呼吸重癥監護病房清醒患者非計劃性拔管原因分析及探討

吳春利

（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸科，重慶400042）

呼吸重癥監護病房清醒患者非計劃性拔管原因分析及探討

吳春利

（重慶醫科大學附屬第一醫院呼吸科，重慶400042）

目的探討某三級甲等醫院呼吸重癥監護病房（RICU）清醒患者非計劃性拔管的原因，制定針對性護理整改措施。方法對2013年1～12月23例RICU清醒患者非計劃性拔管的臨床資料進行回顧性分析，分析非計劃性拔管醫源性構成特征、管道分類、發生時間及原因，提出針對性整改措施。結果清醒患者非計劃性拔管事件中43.4%與患者煩躁有關，86.9%與護士巡視檢查不足有關，73.9%與護士對管路脫落評估風險不良有關，60.9%與心理護理和健康宣教不良有關。結論加強巡視檢查，解決患者各種原因所致煩躁，準確、及時地對管路脫落安全風險進行評估，實行個性化保護性約束，做好心理護理和健康宣教，清醒患者非計劃性拔管可防可控。

重癥監護病房；呼吸功能不全；導管插入術/護理

非計劃性拔管（UE）是指插管脫落或未經醫護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫護人員操作不當所引起[1]。呼吸重癥監護病房（RICU）是集中治療重癥呼吸疾病患者的病房，采取封閉管理，其基礎護理、專科護理治療及日常生活護理均由護士獨立完成。RICU患者由于病情危重，常常需要侵入性置管，該院RICU清醒患者UE的發生占大多數，這一現象給RICU護士帶來不同程度的心理壓力，并成為困惑RICU護士的問題。針對該三級甲等醫院RICU清醒患者發生UE占大多數這一現象，作者對2013年23例UE的醫源性構成特征、管道分類、發生時間及原因進行總結和分析，提出護理整改措施，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年1～12月在RICU發生UE患者共23例，其中男20例，女3例；年齡26～75歲，平均62歲。基礎疾病為呼吸衰竭8例、慢性阻塞性肺疾病急性發作（AECOPD）6例、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）3例、休克3例、氣胸2例、急性煤氣中毒1例。

1.2 方法對23例清醒患者發生UE的醫源性構成特征、患者管道類型、發生時間及原因等進行統計及分析，采用列表法處理數據，便于清晰查對和比較。

2 結果

2.1 發生UE的原因主要從患者相關因素、管路因素、醫院相關因素進行總結。患者相關因素中，清醒患者有10例是因為疼痛、不舒適、病情變化等引起煩躁將管路拔出，占43.5%；管路因素中，3例因管道固定不到位、3例因氣囊水囊破裂引起管路滑脫，分別占總例數的13.0%。醫院相關因素中，20例為護士巡視檢查不夠、19例為護士未及時給患者行保護性約束、17例為護士安全風險評估不到位引起，分別占總例數的87.0%、82.6%、73.9%。見表1。

2.2 發生UE的醫源性特征構成情況主要從發生UE的當班護士資歷、管路拔出方式、是否使用鎮靜劑、UE患者的氧氣治療方式等方面進行總結。14例發生UE患者的當班護士為3年以內年輕資歷護士，占發生UE當班護士人數的60.9%；19例為患者自行拔出，占所有拔出方式的82.6%；23例中17例未用鎮靜劑，占73.9%；發生UE中有8例鼻導管吸氧患者、4例面罩吸氧患者、4例無創通氣患者，分別占34.8%、17.4%、17.4%，均為本研究中病情相對較輕的清醒患者。見表2。

2.3 發生UE的管道類型23例清醒患者發生UE的管道進行分類，其中11例為胃管（47.8%），5例為氣管插管（21.7%）。見表3。

2.4 發生UE的時間對23例清醒患者發生UE的時間進行統計，20例發生在夜間（87.0%），3例發生在白天（占13.0%）。

表2 發生UE的醫源性特征構成情況（n=23）

表3 發生UE的管道類型（n=23）

3 討論

3.1 UE發生的原因分析

3.1.1 護士對清醒患者的煩躁重視不夠本研究結果顯示，23例UE中10例為煩躁患者，占43.5%。Marcin等[2]的回顧性對照研究結果顯示，發生UE大多是煩躁患者。本研究10例患者因煩躁而發生UE中，2例是有創呼吸機輔助通氣患者鎮靜鎮痛不夠致拔除氣管導管，1例為有創呼吸機自主模式過程中病情變化致煩躁而將氣管導管拔除，其余7例中有3例鼻導管吸氧患者自行拔除胃管2例、拔除深靜脈導管1例；2例面罩吸氧患者拔除胃管2例；2例無創呼吸機輔助通氣患者拔除胃管2例。清醒患者未發生煩躁時一般較配合，護士因為信任患者而很少對患者進行保護性約束，當在出現各種原因引起的煩躁時，護士因為夜間人手相對較少，還未來得及評估患者煩躁的原因時，患者已將管道拔除。

3.1.2 巡視檢查不夠本研究結果顯示，23例UE中有20例發生在夜間，占87.0%。分析其原因：（1）與患者夜間迷走神經興奮、心率及呼吸頻率減慢、二氧化碳潴留有關，此時患者易出現頭痛、煩躁而發生UE。（2）可能是因為夜間值班人員相對較少，1名護士分管4～6例危重癥患者，護士執行操作、接收患者、搶救、準備用物、配藥等不在床旁巡視檢查時，患者發生UE較多。因此，患者不在護士視線范圍內時，可請醫生幫忙巡視。莊一渝等[3]認為，醫護合作可降低UE的發生。朱勝春等[4]研究結果顯示，意外拔管事件中76.36%發生在夜間；馬潔葵等[5]研究發現，夜間是發生UE的高危時間。因此，在此時間段內，護士對患者的病情和管道的巡視檢查必須認真落實。

3.1.3 管路脫落風險評估能力不足17例UE的原因為當班護士對風險評估不到位，占73.9%，其中15例為故意拔管。Phoa等[6]報道，內科ICU患者故意拔管率為87.5%。因此，護士在管理患者中，應評估患者是否有故意拔管的傾向，并給予重視和重點交班。分析其原因，本研究17例發生UE患者中有14例的當班護士為3年以內低年資護士，可能與其還處于加強培訓學習階段，基礎理論與專業知識匱乏，缺乏慎獨精神和計劃安排，加之經驗少、安全風險評估能力欠缺及對管路脫落的后果意識不夠有關，與舒玉軍等[7]報道相符。

3.1.4 未進行保護性約束本研究結果顯示，患者煩躁、睡眠狀態及特殊環境所致恐懼、焦慮、害怕也是造成UE的原因。可能與護士對未使用有創呼吸機輔助通氣的清醒患者存在麻痹心理，雖然巡視觀察患者有拔管的風險，但在患者答應護士不拔管的情況下，未對患者進行個性化的保護性約束為關。伍林飛等[8]認為，實施個性化約束能降低約束不良事件，提高護理安全管理效果。

3.1.5 心理健康宣教不到位本研究結果顯示，14例UE患者為心理護理及健康宣教不到位，占60.9%。分析原因可能是RICU特殊的危重環境及限制親人探視，使患者對疾病好轉失去信心，住院時間長及住院費用高等使患者產生焦慮、恐懼、害怕、絕望、煩躁等情緒；護士對患者的特殊情緒不重視，未進行有效的溝通宣教，致使患者自行將管道拔出。張妙音等[9]的隨機對照研究表明，心理護理可顯著降低重癥監護患者的UE率。趙爽等[10]認為心理護理及健康宣教可改善患者不良情緒，降低UE的發生。

3.1.6 部分醫護人員操作行為規范欠佳本研究結果顯示，有4例患者因管路固定不到位，護士對患者管道巡視檢查不夠而發生UE，1例因翻身時醫護人員將管路拔除。

3.2 整改措施

3.2.1 加強護理人員配備及相關知識培訓改進排班模式，排班實行新老年資護士搭配，危重患者多時適當增加值班護士，彈性排班，保證護理工作安全進行。龐貴鳳等[11]認為，提高高峰時段工作人數，降低護士工作壓力，彈性排班，可降低不良事件發生。護士應進行集體培訓，培訓形式為講授、護理查房、案例分析等，培訓內容重在加強護士對UE的認知、對患者病情和管道脫落風險的評估技巧和方法、各種管道的護理、如何預防UE的發生，發生UE的案例總結及預防UE發生的成功案例分析和不良事件報告免責制等。Birkett等[12]認為，實行免責和匿名上報制度可使護理人員更自覺地反映UE的發生。

3.2.2 實行個性化約束患者雖然是清醒的，也要密切觀察和評估。當患者躁動、不配合時，護士應針對患者的

配合程度、肢體情況、自理能力、管道情況等采取個性化約束，約束前征得家屬或患者同意，簽署知情同意書，匯報醫生開約束性保護醫囑。四肢約束松緊度：以容納1～2指空間為宜；活動度：保證患者雙手距離導管至少20cm；必要時聯合應用約束工具：雙腕部加愛心手套，必要時加用胸帶。對于使用有創呼吸機輔助通氣患者，還應告知醫生采用鎮靜鎮痛措施。

3.2.3 加強心理護理及健康宣教主動關心患者，重視患者的情緒，當患者出現焦慮、恐懼、害怕、絕望、煩躁時，護士應對患者給予理解支持，做好安慰鼓勵和交班記錄工作，班班重視。對于有創呼吸機輔助通氣及耳聾患者，應提供有效溝通的方法，如卡片、寫字板等。加強相關知識宣教，內容包括導管的作用、重要性、注意事項及意外拔管的嚴重后果，語言通俗易懂，護士在患者進入ICU的第一時間宣教，或患者意識轉清醒的第一時間宣教效果最佳。護士還應重視對患者家屬的宣教，讓患者家屬鼓勵患者配合醫護人員工作。

3.2.4 加強巡視密切觀察患者病情變化，及時對管道脫落進行評估，當患者存在管道脫落風險時，護士應及時采取預防措施。護士在巡視過程中主動滿足患者生活所需，幫助患者減輕疼痛，增加患者舒適度。

3.2.5 規范操作口腔護理、翻身、擦洗等操作前后一定要專人管理管道。交接班時，護士要常規交接各種管道，準確評估管道脫落風險，并記錄在科室制訂的管道脫落評估單中。RICU內有專人質控檢查管路情況，并記錄在科室制定的管路質控檢查單中備案，規范護理人員操作。

[1]Chen CM，Chan KS，Fong Y，et al.Age is an important predictor of failed unplanned extubation[J].Internat J Gerontol，2010，4（3）：120-129.

[2]Marcin JP，Rutan E，Rapetti PM，et al.Nurse staffing and unplanned extubation in the pediatric intensive care unit[J].Pediatr Crit Care Med，6（3）：254-257.

[3]莊一渝，袁蓮鳳.醫護合作減低ICU氣管插管非計劃性拔管發生率[J].護士進修雜志，2007，22（5）：417-419.

[4]朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔（脫）管臨床特征分析及對策[J].中華護理雜志，2009，44（3）：256-258.

[5]馬潔葵，李綺慈．強化護理干預策略對ICU氣管插管非計劃性拔管的影響[J]．護理學雜志，2013，28（2）：65-67．

[6]Phoa LL，Pek WY，Syap W，et al.Unplanned extubation：a local experience[J].Singapore Med J，2002，43（10）：504-508.

[7]舒玉軍，謝家興．不同職稱護士工作中發生護理缺陷的原因分析與防范[J]．中國護理管理，2006，6（4）：39-40

[8]伍林飛，廖燕，虞獻敏．個性化約束在危重患者護理中的應用[J]．護理學雜志，2011，26（5）：36-37．

[9]張妙音，高明榕，方子茹，等．綜合護理干預對氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察[J].護士進修雜志，2009，24（21）：1950-1951.

[10]趙爽，曲鑫.心理干預對預防清醒患者氣管插管意外拔管的效果分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2014，17（4）：666-667.

[11]龐貴鳳，李變娥，高曉琳，等.護理不良事件的原因分析[J].護理研究，2012，26（7）：1998-1999.

[12]Birkett KM，Southerland KA，Leslie GD.Reporting unplanned extubation[J]. Intensive Crit Care Nurs，2005，21（2）：65-75.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.03.044

B

1009-5519（2015）03-0425-03

2014-08-14）

吳春利（1988-），女，四川鄰水人，護師，主要從事臨床護理工作；E-mail：827781257@qq.com。