兒童肱骨髁上伸直型骨折屈肘旋前位固定的臨床研究

莊志強，洪嘉志，林偉棟，呂辰瑋，歐清彬，黃慶生，沈鴻輝

（福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院骨傷科，福建漳州363000）

兒童肱骨髁上伸直型骨折屈肘旋前位固定的臨床研究

莊志強，洪嘉志，林偉棟，呂辰瑋，歐清彬，黃慶生，沈鴻輝

（福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院骨傷科，福建漳州363000）

目的 評價屈肘旋前位石膏固定治療肱骨髁上伸直型骨折預防肘內翻的臨床療效。方法 收集2011年6月至2013年6月肱骨髁上骨折Mclntyre分型Ⅱ～Ⅲ型的患兒，分為屈肘旋前位石膏固定組（治療組）和屈肘中立位石膏固定組（對照組）各30例。在復位后、隨訪期間及解除外固定3個不同時間段測量肘關節提攜角（C角）及Baumann角（B角），對比兩組的肘內翻發生率，末次隨訪進行Flynn關節功能評分。結果 60例均獲得隨訪，治療組肘內翻發生率為6.67％（2/30），對照組為13.33％（4/30），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪期間，治療組B角為（79.0±3.0）°、C角為（8.0±2.3）°，對照組B角為（80.0±2.7）°、C角為（9.0±5.2）°；至解除外固定時，治療組B角為（80.0±2.5）°、C角為（6.0± 3.5）°，對照組B角為（82.0±3.5）°、C角為（7.0±3.7）°；治療組不同時間段組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組不同時間段組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在隨訪期間、解除外固定時間段，兩組B、C角比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 屈肘旋前位石膏固定治療肱骨髁上伸直型骨折可有效降低肘內翻的發生率。

肱骨骨折； 石膏，外科； 骨折固定術； 肘關節/損傷； 旋前位； 兒童

肱骨髁上骨折是臨床常見的兒童骨折之一，其中伸直型占90％以上[1]。肘內翻是該類骨折最常見的并發癥，故主張在治療早期就應進行有效預防[2]。本研究通過臨床前瞻性隨機對照研究，將屈肘旋前位固定和屈肘中立位固定的治療結果進行對比，以探討屈肘旋前位固定對預防兒童肱骨髁上伸直型骨折肘內翻的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年6月至2013年6月福建中醫藥大學附屬漳州市中醫院骨傷科小兒組住院及門診患兒60例，分為屈肘旋前位石膏固定組（治療組）30例，其中男20例，女10例；平均年齡（6.2±3.5）歲；病史均在48 h以內；肱骨髁上骨折Mclntyre分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型20例。屈肘中立位石膏固定組（對照組）30例，其中男18例，女12例；平均年齡（6.5±2.5）歲；病史均在48 h以內；肱骨髁上骨折Mclntyre分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型21例。兩組患兒性別、年齡、病程、骨折分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入排除標準以國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》（ZY/T001.1-001.9-94）為診斷標準。（1）明確創傷史；（2）癥狀：肘部腫脹、疼痛、畸形、功能障礙；（3）體征：肘部可見“靴狀”畸形，肱骨髁上部壓痛，可觸及骨折斷端，異常活動及骨擦感，肘關節功能障礙；（4）肘關節X射線攝片檢查可確定骨折情況和類型；（5）伸直型骨折：骨折遠端向后上移位，骨折線多從前下斜向后上方。納入標準：（1）符合上述診斷標準；（2）根據Mclntyre肱骨髁上骨折分類法，屬Ⅱ、Ⅲ型者；（3）年齡14歲以下者；（4）新鮮骨折（受傷距診治時間不超過48 h），未經其他方法治療者；（5）經交流溝通后，患兒及家屬理解并能完全支持和配合治療者。排除標準：（1）肱骨髁上屈曲型骨折；（2）根據Mclntyre肱骨髁上骨折分類法，屬Ⅰ型者；（3）合并神經、血管損傷；（4）陳舊性骨折或已經過多次手法整復失敗者；（5）開放性骨折；（6）合并同一肢體其他部位骨折、脫位等；（7）治療過程中接受其他對本研究結果存在干擾性的治療者；（8）因故無法堅持隨訪而中途退出，導致資料不全者。

1.2 方法

1.2.1 整復及固定

1.2.1.1 治療組 采用屈肘旋前位石膏固定：手法整復[3]，患兒仰臥位，兩助手上、下拔伸牽引3～5min，尺偏移位者，術者拇指抵于骨折遠端的尺側，食、中、環三指抵于骨折近端橈側，然后以拇指用力將骨折遠端推向橈側，以矯正尺偏移位。橈偏移位者，同樣兩助手上、下拔伸牽引3～5min后，術者拇指抵于骨折遠端的橈側，食、中、環三指抵于骨折近端尺側，然后以拇指用力將骨折遠端推向尺側，以矯正橈偏移位。經手法整復后，透視下見骨折端復位滿意。由兩助手維持牽引，并將肘關節緩慢屈曲到90°位并旋前60°位。將事先預備好的8～12層石膏條（58 cm寬）置于上臂后側及前臂掌尺側。石膏長度必須足夠，要求上至三角肌止點水平，下達掌指關節水平。用紗布繃帶纏繞，塑形使石膏與患肢相伏貼。石膏凝固定型后，患肢以三角巾懸吊于胸前。

1.2.1.2 對照組 采用屈肘中立位石膏固定：同組醫生行同法整復。透視下見復位滿意后，將肘關節維持在屈曲90°中立位，以相同長度和厚度的石膏條塑形固定，三角巾懸吊于胸前。

1.2.2 術后處理 整復及石膏固定后，需觀察30min，探及患肢橈動脈搏動與肢端膚溫正常，以確定肢端血運是否通暢。術后3 d內須嚴密觀察患肢末梢血運及手指活動情況。如出現肢端冰涼、疼痛劇烈、手指拒碰等異常情況，須立即松解并重新固定；如出現石膏不服帖、石膏松動、局部皮膚受壓等情況，須予及時適當調整。固定3～5周后攝X線片，根據骨痂生長情況決定是否解除外固定。解除石膏后，以本院協定處方“上肢洗傷方”煎液熏洗患肘，每天2次，每次20～30min，并指導肘關節屈伸、旋轉功能鍛煉，直至功能恢復。

1.2.3 隨訪 術后與患兒家長取得密切聯系，建立定期隨訪制度。

1.2.4 評價指標及標準

1.2.4.1 肘內翻發生率 隨訪期間統計肘內翻發生例數及其百分比。

1.2.4.2 B、C角 C角即肘關節提攜角，是肘關節伸直時，由上臂長軸和前臂長軸相交形成；B角為Baumann角，目前文獻中有多種測量方法[4]，本課題組采用的是肱骨長軸和肱骨小頭生長板軸線的交角。測評對比方法如下：（1）兩組復位后攝片測量B角進行比較；（2）兩組在隨訪期間攝片測量B、C角進行比較；（3）對照組測量復位后、解除固定時的B、C角，進行組內前后比較；（4）治療組測量復位后、解除固定時的B、C角，進行組內前后比較。

1.2.4.3 關節功能評測 在最后一次隨訪時評測關節功能，采用Flynn的關節功能評分標準[5]，其標準是通過綜合評估提攜角和關節活動度的喪失度來評價治療后肘關節的功能情況。其中，5°以內為優，＞5°～10°為良，＞10°～15°為中，＞15°為差，出現肘內翻畸形均為差。

1.3 統計學處理 應用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，兩組功能評定的差異顯著性檢驗采用等級資料的兩獨立樣本非參數檢驗；肘內翻發生率以百分率計算，組間比較采用χ2檢驗；C角與B角測量數據以±s表示，組內數據比較用配對t檢驗，組間數據進行成組獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 隨訪及預后 60例患兒均獲得隨訪，隨訪時間11～28個月，平均21.5個月。全部患兒骨折全部獲得骨性愈合，未發生皮膚壓瘡及Volkmann攣縮。3例術前神經損傷在術后1年內均完全康復。

2.2 肘內翻發生率 治療組為2例（6.67％），對照組4例（13.33％），兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 復位后、隨訪期間、解除固定時B、C角變化情況

不同時間段，治療組B、C角組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組B、C角組內比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。在隨訪期間、解除固定2個時間段，兩組B、C角比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。其中，出現肘內翻畸形6例，解除固定時B角均大于80°。見表1。

表1 兩組復位后、隨訪期間、解除固定時B、C角變化情況（±s，°）

表1 兩組復位后、隨訪期間、解除固定時B、C角變化情況（±s，°）

注：-表示無此項；與對照組同時間段比較，aP＜0.05。

組別治療組時間n B角 C角-對照組復位后隨訪期間解除固定時復位后隨訪期間解除固定時30 30 30 30 30 30 77.0±2.0 79.0±3.0a80.0±2.5a78.0±2.5 80.0±2.7 82.0±3.5 8.0±2.3a6.0±3.5a-9.0±5.2 7.0±3.7

2.4 兩組Flynn關節功能評估標準的恢復情況 治療組優18例，良10例，可2例；對照組優12例，良10例，可8例。兩組療效比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Flynn關節功能評估標準的恢復情況

3 討 論

肱骨髁上骨折可占兒童肘部損傷住院患兒數的2/3以上，發病年齡集中在5～7歲，其中伸直型占97％～99％[6]。這歸因于受傷時常常是一個肘部完全伸展及手部外展的姿勢。在肱骨遠端的內外側柱之間，僅有很薄的一層骨質分隔后方的鷹嘴窩和前方的冠突窩，這便導致該區域成為骨折的高風險區。隨著肘關節的伸直，鷹嘴占據了鷹嘴窩，并起到支點的作用；與此同時，一股拉伸力量作用于前方，這使得鷹嘴插入肱骨遠端。上述原因導致了伸直型骨折占絕大多數。

肱骨髁上骨折后肘內翻發生率極高，因此，采取正確的方法整復及固定以防止日后肘內翻的發生極為重要。骨折遠端內傾是引起肘內翻畸形最重要的原因[7]。多數學者也認為，肘內翻畸形的主要原因是骨折遠端尺偏未完全糾正或整復后位置丟失產生尺側再移位[8-10]。作者認為，肱骨髁上骨折治療后仍發生肘內翻畸形的可能機制主要有以下幾個方面：（1）基于原始損傷、整復不當等原因造成肱骨遠端內側柱發生粉碎或者塌陷，肢體重力及上臂肌肉的應力偏移在骨折遠端的內側，導致折塊向內側傾斜；（2）旋轉移位，尤其是遠端骨塊內旋，繼而逐漸向內側傾斜，這與肘內翻的發生有密切關系；（3）骨骺生長不平衡是肘內翻的另一重要原因，或是肱骨外髁受刺激致生長過度，或是內髁受阻滯致生長緩慢。

基于上述機制，本課題組主張對伸直型骨折采用屈肘旋前位石膏固定。前臂旋轉可利用軟組織緊張的拉力，間接地作用于骨折端，產生復位和維持復位的效果。當前臂旋前位固定時，外側橈骨對肱骨的作用是壓力，內側尺骨對肱骨的作用是拉力，此時可有效下翻遠端骨折塊的尺側端，糾正塌陷傾斜。同時，因內髁處受到壓應力減少，盡可能地避免不良應力刺激導致的骨骺生長不平衡。對于伸直型骨折而言，屈曲位固定毋庸置疑，而在有效復位的情況下，屈肘90°即可維持復位，可有效避免因極度屈肘導致前臂缺血的弊端。研究中，無一例患兒出現皮膚壓瘡及Volkmann攣縮，而治療組在末次隨訪中Flynn功能評分優于對照組，肘內翻發生率低于對照組，說明該固定方法的安全性及有效性。

B角和C角的變化被認為與肘內翻有著重要的關系。國內外已有不少文獻報道，B角可有效預判肘內翻[11-14]。如果B角增大超過85°～110°，即應出現肘內翻。另有學者測量18例肘內翻的B角，17例大于80°，證實了這一認識[15]。本研究中，出現肘內翻畸形的6例，解除固定B角均大于80°，結果與上述相符。Kocher等[16]認為，臨床隨診過程中，若發現B角改變大于12°，即可認為發生了再移位。在本研究中，治療組的B角和C角的改變組內比較差異不顯著，而與對照組的比較有差異，從最終肘內翻的發生率上看，也間接證實了B、C角的變化程度與肘內翻有著密切關系。

綜上所述，作者認為，對于中重度伸直型肱骨髁上骨折的保守治療而言，在手法復位滿意的前提下，屈肘旋前位石膏固定較之屈肘中立位固定，可有效降低肘內翻的發生率，該法臨床上值得借鑒。而該法與B角的改變程度有否關聯，繼而是否進一步影響肘內翻的發生，有待進一步與健側的比較研究。

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The clinical study of plaster fixation in a position of elbow flexion and pronation in children′s extension-type supracondylar humeral fractures

Zhuang Zhiqiang，Hong Jiazhi，LinWeidong，Lyu Chenwei，Ou Qingbin，Huang
Qingsheng，Shen Honghui（DepartmentofOrthopedicsand Traumatology，Zhangzhou Hospitalof TCM，Zhangzhou，Fujian 363000，China）

Objective Toevaluate the clinic efficacy ofplaster fixationwith in a position ofebow flexion and pronation in children′s extension-type supracondylar humeral fractures.Methods The patient children with Mclntyre typeⅡandⅢsupracondylar humeral fractures from June 2011 to June 2013were collected and divided into the plaster fixation in a position of elbowflexion and pronation group and the plaster fixation in elbow flexion neutral position group，each of 30 cases.The treatment group was fixed the elbows in a position of flexion and pronation while the control group in flexed and neutral position.Carrying angle（C-angle）and Baumann angle（B-angle）weremeasured after post-reduction，during the follow-up and removing the plaster fixation.The rates of varusmalunion were compared and Flynn elbow function scoreswere performed at the time of the latest follow-up.Results Among the follow-up 60 cases，the rates of varusmalunion in the treatment group was 6.67％（2/30）while 13.33％（4/30）in the controlgroup.Therewas statistically significantdifference between the two groups（P＞0.05）.During the fol low-up，B-anglewas（79.0±3.0）°and C-anglewas（8.0±2.3）°in the treatmentgroupwhile B-anglewas（80.0±2.7）°and C-anglewas（9.0±5.2）°in the controlgroup.When the plaster fixationwas removed，B-anglewas（80.0±2.5）°and C-anglewas（6.0±3.5）°in the treatmentgroup，B-anglewas（82.0±3.5）°and C-anglewas（7.0±3.7）°in the controlgroup.Therewasnosignificantdifferencewithin the treatmentgroup in differentperiod of time（P＞0.05），butsignificantdifferencewithin the controlgroup in differentperiod of time（P＜0.05）.Compared the degree of C-angle and B-angle of the two groups，tthad significant difference during the follow-up and plaster fixation removal（P＞0.05）.Conclusion The treatmentof plaster fixation with in a position ofebow flexion and pronation in children′sextension-type supracondylarhumeral fracturesmay reduce the rateofvarusmalunion.

Humeral fractures； Casts，surgical； Fracture fixation； Elbow joint/injuries； Pronation； Child

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.012

A

1009-5519（2015）01-0031-03

2014-09-20）

福建省教育廳科技項目（JB11090）。

莊志強（1966-），男，福建漳州人，主任醫師，主要從事小兒創傷及骨關節畸形矯正臨床和研究工作；E-mail：zhangzhiqiang@medmail.com.cn。