肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核的臨床研究

王麒竣，曾曉剛，葉嗣寬

（重慶市公共衛生醫療救治中心胸外科400036）

肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核的臨床研究

王麒竣，曾曉剛，葉嗣寬

（重慶市公共衛生醫療救治中心胸外科400036）

目的 研究肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核的臨床效果。方法 選擇2010年7月至2014年6月在該院接受治療的耐多藥肺結核患者64例，按照擲骰子法分為聯合治療組與對照組各32例。對照組行化療治療，聯合治療組在對照組基礎上行肺切除術治療。觀察兩組患者療效及并發癥發生率。結果 聯合治療組治愈率[87.50％（28/32）]、無變化率[6.25％（2/32）]、惡化率[3.13％（1/32）]、病死率[3.13％（1/32）]均優于對照組[37.50％（12/32）、25.00％（8/32）、18.75％（6/ 32）、18.75％（6/32）]，差異均有統計學意義（P＜0.05）。聯合治療組并發癥總發生率[12.50％（4/32）]低于對照組[37.50％（12/ 32）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核療效顯著，并發癥發生率低，是一種較為理想的治療耐多藥肺結核的方法，值得應用于臨床。

結核，肺； 結核，抗多種藥物性； 肺切除術； 藥物療法，聯合； 治療結果

耐多藥肺結核是至少對利福平和異煙肼等多類治療藥物具有耐藥性的肺結核，多合并肺毀損或慢性纖維形成[1]。由于耐多藥肺結核對多類治療藥物具有耐藥性，因此，在治療上難度更大，內科治療治愈率僅約為51.2％[2]。臨床上，經內科治療失敗的患者，只能轉行外科手術聯合化療治療。為臨床治療耐多藥肺結核提供依據，本院對肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核展開研究，效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年6月在本院接受治療的耐多藥肺結核患者64例，其中男48例，女16例；年齡20～58歲，平均（37.5±2.5）歲；病程1～10年，平均（7.12±1.13）年。納入標準[3]：痰培養呈肺結核陽性患者；行藥敏試驗均同時對異煙肼、利福平耐藥患者；經規范治療痰菌仍反復陽性或持續陽性，且存在病灶局限患者；存在肺損毀、結核空洞等能夠導致結核復發病灶，且痰菌檢查陰性患者；因肺結核引發大咯血、膿胸、支氣管胸膜瘺以及合并有惡性腫瘤患者；雙側或單側且對側肺存在纖維條索狀、結節狀病灶的患者。排除標準：心、肝、腎重大臟器疾病患者；其他肺部疾病患者；未簽訂知情同意書患者。將所有患者按照擲骰子法分為聯合治療組與對照組，各32例。聯合治療組中男25例，女7例；年齡20～57歲，平均（36.5±2.5）歲；病程1～10年，平均（7.20±1.24）年。對照組中男23例，女9例；年齡21～58歲，平均（38.5±2.5）歲；病程1～10年，平均（7.04±1.21）年。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。本研究均經患者及家屬知情同意，并與其簽訂知情同意書，報本院倫理委員會備案處理。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

1.2.1.1 對照組 進行化療治療。所有患者均按照藥敏試驗結果，依據2010年《耐藥結核病化學治療的指南》[4]規定的標準進行治療，化療時間18個月。

1.2.1.2 聯合治療組 聯合治療組在對照組化療基礎上行肺切除手術治療。手術方式和普胸肺葉切除術相一致，主要包括楔形切除、肺段切除、肺葉切除以及全肺切除等。

1.2.2 檢查方法 兩組患者均于每月行痰培養、痰涂片、血沉、血常規、小便常規、肝功能、腎功能等檢查，患者痰培養呈陽性者行藥敏試驗，判斷患者藥敏情況。每3個月行1次胸部CT檢查。觀察患者治療后并發癥發生情況。

1.2.3 療效評價標準 依據2010年《耐藥結核病化學治療的指南》[4]制定療效判斷標準。（1）治愈：化療結束前6個月內每個月痰涂片3次陰性和（或）結核菌培養1次陰性；（2）無變化：患者一般情況、胸部CT以及實驗室檢測與開始治療時比較無變化或者好轉不顯著；（3）惡化：痰培養或痰涂片培養呈陽性，胸部CT檢查病灶存在浸潤性改變，空洞不但數量增多，且面積增大，出現并發癥，不伴隨或伴隨咯血、咳痰等臨床癥狀加重，患者生存質量顯著變差；（4）死亡。

1.2.4 隨訪 兩組患者均采取電話或門診隨訪的方式進行隨訪，每30天隨訪1次，隨訪2年。患者死亡后隨訪自然結束。

1.3 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 聯合治療組治愈率、無變化率、惡化率、病死率均優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（％）]

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 聯合治療組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發癥發生情況比較[n（％）]

3 討 論

臨床研究發現，耐多藥肺結核包括原發性耐多藥肺結核和繼發性耐多藥肺結核2種。目前，在耐多藥肺結核的治療上主要有內科治療、外科肺切除治療聯合化療進行治療[5]。其手術適應證主要包括：化療后仍可排菌，排菌停止但毀損病灶持續存在，心肺功能儲備滿足手術要求[6]。研究還發現，耐多藥肺結核治療結果與手術時間的選擇也存在一定的關系，臨床主要選擇患者最少排菌量期進行手術，這樣不但能夠提高治愈率，同時還能夠避免并發癥的發生[7]。此外，在手術進行前，還必須堅持行抗結核治療，從而提高手術治療的效率。即便進行手術治療，在術后較長一段時間內進行抗結核治療也是十分重要的，如果術后抗結核治療療程不足或者停止使用治療藥物，極易使患者病情惡化[8]。資料顯示，喹諾酮類藥物能夠有效提高耐多藥肺結核患者痰液轉陰率，并且改善患者術后狀況，且多數堅持術后化療的患者8個月痰液即可轉陰。在術后化療的過程中，部分患者常會由于化療產生的毒性反應拒絕化療，或者癥狀減輕后私自停止化療。為此，在化療過程中，醫護人員必須加強與患者及家屬的溝通，認真做好患者的思想工作，使其接受規范而完整的化療，以促進疾病的康復[9]。

在手術治療耐多藥肺結核患者的過程中，必須注意多數患者胸內臟層與壁層胸膜存在粘連，并且相當多的粘連在胸膜分離過程中存在一定的困難，這樣在結膜分離時結核桿菌非常容易導致胸腔污染。針對這類患者在手術進程中須于胸膜外將病肺分離，以避免胸腔污染，從而提高患者手術的安全性[10]。在全肺切除術以及部分肺葉切除術中，鎖骨下血管與部分肺尖部病灶結合緊密，容易誤傷血管。針對該類患者，在術野清晰的前提下，切除及分離必須極其小心，對于可視病灶行切除治療，以降低并發癥發生率。在行肺葉切除術時，部分患者由于肺門部淋巴結硬化導致肺葉動脈與支氣管相連緊密，手術時須先行肺動脈阻斷然后再行肺葉切除，以避免肺葉動脈導致的出血現象發生。在行全肺切除術過程中，肺門淋巴結常侵犯肺靜脈與肺動脈，若強行分離極易引發肺血管破裂，手術時可先于心包內對血管進行處理，然后再將病肺切除，從而提高手術成功率[11]。

在本研究中，聯合治療組治愈率、無變化率、惡化率、死亡率、并發癥總發生率均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），提示肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核療效顯著優于單純應用化療治療。

總之，肺切除聯合化療治療耐多藥肺結核療效顯著，并發癥發生率低，是一種較為理想的方法，值得應用于臨床。但本研究納入病例相對較少，且耐多藥性肺結核病況復雜，對于手術治療要求相對較高，故須進一步加強研究。

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[5]韋鳴，廖勇，許建榮，等.肺切除術聯合化療治療耐多藥肺結核51例[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2010，17（4）：341-343.

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[9]周玲霞，黃金鵬，范槐芳.耐多藥肺結核治療的臨床研究[J].中華全科醫學，2014，12（2）：322-323.

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Clinical study on pulmonary resection combined w ith chemotherapy in treatment ofmultidrug-resistant tuberculosis

WangQijun，ZengXiaogang，YeSikuan
（DepartmentofThoracic Surgery，ChongqingPublic HealthMedicalCenter400036，China）

Objective To investigate the curativeeffectofpulmonary resection combinedwith chemotherapy in treatment ofmultidrug-resistant tuberculosis.M ethods A total of 64 patientswithmultidrug-resistant tuberculosis treated in this hosptial from July 2010 to June 2014were selected into the treatmentgroup and the controlgroup by dicing，each of32 cases.The patients in the control group were received chemotherapy while conducted pulmonary resection based on the conttrol group.The occurrence rate of curative effectand complicationswas observed.Results The treatment group was 87.50％（28/32）in cure rate，6.25％（2/32）in non-chang rate，3.13％（1/32）in deterioration rate，3.13％（1/32）inmortality rate respectively，all ofwhich was higher thantthoseofin thecontrolgroup[37.50％（12/32），25.00％（8/32），18.75％（6/32），18.75％（6/32）].Thedifferencehad statisitcally significance（P＜0.05）；The occurrence rate of complications in the treatmentgroup was12.50％（4/32），whichwas lower than thatin the controlgroup[37.5％（12/32）].The difference had statisticalsignificance（P＜0.05）.Conclusion The pulmonary resection combined with chemotherapy in treatmentofmultidrug-resistant tuberculosis is effective significantlywith low occurrence in complications，which isa desired therapeuticmethod againstmultidrug-resistant tuberculosis，beingworthy to expanding in clinic.

Tuberculosis，pulmonary； Tuberculosis，multidrug-resistant； Pneumonectomy； Drug therapy，combination； Treatmentoutcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.01.013

A

1009-5519（2015）01-0034-02

2014-10-09）

王麒竣（1981-），男，重慶涪陵人，主要從事臨床心胸外科臨床研究工作；E-mail：wangqijun2008@yeah.net。

葉嗣寬（E-mail：1054516532@qq.com）。