪，以Cox回歸篩查心房顫動復律后復發的預測因子。

結果：基線資料分析顯示：心房顫動組年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內徑、尿酸、肌酐明顯大于非心房顫動組（P均＜0.05）。Logistic回歸顯示年齡（相對危險性1.89，95%可信區間1.08～3.31，P＜0.05）、病程（相對危險性1.35，95%可信區間1.05～1.74，P＜0.05）、B型利鈉肽（相對危險性1.82，95%可信區間1.30～2.53，P＜0.01）、左心房內徑（相對危險性1.51，95%可信區間1.09～2.08，P＜0.05）為心房顫動的危險因素。Cox回歸顯示B型利鈉肽（相對危險性1.30，95%可信區間1.09～1.54，P＜0.01）、左心房內徑（相對危險性1.74，95%可信區間1.30～2.34，P＜0.01）為心房顫動復發的預測因子。

結論：高齡、長病程、B型利鈉肽水平增高、左心房內徑增大是心力衰竭合并心房顫動的危險因素，而B型利鈉肽水平增高、左心房內徑增大是心房顫動復律后復發的客觀預測指標。

心力衰竭；心房顫動； B型利鈉肽；左心房內徑；Logistic回歸；Cox回歸

Methods: A total of 246 CHF patients treated in our hospital were divided into 2 groups: CHF+AF (AF) group, n=71 and CHF without AF (Non-AF) group, n=175. The baseline information was recorded. The risk factors for AF occurrence were screened by Logistic regression analysis. There were 66 AF patients with successful cardio verse and they were followed-up for 18 months, the predictors for AF recurrence were studied by Cox regression analysis.

Results: The baseline information showed that age, CHF duration, left atria diameter (LAD), the levels of BNP, uric acid and serum creatinine in AF group were all higher than those in Non-AF group, all P＜0.05. Logistic regression analysis presented that age (RR=1.89, 95% CI 1.08-3.31, P＜0.05), CHF duration (RR=1.35, 95% CI 1.05-1.74, P＜0.05), BNP level (RR=1.82, 95% CI 1.30-2.53, P＜0.01), LAD (RR=1.51, 95% CI 1.09-2.08, P＜0.05) were the risk factors for AF occurrence. Cox regression analysis indicated that BNP level (RR=1.30, 95% CI 1.09-1.54, P＜0.01) and LAD (RR=1.74, 95% CI 1.30-2.34, P＜0.01) were the predictors for AF recurrence.

Conclusion: The elder age, longer CHF duration, increased BNP level and LAD were the risk factors for AF occurrence in CHF patients. The increased BNP level and LAD were the objective predictors for AF recurrence after cardio version.

(Chinese Circulation Journal, 2015, 30:862.)

慢性心力衰竭是各種心臟疾病所致的心肌結構異常和心臟泵血功能下降的表現，隨著人均壽命的延長及老齡人口的增多，慢性心力衰竭患者已形成一支龐大的隊伍。2003年我國流行病學調查顯示33～74歲人群慢性心力衰竭患病率為0.9%，總數高達400余萬[1]。與心力衰竭一樣，心房顫動也是臨床常見的一類疾病[2]，隨著年齡的增長，其發病率逐漸升高。心力衰竭與心房顫動既可獨立存在，又能互為因果，彼此促進，形成惡性循環。據Framingham研究報道，首次診斷為心力衰竭的患者中，有24%合并心房顫動，并有17%的患者將來發展為心房顫動[3]，研究顯示，對于心力衰竭患者，一旦出現心房顫動，其心功能明顯下降，近遠期心臟嚴重并發癥明顯增多，再住院率明顯增高，預后明顯變差[4]。因而，心力衰竭患者維持竇性心律具有重要意義。對于已發生心房顫動的心力衰竭患者，部分復律后可較長時間維持，而部分復律后很快便再次復發。本研究旨在探討慢性心力衰竭患者合并心房顫動的危險因素及心房顫動復律后復發的預測因子，為心力衰竭合并心房顫動患者的治療提供一些理論依據。

1 資料與方法

研究資料：納入2011-01至2013-06間在我院心內科住院并隨訪的心力衰竭合并心房顫動的患者71例（心房顫動組，包括高血壓心力衰竭51例、缺血性心肌病心力衰竭15例、擴張性心肌病心力衰竭5例），所有心房顫動均為初次診斷，包括男39例，女32例，平均年齡（56.9±9.8）歲，其中66例經胺碘酮成功復律，5例未成功復律。另擇同期我院住院的心力衰竭未合并心房顫動的患者175例為對照（非心房顫動組，包括高血壓心力衰竭139例、缺血性心肌病心力衰竭28例、擴張性心肌病心力衰竭8例），其中男94例，女81例，平均年齡（54.3±8.2）歲。入選患者常規應用β受體阻滯劑、利尿劑及血管擴張藥物，視病情不同加用降血脂藥、降壓藥及抗血小板藥物，未長期使用抗心律失常藥物及洋地黃類藥物。研究對象已排除有心臟瓣膜病、甲亢心臟病、糖尿病心臟病、肺心病、心包疾病、先天性心臟病、腎功能衰竭等疾病。本研究經我院倫理委員會審核通過，所有患者均對研究知情同意。

病例診斷：心力衰竭診斷：根據患者既往病史（如高血壓、冠心病）、癥狀（如活動時出現心慌、氣短癥狀及陣發性夜間呼吸困難等）、體征（足踝部水腫、肝頸靜脈回流征陽性等），結合B型利鈉肽升高、超聲心動圖出現心臟結構改變、利尿劑能改善癥狀等表現予以診斷。初發性心房顫動診斷：患者突發明顯心悸，心電圖顯示心房顫動心律，且既往無心房顫動病史。復發心房顫動診斷：心悸癥狀再次發作，伴有或不伴有心力衰竭癥狀加重，監測脈搏跳動失去節律性，心電圖顯示心房顫動心律。

隨訪：隨訪醫生由專人負責，與患者及家屬建立良好關系，說明隨訪目的，并對患者本人及家屬進行健康教育，傳授判斷心房顫動方法。采取電話隨訪與門診隨訪結合，定期電話詢問患者出院健康狀況、病情變化、用藥情況。隨訪期擬訂為18個月，對出院患者1、3、7、12、18個月定期門診隨訪，若醫生電話隨訪時感覺有必要來院診治或患者病情加重不受此時間限制。建立隨訪信息表，登記患者隨訪信息，包括出院后臨床癥狀、用藥情況、體格檢查、輔助檢查（血尿常規、血生化、心電圖、超聲心動圖等）。

超聲心動圖檢測方法：探頭頻率采用5～10 MHz，受檢患者取左側臥位及平臥位， 于胸骨旁長軸二維圖像指導下獲得左心室的M型圖像。測量患者左心房內徑、室間隔厚度、左心室后壁厚度、左心室收縮末期內徑及左心室舒張末期內徑，按Devereux 校正公式[5]計算左心室心肌質量和左心室質量指數。

2 結果

兩組基線資料比較（表1）：心房顫動組年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內徑、尿酸、肌酐明顯大于非心房顫動組（P均＜0.05）。而兩組性別構成比、體重指數、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、總膽

固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、左心室舒張末期內徑、左心室收縮末期內徑、左心室質量指數相比差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

表1 心房顫動組與非心房顫動組基線資料比較

表1 心房顫動組與非心房顫動組基線資料比較

注： LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。1 mmHg=0.133 kPa

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心力衰竭并發心房顫動的多因素分析（表2）：本心力衰竭患者中，合并初發心房顫動的為71例，未合并心房顫動的為175例，以是否發生心房顫動（是=“1”，否=“0”）為因變量，以性別、年齡、病程、體重指數、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、B型利鈉肽、血糖、血脂、尿酸、肌酐、左心房內徑、左心室收縮末期內徑和左心室質量指數等共18個因素為自變量進行Logistic回歸，結果表明只有年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內徑為心房顫動的危險因素（P均＜0.05）。

表2 心力衰竭患者合并心房顫動的Logistic回歸分析

心房顫動復律后復發的多因素分析（表3）：心房顫動組71例初發性心房顫動患者有66例成功復律，對復律成功的66例患者行18個月隨訪，期間共觀察到44例心房顫動復發。以患者心房顫動是否復發（是=“1”，否=“0”）及復發時間為因變量，將上述Logistic回歸中的全部18個自變量引入Cox回歸模型進行自變量篩查，結果表明，只有B型利鈉肽及左心房內徑為心房顫動復發的預測因子（P均＜0.05）。

表3 心房顫動復律后復發的Cox回歸分析

3 討論

心力衰竭為心內科最常見的心臟疾病，隨著病情進展，常導致心房顫動出現，研究發現，目前伴發心房顫動的心力衰竭患者占總心力衰竭病例的20%以上，而心力衰竭患者一旦出現心房顫動，其心功能急劇下降并加速發展，其心血管并發癥明顯增多，死亡率明顯上升[6]。對于已有心力衰竭的患者，預防心房顫動出現對于鞏固治療效果意義重大。

本研究顯示心房顫動組患者的年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內徑、尿酸、肌酐明顯大于對照組。幾種因素中，經Logistic回歸顯示，年齡、病程、B型利鈉肽、左心房內徑為心力衰竭合并心房顫動的危險因素。對66例成功藥物復律的心房顫動患者行18個月的隨訪，數據行Cox回歸顯示，心房顫動復發時間同B型利鈉肽、左心房內徑密切相關。

患者年齡越大、心力衰竭病程越長，心臟結構損傷、破壞越嚴重，二者是心力衰竭合并心房顫動已知的最基本的危險因素。流行病學調查顯示年齡是心房顫動有力的預測指標。據周自強等[2]在2004年對我國14個省份共計29 079人的抽樣調查發現共有224例心房顫動患者，總患病率為0.77 %，其中 35～39歲年齡段心房顫動患病率為0， 而80歲以上年齡段心房顫動患病率卻高達7.5 %。另據Framingham對708例心力衰竭患者的隨訪研究顯示，隨訪的4.2年期間約22%的心力衰竭患者發生了心房顫動，平均年發病率約為5.4%[3]，以上結論表明年齡、病程為在一定程度上可以預測心房顫動的發生。

研究表明，心力衰竭合并心房顫動患者的尿酸、肌酐水平明顯大于單純心力衰竭患者[7，8]，本研究與上述結論一致。關于其產生機制，考慮和心房顫動加重心力衰竭患者的血液動力學改變有關。心力衰竭患者有效循環血容量不足，腎臟排尿減少，尿

酸、肌酐排泄率下降。而心房顫動出現使心臟排血量下降，進一步加重了這種變化，所以尿酸、肌酐在一定程度上反應了心功能狀態。但心力衰竭患者多使用利尿劑，因尿酸、肌酐水平受利尿劑的干擾較大，限制了其對心力衰竭并發心房顫動的預測價值。本研究經Logistic回歸后矯正了其他因素的影響后，未見尿酸、肌酐與心房顫動的發生有明顯相關性。

本研究顯示除了年齡、病程外，B型利鈉肽、左心房內徑是預測心力衰竭合并心房顫動的另外兩個因素，也是預測心力衰竭患者心房顫動復律后再發時間的兩個客觀醫學指標。B型利鈉肽主要有心室肌細胞合成并釋放，心室負荷和室壁張力增強能強力促進其合成并釋放，其主要功能為抵御體內循環負荷過重，主要有升高腎小球濾過率、排鈉利尿、拮抗腎素—血管緊張素—醛固酮系統（RAAS）、舒張血管、降低血壓作用[9]。心功能不全時，B型利鈉肽水平明顯升高，其升高水平能夠敏感地反映心力衰竭程度[10]。國外研究顯示，隨著心力衰竭程度的加重，B型利鈉肽隨之升高，心房顫動發生率隨之升高。心功能I級心房顫動發生率僅為5%，心功能IV級時，其心房顫動發生率已高達50%[11]。本研究與上述研究基本一致。心力衰竭患者左心房長期壓力負荷過重會導致左心房重構，而左心房內徑增大則是左心房重構的結果。近年來，心房重構被認為是心房顫動發生和維持的中心環節[12]，是產生心房顫動的主要原因。有研究表明心力衰竭患者左心房內徑增大越明顯，心房顫動發生概率越高，這表明左心房內徑增大為心房顫動的又一危險因素[13]。

B型利鈉肽、左心房內徑預示著心力衰竭患者合并心房顫動的傾向，經過對心房顫動患者復律后的追蹤發現，二者結合也能夠較好的預測心房顫動復律后復發的可能性及時間，而年齡、病程則被排除在外，這表明，對于已發生心房顫動的患者，心房顫動復律后維持的時間直接取決于心臟本身的改變，而和引起心臟改變的其他間接因素關聯性不是特別明顯，究其原因，可能與不同患者醫療干預的差異有關。

綜上所述，高齡、長病程、B型利鈉肽水平增高、左心房內徑增大是心力衰竭合并心房顫動的危險因子，其中，B型利鈉肽水平增高、左心房內徑增大能較好的預測心房顫動復律后復發的風險及復發時間，并可能在一定程度上決定初發性心房顫動是否轉變為永久性心房顫動，故對于B型利鈉肽或左心房內徑變化不是特別嚴重的患者應該積極轉復為竇性心律，而對于高B型利鈉肽水平及左心房內徑明顯增大的患者，除積極的抗心力衰竭治療外，必要時可考慮加用抗心律失常藥以防止心房顫動的反復出現而加重心力衰竭。

本研究缺點，首先未對不同病因的心力衰竭患者進行分類分析，研究樣本中各種類型心力衰竭患者構成的不同是否會對結論造成影響以及本研究結論是否能應用于某一特定類型的心力衰竭尚不明確。其次，影響心房顫動復發的因素除了心臟結構及功能病變外，是否規律用藥、情緒波動、活動、寒冷、生活方式等誘因亦可造成復發時間的差異，本文因心房顫動組樣本量有限，隨訪時間也較短，未能對誘因的作用予以考慮。鑒于以上缺憾，此課題仍有待進一步深入研究。

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Risk Factor Analysis in Patients With Chronic Heart Failure Combining Atrial Fibrillation

HUANG Xue-bin, REN Xiao-peng, XIE Yuan-xing, SUN Chun-xi, LI Qing.
The Second Department of Cardiology, Central Hospital of Shangluo City, Shangluo (726000), Shanxi, China
C
orresponding Author: HUANG Xue-bin, Email: 410090953@qq.com

Objective: To explore the risk factors in patients with chronic heart failure (CHF) combining atrial fibrillation (AF) and to identify the predictive factors for AF recurrence after cardio version.

Heart Failure; Atrial fibrillation; Brain natriuretic peptide; Left atrial diameter; Logistic regression; Cox regression

2015-03-06）

（編輯：王寶茹）

726000 陜西省，商洛市中心醫院 心內二科

黃學斌 主治醫師 碩士 研究方向為心功能不全臨床與基礎 Email：410090953@qq.com 通訊作者：黃學斌

R54

A

1000-3614（2015）09-0863-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.010