擇期冠狀動脈造影發現冠狀動脈嚴重病變的再血管化治療和保守治療的對比分析

高華煒，鄭哲， 趙延延， 王楊， 徐波 ，許亮 ，李衛， 胡盛壽

擇期冠狀動脈造影發現冠狀動脈嚴重病變的再血管化治療和保守治療的對比分析

高華煒，鄭哲， 趙延延， 王楊， 徐波 ，許亮 ，李衛， 胡盛壽

目的：比較冠狀動脈（冠脈） 伴或不伴左主干病變的三支病變患者接受再血管化治療（REV）和保守治療（MT）的長期預后。

方法：連續入選我院在2007-01至2008-12間經擇期冠脈造影發現的伴或不伴左主干病變的4 875例三支病變患者。其中705例（14.4%）患者為MT組，4 170例（85.6%）患者接受了REV為REV組。經傾向評分的逆概率加權方法調整使其基線均衡后，比較兩組患者在隨訪中全因死亡率以及再血管化率。

結果：在4 875例患者中，3 962例（81.2%）為單純三支（右冠脈、左前降支、左回旋支） 病變，913例（18.8%）患者為三支合并左主干病變。兩組患者住院死亡率差異沒有統計學意義[比值比（OR）=0.7，95%可信區間（CI）： 0.3～1.4；P=0.30 ]。隨訪中位數為1年，MT組經校正的全因死亡率顯著高于REV組[風險比（HR）=8.3, 95%CI：6.7～11.1；P＜0.001]，再血管化率也顯著高于REV組（HR=1.4，95%CI ：1.1～1.6；P＜0.001）。無論是否合并左主干病變，與REV相比，MT組的全因死亡率均明顯較高（合并左主干：HR=10.4，95%CI：7.1～15.4，P＜0.001；單純三支：HR=7.1，95%CI：5.3～10.0；P＜0.001）。

結論：在真實世界中,對于擇期冠脈造影發現的伴或不伴左主干病變的三支病變患者，經REV的長期預后明顯優于MT。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；隨訪研究；再血管化

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:733.)

近年來，對于嚴重冠心病（三支病變，合并或不合并左主干病變）患者，臨床上主要關注經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）和冠脈旁路移植術（CABG）的療效對比[1-3]，少有關注保守治療（MT）和再血管化治療（REV，如PCI或CABG）的對比。在實際臨床工作中，當患者被導管室醫生造影診斷為冠脈三支病變之后，其治療策略的選擇—MT還是REV及其相應的臨床結果是怎樣的，我們現在知之甚少。有幾個隨機對照研究[4-6]和觀察性研究[7]比較了REV和MT在多支病變患者中的應用。但是這些研究的入選標準沒有局限于三支病變，并且隨著時間的推移，實際臨床中對此部分患者的治療策略已經發生了較大變化。對于目前真實世界中采用的治療策略和相應的臨床結果我們還不得而知。本研究分析了我院近年的注冊登記數據，以擇期造影發現冠脈三支病變的患者為研究對象，比較了兩種治療策略的臨床結果。

1 資料與方法

研究對象：從2007-01到2008-12，按照排除標準[既往曾行CABG和（或）冠脈支架置入術，患者合并其他疾病（如心臟瓣膜病）需要心臟手術治療]排除部分患者后， 4 875例患者入選，均是連續在我院擇期冠脈造影后，發現三支病變（合并或不合并左主干病變）。全組隨訪率為97.5%。隨訪中位數為1年。該研究已經通過我院倫理委員會批準。

患者冠脈造影術后，初始治療策略（REV或MT）即被確定，MT組705例，REV組4 170例，患者的臨床特征、合并疾病、左心室功能、冠脈病變情況以及造影后的初始治療選擇等，由經過訓練的臨床研究人員收集并錄入電子數據庫。本研究除了對全體患者進行分析之外，還分析了單純三支（右冠脈、左前降支、左回旋支）病變亞組（3 962例）和三支合并左主干病變亞組（913例） 的臨床情況。

隨訪和終點：隨訪中位數1年，隨訪終點為全因死亡和再次血管化。冠脈造影后90天內計劃分期PCI不判定為再次血管化。

統計學分析：使用SAS 9統計軟件 （SAS公司，Cary， North Carolina） 進行統計處理。P≤0.05認為有統計學意義。計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗分析。使用單因素方差分析（1-way ANOVA）、t檢驗或者秩和檢驗分析連續變量。使用傾向性評分分析用來消除潛在的治療方式的選擇性偏倚。采用結合傾向評分的逆概率加權方法（IPW）調整各治療組，比較各治療組的住院和隨訪結果。通過多因素Logistic回歸，得出以住院死亡為終點的，經過危險調整的比值比（OR）。使用Cox危險因素模型得出以隨訪結果為終點的經過危險調整的風險比（HR）。

2 結果

REV組和MT組特征見表1，單純三支病變亞組和合并左主干病變亞組特征見表2。REV患者共4 170例，其中PCI 2 939例，CABG 1 231例。MT患者共705例。和REV組患者比，MT組患者年齡更大，女性更多，合并糖尿病、三支合并左主干病變比例更高，血肌酐水平亦高于REV組患者；MT組患者左心室射血分數、丙氨酸氨基轉移酶、紅細胞比容和血紅蛋白濃度均低于REV組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。

表1 兩組患者臨床特征

表2 單純三支病變患者亞組和三支合并左主干病變亞組患者的臨床特征

全體患者住院臨床結果（表3）：REV組有15例住院死亡（0.36%），MT組有4例住院死亡（0.57%）。兩組間未發現差異有統計學意義。[OR=0.7，95%可信區間（CI）: 0.3～1.4；P=0.30]。

全體患者及2個亞組隨訪結果（表3、4）：隨訪中位數1年。

表3 全體患者不同治療策略（再血管化治療比保守治療）的臨床結果比較

表4 單純三支病變亞組和三支合并左主干病變亞組不同治療策略（再血管化治療比保守治療） 的臨床結果比較

共有182例死亡，其中REV組有64例（1.5%），MT組有118例（16.7%）。在隨訪過程中，經危險因素調整后MT死亡風險是REV的8.3倍（HR=8.3， 95% CI：6.7～11.1；P＜0.001）。在隨訪過程中，REV組有222例再血管化（5.3%），MT組有45例（6.4%）。MT再血管化風險是REV的1.4倍 （HR=1.4，95% CI:1.1～1.6；P＜0.001）。

單純三支病變亞組（3 962例） 隨訪結果（表4）：以隨訪全因死亡為終點，經過調整之后，MT的風險顯著高于REV（HR=7.1，95% CI：5.3～10.0；P＜0.001）。以隨訪中再血管化為終點，MT的風險顯著高于REV（HR=1.5；95% CI：1.2～1.8；P＜0.001）。

三支合并左主干病變亞組（913例）隨訪結果（表4）：以隨訪全因死亡為終點，經過調整之后，MT的風險顯著高于REV（HR=10.4，95% CI：7.1～15.4；P＜0.001）。隨訪中的再血管化事件發生率，經過調整后，REV和MT差異沒有統計學意義。

3 討論

本研究選取了冠心病領域大家最為關注的一個群體—擇期造影發現三支病變的患者作為研究對象，通過分析不同治療策略所對應的臨床結果，評價了目前的治療現狀。關于這兩種治療方式的比較研究報道很少見。MASS II 研究[4-6]在多支病變穩定冠心病患者中比較了這兩種治療方式，研究發現隨訪5年以及10年都未發現死亡率有顯著性差異。差異體現在隨訪再血管化率上，REV占優勢。

在本研究中，以隨訪全因死亡為終點，研究顯示，REV占優。以隨訪再血管化為終點，仍然是對REV有利的。

比較REV和MT的研究報道少見。既往研究大多選取特定的再血管化方式（CABG或者PCI）和MT相比較。對于穩定冠心病患者，COURAGE研究[8]發現，作為初始治療策略，和MT相比，PCI并未減少死亡、心肌梗死以及其他重大心血管事件。一個薈萃了11個隨機對照研究的Meta分析發現[9]，PCI并不能減少死亡和再血管化。但是其他的研究則和本研究結果一致[10，11]，這些研究表明，在中到重度心肌缺血的情況下，和MT相比，REV有更好的生存益處。COURAGE亞組研究發現[12]，如果采用核素運動心肌顯像（MPI）評價心肌缺血，60%的患者實際上沒有或僅有輕度缺血。COURAGE另一個亞組研究發現，在中到重度缺血的亞組中，和MT相比，PCI的大部分患者心肌缺血有明顯的緩解[13]。所以，以上和本研究結果有差異的這些研究，可能是因為低風險的患者的入選，從而稀釋了REV的益處。

在過去的十年間，MT有了長足的進步，使得冠心病患者獲得了比自然病程長得多的壽命[9,14]。即使這樣，我們的研究還是發現，以隨訪死亡和再血管化為終點，REV還是優于MT。除了上面談到的可能的原因外，MT患者的不依從性也是一個重要原因，他們中的一些患者因為害怕REV的風險而拒絕REV。這些患者往往有自己獨立的判斷。從我們的臨床經驗來看，這部分患者的依從性很差。出院之后，他們可能會因為自我感覺良好而停藥—這樣的行為往往是致命的。

到目前為止的研究包括本研究，絕大多數專注于以冠脈解剖為基礎的治療策略[1-4，6-15]。在目前這種影像驅動治療模式下，心肌缺血扮演的角色還不得而知。可能存在一個“缺血臨界值”，缺血程度超過這個臨界值，可能REV會是有益的[16，17]。正在進行的ISCHEMIA研究（www.ischemiatrial.org）或許能回答這個問題，這個研究將穩定心絞痛患者隨機分為兩組—REV和MT，在隨機化之前，所有患者都進行MPI，只有中到重度心肌缺血的患者能夠入選，這個試驗或許能夠驗證前面的假說[16]。

本研究存在以下局限性。因為無法計算SYNTAX評分[18]，基于冠脈解剖的兩組的平衡性有所欠缺。這是一個觀察性單中心研究，雖然經過危險因素調整之后，各組之間的可比性很好，但仍有可能存在一些未觀察到的偏倚，這種情況即使經過最嚴格的統計分析也無法避免。

綜上所述，我們發現，在真實世界中，對于擇期造影發現冠脈嚴重病變的患者，在以全因死亡和再血管化為終點的隨訪中，REV優于MT。

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Comparative Study Between Revascularization and Medical Therapy in Patients With Severe Coronary Artery Lesions Diagnosed by Elective Coronary Angiography

GAO Hua-wei, ZHENG Zhe, ZHAO Yan-yan, WANG Yang, XU Bo, XU Liang, LI Wei, HU Sheng-shou.
Department of Cardiovascular Surgery, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

Objective: To compare the long term prognosis between revascularization (REV) and medical therapy (MP) in patients with three-vessel disease (3VD) with or without left main (LM) lesion.Methods: A total of 4,875 consecutive patients with elective coronary angiography (CAG) diagnosed 3VD with or without LM lesion treated in our hospital from 2007-01 to 2008-12 were retrospectively studied. The patients were divided into 2 groups: MT group, n=705 (14.5%) and REV group, n=4170 (85.5%). The all cause mortality and the rate of revascularization during follow-up period were compared between 2 groups by inverse-probability-weighting approach with propensity score.Results: There were 3962/4875 (81.3%) patients with simple 3VD (right, left anterior descending and left circumflex coronary arteries) and 913 (18.7%) with 3VD+LM lesion. The in-hospital mortality was similar between 2 groups (OR=0.7, 95% CI 0.3-1.4, P=0.30). With the longest 2-year follow-up study, the adjusted all cause mortality and the rate of revascularization in MT group were both higher than those in REV group (HR=8.3, 95% CI 6.7-11.1, P＜0.001) and (HR=1.4, 95% CI 1.1-1.6, P＜0.001). No matter the patients with simple 3VD or 3VD+LM lesion, compared with REV group, MT group had the higher all cause mortality, for 3VD+LM lesion (HR=10.4, 95% CI 7.1-15.4, P＜0.001) and for simple 3VD (HR=7.1, 95% CI 5.3-10.0, P＜0.001).Conclusion: In real world, the long term prognosis by revascularization treatment was superior to medical treatment inpatients with either simple 3 vessel coronary disease or 3 vessel combining LM disease.

Coronary artery disease, Follow-up study, Revascularization

2014-12-09）

（編輯：常文靜）

國際科技合作項目（2010DFB33140）；“十二五”國家科技支撐計劃項目（2011BAI11B21, 2011BAI11B02）；衛生部公益專項基金項目（200902001）；新世紀優秀人才支持計劃

100037 北京市， 中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院 心血管疾病國家重點實驗室 外科（高華煒、鄭哲、胡盛壽），醫學研究統計中心（趙延延、王楊、李衛），內科（徐波、許亮）

高華煒 主治醫師 博士 主要從事心血管疾病研究 Email:gazali79@139.com 通訊作者：鄭哲 Email：zhengzhe@fuwai.com

R54

A

1000-3614（2015）08-0733-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.08.004