不同QRS波形態的慢性心力衰竭患者對心臟再同步化治療的臨床反應性

簡立國 ，劉士超，丁同斌，趙江濤，程棟，趙育潔，袁義強

不同QRS波形態的慢性心力衰竭患者對心臟再同步化治療的臨床反應性

簡立國 ，劉士超，丁同斌，趙江濤，程棟，趙育潔，袁義強

目的:探討不同QRS波形態的慢性心力衰竭（心衰）患者對心臟再同步化治療（CRT）的臨床反應性。

方法: 選取2010-03至2013-07在鄭州大學第二附屬醫院及鄭州市第七人民醫院心內科接受CRT治療的52例慢性心衰患者為研究對象。根據真性完全性左束支傳導阻滯（t-CLBBB）、經典完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）和非特異性室內傳導延遲（IVCD）的診斷標準，將入選患者分為t-CLBBB組（20例）、CLBBB組（15例）和IVCD組（17例）。比較3組一般臨床資料、隨訪6個月患者的超聲心動圖檢查[包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF），紐約心臟協會（NYHA）心功能分級]和6分鐘步行試驗（6-MWT） 的變化。

結果: 一般臨床資料的比較：t-CLBBB組非缺血性心臟病的比例高于CLBBB組和IVCD組，差異有統計學意義（P均＜0.05）。術后6個月隨訪結果：LVEDD和紐約心臟協會（ NYHA）心功能分級在t-CLBBB組均低于CLBBB組、 IVCD組[LVEDD3組分別為（62.6±8.9）mm、（70.0±8.9）mm 、（72.8±8.0） mm；NYHA心功能分級3組分別為（2.00± 0.45）級、（2.73± 0.80）級、（3.12± 0.78）級]；而LVEF和6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組、IVCD組，[LVEF3組分別為（38.5±6.2）%、（31.7±6.7）% 、（30.1±6.7） %；6-MWT3組分別為（302.0±57.9）m、（257.3±59.0） m、（220.2±57.9） m]，3組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

結論：CRT是治療慢性心衰的一種有效的手段。不同QRS波形態的慢性心衰患者對CRT的臨床療效不同，但伴有t-CLBBB的患者對CRT有更好的反應性。

QRS波形態；慢性心力衰竭；心臟再同步化治療

Methods: A total of 52 CHF patients received CRT in our hospital and the Seventh People's Hospital of Zhengzhou City from 2010-03 to 2013-07 were retrospectively studied. The patients were divided into 3 groups: True-complete left bundle branch block (t-CLBBB) group, n=20, Classic LBBB (CLBBB) group, n=15 and IVCD group, n=17. The general clinical condition, the indexes of echocardiography at 6 months of follow-up study including left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left ventricular ejection fraction (LVEF), NYHA classification and 6-MWT were examined and compared among different groups.

Results: In general clinical condition, the ratio of non-ischemic heart disease patients in t-CLBBB group was higher than

those in CLBBB group and IVCD group, all P＜0.05. By 6 months follow-up study, LVEDD in t-CLBBB group (62.6 ± 8.9) mm was lower than those in CLBBB group (70.0 ± 8.9) mm and IVCD group (72.8 ± 8.0) mm, LVEF was higher in t-CLBBB group (38.5 ± 6.2) % than those in CLBBB group (31.7 ± 6.7) % and IVCD group (30.1 ± 6.7) %. NYHA classification in t-CLBBB group (2.00 ± 0.45) grade was lower than those in CLBBB group (2.73 ± 0.80) grade and IVCD group (3.12 ± 0.78) grade . 6-MWT in t-CLBBB group (302.0 ± 57.9) m was longer than those in CLBBB group (257.3 ± 59.0) m and IVCD group (220.2 ± 57.9) m, all P＜0.05.

Conclusion: CRT is an effective method for treating CHD patients, different QRS morphology may have different response, the patients with t-CLBBB would make better response.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:867.)

慢性心力衰竭（心衰）作為各種器質性心臟病的終末階段，已成為心血管疾病患者的重要死因[1]。Malaquin等[2]一項慢性心衰的流行病學調查認為，慢性心衰是一種常見的病理學疾病，隨著人口的老齡化，患病率逐年增加，在80～89歲的患者中約占9%，平均患病年齡為75歲。盡管治療心衰的新藥物不斷應用于臨床，但仍然有一部分患者治療效果不滿意，預后不佳[3]。隨著慢性心衰臨床治療的發展，出現了心臟再同步化治療（CRT）、干細胞移植、心臟移植等非藥物治療手段，尤其是CRT的出現和臨床的應用為慢性心衰患者帶來了新的希望。歐洲心臟病學會調查顯示[4]，CRT能夠使慢性心衰患者1年死亡率低于10%。但是，既往的臨床試驗也發現，仍有近1/3的患者對CRT無反應，這已成為心血管醫生極為棘手的問題[5]。COMPANION等研究結果顯示，伴有完全性左束支傳導阻滯（LBBB）的心衰患者在植入CRT后獲得較好的臨床療效，相反伴有完全性右束支傳導阻滯（RBBB）的患者，對CRT的反應較差[6]。近年來，Strauss等提出真性完全性左束支傳導阻滯（t-CLBBB）的新概念，為CRT獲得良好臨床療效增加了新的預測因子[7]。本研究通過臨床回顧性分析，探討不同QRS波形態的慢性心衰患者對CRT的臨床反應性。

1 資料與方法

研究對象：選取在鄭州大學第二附屬醫院和鄭州市第七人民醫院心內科2010-03至2013-07住院接受CRT治療的慢性心衰患者為研究對象。所有入選患者均符合2008年版關于美國心臟病學會/美國心臟病協會/心律學會（ACC/AHA/HRS）的《ACC/AHA/ HRS心律失常器械治療指南》的標準[8]。排除標準：（1）右束支傳導阻滯；（2）窄QRS波；（3）心肌梗死時間＜3個月；（4）重度肝腎功能損傷；（5）凝血功能異常；（6）未得到控制的感染等。根據t-CLBBB、經典完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）和非特異性室內傳導延遲（IVCD）的診斷標準，將所有入選患者分為t-CLBBB組（20例）、CLBBB組（15例）和IVCD組（17例），并對所有入選患者的住院和術后隨訪資料進行整理和分析。該研究符合2008年修訂的世界醫學會赫爾辛基宣言的倫理原則。

t-CLBBB、CLBBB和IVCD的診斷標準：（1）t-CLBBB[9]：即在原CLBBB心電圖診斷標準的基礎上又提出3條新的標準：①V1導聯呈QS型或rS型且r波＜0.1 mm，aVL導聯q波＜0.1 mm；②QRS波時限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；③在Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等導聯中至少有兩個或兩個以上導聯存在QRS波切跡或頓挫。（2）CLBBB：①QRS波時限≥120 ms；②V1～2導聯的QRS波呈寬大、較深的S波，呈現QS或rS波（r波極小）；③左胸V5～6、Ⅰ、aVL導聯的QRS波增寬伴有R波頂端的粗鈍；④ST-T改變與QRS主波方向相反。（3）IVCD：成人QRS波群時限＞ 110 ms，8～16歲兒童QRS波群時限＞90 ms，8歲以下兒童QRS波群時限＞80 ms，在形態上即不像左束支傳導阻滯也不像右束支阻滯。

術后隨訪及觀測指標：（1）超聲心動圖測定的指標：采用飛利浦HDII-IE型超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司）對52例患者分別于術前、術后6個月查超聲心動圖，分別記錄包括左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室射血分數（LVEF）。（2）6分鐘步行試驗（6-MWT）：在病房走廊內標出長約30 m的直線距離，讓患者沿該直線往返走動，行走的快慢根據患者的耐受程度決定。在一旁監測的醫護人員每隔2 min提醒一次，并記錄患者可能出現的胸

悶，胸痛，呼吸困難等不適癥狀。當患者出現體力不支或出現不適癥狀時，立刻停下休息或中斷該試驗。待6 min后，監測的醫護人員對統計的步行距離進行評估。（3）患者術后6個月的紐約心臟協會（NYHA）心功能分級變化。

2 結果

一般臨床特征：表1顯示，t-CLBBB組非缺血性心臟病的比例顯著高于CLBBB組和IVCD組，差異有統計學意義（P＜0.05）；其余各項指標3組間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

術前、術后6個月隨訪及其差值的比較：如表2顯示，（1）術后6個月隨訪結果：LVEDD 、NYHA心功能分級在t-CLBBB組均低于CLBBB組和IVCD組，而LVEF、6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組和IVCD組，3組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）；（2）術后6個月隨訪與術前差值比較：LVEDD 、NYHA心功能分級在t-CLBBB組均低于CLBBB組和IVCD組，而LVEF、6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組和IVCD組，3組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 三組患者一般臨床特征比較

表1 三組患者一般臨床特征比較

注：NYHA：紐約心臟協會； pro-BNP：N末端B型利鈉肽原； 6-MWT：6分鐘步行試驗； LVEDD：左心室舒張末期內徑； LVEF：左心室射血分數； ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑； ARB： 血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑； t-CLBBB：真性完全性左束支傳導阻滯； CLBBB：經典完全性左束支傳導阻滯； IVCD：非特異性室內傳導延遲。-：無

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表2 三組患者術前、術后6個月隨訪及其差值的結果比較

表2 三組患者術前、術后6個月隨訪及其差值的結果比較

注：△1、△2、△3、△4依次為隨訪術后6個月與術前LVEDD、LVEF、6-MWT、NYHA分級的差值。縮略語注釋見表1

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3 討論

本研究結果顯示，CRT可以顯著改善慢性心衰患者的心臟結構和功能指標，提高生活質量和改善預后，但不同QRS波型態的患者對CRT的臨床療效存在差異，具體表現在：（1）符合Strauss等提出的t-CLBBB診斷標準的慢性心衰患者在接受CRT術后6個月隨訪均獲得較好的療效，患者心臟超聲心動圖測定的心臟結構指標與術前相比得到明顯改善，甚至一部分患者的心功能接近或達到正常人標準，這種現象被稱為CRT超反應性；（2）符合IVCD診斷標準的慢性心衰患者CRT療效不佳，術后6個月獲CRT反應率較低，甚至一部分患者出現無反應甚至負反應；（3）符合CLBBB診斷標準的慢性心衰患者的CRT臨床療效處于兩者之間。

CRT在臨床上的應用為慢性心衰患者帶來了新的曙光。多項大規模的臨床研究證實，在指南推薦的最佳藥物治療基礎上，CRT可以顯著改善慢性心衰患者的臨床癥狀，降低住院率和死亡率[10]。2005年公布的CARE-HF研究結果顯示[11]，CRT可減少左、右心室間的機械延遲收縮末期容積指數和二尖瓣返流，增加LVEF和改善患者的癥狀和生活質量（P均＜0.01）。基于上述研究，2005年歐洲心臟病學會（ESC）和ACC/AHA制定的心衰指南中將NYHA心功能分級Ⅲ或Ⅳ級、左、右心室間及室壁運動失同步列為接受CRT治療的Ⅰ類適應證[12]。2009年，針對慢性心衰患者植入CRT后左心室重構逆轉程度的一項研究[13]，該研究依據臨床癥狀和超聲心動圖指標對CRT術后患者的臨床反應性進行了6個月隨訪，結果顯示，并不是所有慢性心衰患者都可從CRT中獲益，僅有22%的患者出現了超反應[左心室收縮末期容積（LVESV）至少降低30%]，35%的患者出現反應性（LVESV降低15%～29%）。臨床研究發現，寬QRS波、LBBB、非缺血性心肌病和女性患者從CRT中獲益較大，但窄QRS波和非LBBB者則獲益不大，甚至無應答。

本研究提示CLBBB的慢性心衰患者對CRT有較好的療效，伴有t-CLBBB的患者甚至出現了心功能的逆轉，即出現CRT超反應，而有IVCD 的患者則對CRT反應較差，主要表現在CRT術后的心臟結構和功能指標、臨床癥狀等改善不明顯。可見有不同QRS波形態的心衰患者對CRT的療效不同。Goldenberg等[14]對植入CRT-D的心衰幸存者進行了隨訪性研究，結果顯示，有LBBB的CRT-D組的全因死亡率為18%，而單獨的埋藏式心律轉復除顫器（ICD）組的全因死亡率為29%；相反，無LBBB的寬QRS時限的患者植入CRT-D后未見明顯獲益，甚至出現危害；這些研究給我們心血管醫生提了一個警示，當無LBBB時，植入CRT可能對患者無益。RAFT研究結果也顯示[15，16]，有竇性心律，QRS波群時限≥150 ms，且呈LBBB形態的患者接受CRT的獲益最大。鑒于上述研究結果，歐美的指南也相繼進行了更新[17]，2013年ESC和歐洲心律學會（EHRA）聯合發布了《ESC心臟起搏和CRT指南》中，LVEDD 、NYHA心功能分級在t-CLBBB組均低于CLBBB組和IVCD組，而LVEF、6-MWT在t-CLBBB組均高于CLBBB組和IVCD組，3組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）；這個最新指南著重強調LBBB的重要性，并作為推薦級別的關鍵。而2012年、2013年的美國心臟病學會基金會（ACCF）/AHA慢性心衰指南就2009年、2010年做了重點更新[18]，該指南中對CRT的適應證更為明確，指出LBBB和QRS波時限是慢性心衰患者植入CRT推薦級別的最為關鍵的因素。可見LBBB已成為慢性心衰患者從CRT中獲益的重要預測因子。

隨著心電學基礎與臨床的發展，CLBBB的診斷標準出現了異議。2010年前后，Strauss等先后提出t-CLBBB的新概念，即在CLBBB診斷標準的基礎上又提出3條新標準：（1）V1～2導聯呈QS型或rS型，且r波＜0.1 mV，aVL導聯q波＜0.1 mV；（2）QRS波時限：男性≥140 ms，女性≥130 ms；（3）在Ⅰ、aVL、V1～2、V5～6等導聯中至少有兩個或兩個以上導聯存在QRS波切跡或頓挫。與CLBBB對比，t-CLBBB的診斷更為嚴格，其診斷一旦確定，則說明患者左束支的傳導完全喪失，否則，左束支仍殘存功能。t-CLBBB 導致的心肌電和機械活動異常是慢性心衰發生、發展的重要病理生理學基礎，是CRT治療慢性心衰的重要理論依據。Perrin等[19]進行了t-CLBBB與CRT反應性關系的一個預測性的前瞻性研究，得出無殘存左束支傳導功能的慢性心衰患者，對CRT具有較好的反應性。近期，美國杜克大學醫學中心等進行的左束支阻滯的患者心電圖表現的電活動和心臟超聲表現的機械活動之間的關系的研究[20]，表明在I、aVL、V5～6導聯QRS波峰存在切跡的t-CLBBB患者，其心電圖表現的電活動延遲和心臟超聲表現的機械延遲活動具有一致性，在接受CRT治療后患者臨床癥狀明顯改善，住院風險降低；而對于QRS

波峰不存在切跡的符合CLBBB診斷標準的患者，即使QRS波時限≥150 ms、心電圖和超聲心動圖均顯示左心室心肌收縮的延遲，但在接受CRT治療后效果不佳；同時該研究通過心電學和超聲學等顯著不同的方法，較早證明了t-CLBBB患者心肌電活動的紊亂與機械收縮不同步間的緊密聯系，并為進一步了解心肌電活動和機械活動紊亂的密切聯系和LBBB生理提供了有力的支持。

本研究是回顧性病例分析性研究，樣本量較小，隨訪時間較短。在研究CRT療效方面，沒有對左心室電極的植入位置等其他因素進行對比分析；同時t-CLBBB作為一種新概念被提出，其診斷標準的科學性仍需要更多的心電學的基礎和臨床研究去探討和證實；所以本研究存在一定的局限性，需要大樣本量、多中心、隨機性、對照性、前瞻性的研究去探索和評價。

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Analysis of Clinical Response on Cardiac Resynchronization Therapy in Patients of Chronic Heart Failure With Different QRS Wave Morphology

JIAN Li-guo, LIU Shi-chao, DING Tong-bin, ZHAO Jiang-tao, CHENG Dong, ZHAO Yu-jie, YUAN Yi-qiang.
Department of Cardiology, The Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou (450014), Henan, China

Objective: To explore the clinical response on cardiac resynchronization therapy (CRT) in patients of chronic heart failure (CHF) with different QRS wave morphology.

QRS wave morphology; Chronic heart failure; Cardiac resynchronization therapy

2014-12-03）

（編輯：梅 平）

河南省醫學科技攻關項目（201403089）

450014 河南省鄭州市，鄭州大學第二附屬醫院 心內科（簡立國、劉士超、丁同斌、趙江濤、程棟）；鄭州市第七人民醫院心內科（趙育潔、袁義強）

簡立國 副主任醫師 博士研究生 碩士研究生導師 主要從事心血管疾病的診斷與介入治療 Email: jlg0919@163.com

劉士超 Email:lscgood1026@163.com

R541

A

1000-3614（2015）09-0867-05

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.09.011