經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中盲穿法與超聲引導(dǎo)下穿刺法療效比較

杜亞軍

（鹿邑縣中心醫(yī)院外科，河南周口477200）

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中盲穿法與超聲引導(dǎo)下穿刺法療效比較

杜亞軍

（鹿邑縣中心醫(yī)院外科，河南周口477200）

目的評(píng)估盲穿法在經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）中的應(yīng)用價(jià)值，并與超聲引導(dǎo)下穿刺法進(jìn)行比較。方法將2005年6月至2006年6月行PCNL的腎結(jié)石患者100例分為A、B組，各50例。對(duì)A組患者進(jìn)行盲穿刺，并對(duì)B組患者使用超聲儀進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)操作，比較兩組治療細(xì)節(jié)及結(jié)果。結(jié)果患者目標(biāo)腎盞進(jìn)行穿刺的成功率分別是50%和90%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；A、B組分別有62%和100%的患者成功去除了結(jié)石，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論行PCNL時(shí)不能單獨(dú)依賴盲穿刺，超聲引導(dǎo)下穿刺法可用于并發(fā)癥的預(yù)防。

腎造口術(shù)，經(jīng)皮；盲穿法；超聲儀透視；治療結(jié)果

對(duì)于腎結(jié)石直徑大于2 cm的患者及行沖擊波碎石術(shù)失敗的患者或患有胱氨酸結(jié)石的患者，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）是一種較好的治療選擇[1]。穿刺到腎盂腎盞系統(tǒng)的常規(guī)方法是放置輸尿管導(dǎo)管、注射顯影劑或空氣和使用超聲儀穿刺腎盞。其他穿刺到腎盞的方法是利用靜脈顯影注射的超聲引導(dǎo)方法和計(jì)算層析成像制導(dǎo)、CT引導(dǎo)的方法，特別是遇到異常的腎盞解剖學(xué)結(jié)構(gòu)[2-5]。

很少有研究報(bào)道，在緊急情況下或當(dāng)在PCNL中進(jìn)行逆行顯影劑注射導(dǎo)管置入不可行的時(shí)候，使用盲穿刺的方法對(duì)梗阻腎臟進(jìn)行引流的實(shí)驗(yàn)結(jié)果，并說(shuō)明對(duì)腎積水患者是否為一種安全技術(shù)[6]。考慮到在PCNL過(guò)程中輻射對(duì)患者和外科醫(yī)生的不良影響，尋找不依賴于X射線的技術(shù)，比如超聲波檢查法得到了大力支持[7]。盲穿刺技術(shù)是否是一種合適的替代技術(shù)，需要更多的調(diào)查研究。本研究的目的是對(duì)行PCNL的患者分別采用盲穿刺腎盂腎盞系統(tǒng)方法與超聲引導(dǎo)下穿刺方法，并比較二者的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2005年6月至2006年6月實(shí)施了PCNL的腎結(jié)石100例患者，分成A、B兩組，各50例。其中包括年齡大于15歲僅有1個(gè)腎臟、無(wú)活動(dòng)性感染的輸尿管上段結(jié)石、腎盂腎盞解剖學(xué)異常和凝血系統(tǒng)異常疾病的患者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。通過(guò)病史詢問(wèn)、體格檢查、血液生物化學(xué)檢測(cè)、腎功能檢測(cè)、尿液分析和尿液培養(yǎng)對(duì)這些患者進(jìn)行評(píng)估，以排除腎功能障礙、尿路感染以及凝血功能障礙患者。對(duì)所有患者進(jìn)行靜脈尿路造影（IVU），并確定結(jié)石的大小和位置、上泌尿系統(tǒng)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)、腎積水的程度，以及18G的PTC針（溫州諾亞制針有限公司）插入的目標(biāo)腎盞。

1.2 方法

1.2.1 研究方法在提供知情同意書(shū)后，合格的患者被隨機(jī)分為A、B組，各50例。A組患者進(jìn)行盲穿刺，具體操作如下。通過(guò)超聲儀（上海麥迪遜醫(yī)療器械有限公司）對(duì)20例患者進(jìn)行了試點(diǎn)研究，并參考CT片，大多在患者俯臥位腰部墊枕后穿第十一肋間或十二肋下腋中線至肩胛線的位置，用18G的PTC針穿刺，穿刺方向與相對(duì)應(yīng)的腎盞的骨盆角度一致。將18G的PTC針與患者身體的垂直軸保持30°～40°插入到患者腎臟。如果感覺(jué)穿刺到集水系統(tǒng)，去除PTC針；如果尿液自發(fā)地流出來(lái)或通過(guò)抽吸流出來(lái)，就能夠確認(rèn)已經(jīng)正確地穿刺到集水系統(tǒng)。在排空尿液之后，通過(guò)輸尿管導(dǎo)管注入顯影劑或空氣以達(dá)到通過(guò)超聲儀控制接近結(jié)石的合適位置。如果獲得了從目標(biāo)腎盞或者其他腎盞實(shí)施PCNL的合適通道，然后就插入導(dǎo)線并在超聲引導(dǎo)下根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行下一步。在沒(méi)有尿液排出的情況下，重復(fù)進(jìn)行穿刺直至5次，如果不成功，則在超聲儀的引導(dǎo)下進(jìn)行合適的穿刺。B組使用超聲引導(dǎo)下的方法進(jìn)行PCNL。可以采用術(shù)前為泌尿外科穿刺好再擇期手術(shù)的兩步法，也可以采用術(shù)中直接超聲引導(dǎo)定位的一步法。在全身麻醉下，當(dāng)患者被固定在膀胱切石臥位時(shí)通過(guò)膀胱鏡放入尿道導(dǎo)管。然后在臥位插入18G的PTC針，此時(shí)注射顯影劑，通過(guò)超聲儀的引導(dǎo)穿刺到集水系統(tǒng)。進(jìn)行管道擴(kuò)張后實(shí)施經(jīng)典的PCNL。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2.2 觀察指標(biāo)觀察比較兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、腎結(jié)石腎臟、結(jié)石大小、肌酐水平和腎積水程度等一般資料。觀察治療細(xì)節(jié)及結(jié)果包括穿刺到目標(biāo)腎盞部位、目標(biāo)腎盞一次穿刺成功率、成功移除結(jié)石率、穿刺嘗試次數(shù)及操作時(shí)間（從一開(kāi)始穿刺到完成管道擴(kuò)張）、平均腎絞痛發(fā)生次數(shù)和療效。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]治愈：臨床癥狀、B超顯示腎結(jié)石、尿常規(guī)潛血均消失；顯效：臨床癥狀基本消失，B超顯示腎結(jié)石減少，尿常規(guī)潛血減輕；有效：臨床癥狀減輕，B超顯示腎結(jié)石和尿常規(guī)潛血無(wú)變化；無(wú)效：臨床癥狀存在，B超顯示腎結(jié)石和潛血無(wú)變化。

1.2.4 腎積水程度評(píng)價(jià)依據(jù)[9-11]B超可檢查腎積水的發(fā)生與發(fā)展。輕度腎積水：腎臟形態(tài)大小多無(wú)明顯異常，腎實(shí)質(zhì)厚度及回聲正常，腎集合系統(tǒng)分離2～3 cm。中度腎積水：腎體積輕度增大，形態(tài)飽滿，實(shí)質(zhì)輕度變薄，腎臟顯示不清晰，腎盂腎盞均較為明顯擴(kuò)張，腎集合系統(tǒng)分離3～4 cm。重度腎積水：腎臟體積增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)顯著變薄或不能顯示，整個(gè)腎區(qū)均為液性暗區(qū)。其間有受壓呈線狀分隔腎柱的回聲，呈放射狀排列，各暗區(qū)相互連通，整個(gè)圖像極似調(diào)色蝶樣。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量變量以±s表示，計(jì)數(shù)變量以n表示，正態(tài)分布連續(xù)變量采用Student t-檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。所有計(jì)量變量經(jīng)檢驗(yàn)均為正態(tài)分布。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

B組患者操作時(shí)間、平均腎絞痛發(fā)生次數(shù)明顯少于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且B組患者目標(biāo)腎苗一次穿刺成功率、成功移除結(jié)石率高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而兩組患者平均穿刺次數(shù)、穿刺到目標(biāo)腎雷部位數(shù)和療效相當(dāng)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2、3。

表2 兩組治療細(xì)節(jié)比較（±s）

表2 兩組治療細(xì)節(jié)比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別n 操作時(shí)間（min）平均腎絞痛發(fā)生次數(shù)（次）平均穿刺次數(shù)（次）A組B組3.5±1.3 3.0±1.0 0.95 0.19 50 50 t P --6.6±1.1 5.5±1.2 4.01 0.01 0.32±0.01 0.11±0.01 0.01 0.00

表3 兩組治療結(jié)果比較

3 討論

經(jīng)皮穿刺進(jìn)入腎盂腎盞系統(tǒng)是在大多數(shù)經(jīng)皮治療中首要采取的一種方法，比如PCNL、腎盂內(nèi)切開(kāi)術(shù)和梗阻性尿路病進(jìn)行上尿路排水。該方法可以通過(guò)在超聲儀、超聲波檢查法或CT掃描的引導(dǎo)下插入輸尿管導(dǎo)管并灌注顯影劑來(lái)實(shí)現(xiàn)[12]。但是在以下情況下需要盲穿，比如輸尿管梗阻或狹窄、異常的輸尿管管口解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常或當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)操作所需的設(shè)備不能使用時(shí)。并且外科醫(yī)生長(zhǎng)期輻射暴露出現(xiàn)的已知并發(fā)癥降低了泌尿系統(tǒng)內(nèi)視鏡手術(shù)中輻射暴露的持續(xù)時(shí)間[13]。

Lucarelli等[6]在26例患有腎積水的患者中使用了盲穿刺法，這些腎積水患者需要緊急排水并且放置輸尿管導(dǎo)管困難，其成功率為98%，但進(jìn)行了14次嘗試，通過(guò)超聲波檢查法穿刺進(jìn)入集水系統(tǒng)引入腎盂引流管或排水并不合適并導(dǎo)致重復(fù)穿刺。在75%的案例中，對(duì)腎盂進(jìn)行了直接穿刺。其中1例患者通過(guò)超聲波檢查法引導(dǎo)盲穿刺失敗。平均每例患者需要進(jìn)行2.5次穿刺，并且沒(méi)有明顯的并發(fā)癥。在其研究中，穿刺進(jìn)入集水系統(tǒng)的主要目的是腎積水排水、修復(fù)梗阻和插入腎造口術(shù)用導(dǎo)管，因此并不需要對(duì)目標(biāo)腎盞進(jìn)行精確選擇。并且影響是否能夠成功穿刺進(jìn)入系統(tǒng)的腎積水程度沒(méi)有被分析。在PCNL中需要直接穿刺到結(jié)石處，因此引導(dǎo)穿刺到合適的腎盞是必要條件。

大多數(shù)放射科醫(yī)生偏向于在超聲波檢查法引導(dǎo)和局部麻醉的情況下插入腎盂引流管。另有研究結(jié)果顯示，在超聲波檢查法引導(dǎo)下PCNL的成功率為98.5%。在不需要插入輸尿管導(dǎo)管進(jìn)行顯影劑注射的情況下，PCNL可以用此方法實(shí)施[12-13]。Audenet等[13]曾經(jīng)描述過(guò)以經(jīng)由皮膚的盲穿刺方法進(jìn)行順行操作或?yàn)榱私酉聛?lái)的經(jīng)由皮膚的操作而進(jìn)行的顯影劑注射，在L1脊椎骨側(cè)面1.0～1.5 cm處以90°夾角插入穿刺針。

在本研究中，兩組患者進(jìn)行初次穿刺進(jìn)入集水系統(tǒng)時(shí)均未發(fā)現(xiàn)如異常出血、內(nèi)臟損傷和肺部感染等并發(fā)癥。然而成功穿刺進(jìn)入到集水系統(tǒng)的比率（86%）和進(jìn)入到目標(biāo)腎盞的比率（50%）低于Lucarelli等[6]研究中數(shù)據(jù)（98%）及畢監(jiān)莉等[11]的數(shù)據(jù)（98.5%）。這可能是部分由于本研究中患者腎積水的程度較低，并且在PCNL中需要精準(zhǔn)地進(jìn)入特定的腎盞。合適的穿刺位點(diǎn)及穿刺角度的選擇對(duì)于預(yù)防血管以及內(nèi)臟損傷至關(guān)重要。患有嚴(yán)重腎積水患者的成功率（77.7%）比患有輕微到中度腎積水的患者成功率（50.0%）高，這表明盲穿刺在此類患者中是一種成功的方法。

兩組患者平均穿刺次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。泌尿科醫(yī)生在行PCNL過(guò)程中每小時(shí)暴露于1 100 mrem輻射，而5 000 mrem輻射是每年暴露的上限。超聲引導(dǎo)下操作時(shí)間與盲穿刺法比較顯著降低，但此操作時(shí)間比較的臨床價(jià)值是微不足道的[10]，但低操作時(shí)間的技術(shù)更受青睞。盡管盲穿刺的方法對(duì)于嚴(yán)重腎積水患者行經(jīng)皮腎造口術(shù)和PCNL是成功的，但其并沒(méi)有排除圖像方法的利用，比如超聲波檢查法或超聲引導(dǎo)下法。使用更安全的技術(shù)，如超聲波檢查法進(jìn)行PCNL是外科醫(yī)生所需要的。

總之，有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生為了減少手術(shù)時(shí)間，在行PCNL中進(jìn)行盲穿刺特別是對(duì)于嚴(yán)重腎積水的腎臟來(lái)說(shuō)，是一種潛在的選擇。然而在盲穿刺時(shí)使用超聲儀或超聲波檢查法進(jìn)行引導(dǎo)更加合理，可以預(yù)防與不合適的穿刺位點(diǎn)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生，這些并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致穿刺失敗。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.028

B

1009-5519（2015）03-0394-03

2014-08-04

2014-09-10）

杜亞軍（1966-），男，河南鹿邑人，主治醫(yī)師，主要從事外科臨床工作；E-mail：272278614@qq.com。