七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控輸注誘導用于纖維支氣管鏡引導下無肌松氣管插管臨床效果的比較

高文燕，陳建平，趙曉龍，李 航，韓 磊，高 翔(山西醫科大學附屬山西大醫院麻醉科，太原 03003;山西醫學科學院，山西大醫院麻醉科;通訊作者，E-mail:sxcjp0@63.com)

目前關于纖維支氣管鏡引導氣管插管的研究大部分是在清醒狀態下困難氣道的插管。研究表明，在處理困難氣道時分別在麻醉誘導和表面麻醉清醒狀態下使用纖維支氣管鏡引導下插管，可取得滿意效果［1］。與普通喉鏡相比，纖維支氣管鏡引導下氣管插管對患者咽喉部刺激小，插管后不良反應少，可提高患者插管舒適度。但是在患者保持深度鎮靜和足夠鎮痛又保留自主呼吸的條件下利用纖維支氣管鏡插管的研究相對較少。保留自主呼吸，能夠保證插管不成功時患者仍能維持足夠的通氣，不會引起嚴重的缺氧，給操作者更多的時間進行二次插管，同時利用纖維支氣管鏡進行插管，對患者刺激小，插管并發癥少。因此，本研究通過比較舒芬太尼靶控輸注伍用七氟烷或丙泊酚，在無肌松條件下利用纖維支氣管鏡引導進行氣管插管的效果及血流動力學改變，進一步探討該方法的可行性，為臨床提供一定的理論依據。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2014-10～2015-01在山西大醫院行擇期外科手術的全麻患者60例，美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ-Ⅱ級，男29例，女31例，年齡18-65歲，體質量指數18-28 kg/m2。排除標準:高血壓，心律失常，認知功能障礙，ASA≥Ⅲ級，患者有麻醉藥過敏史者。將患者按隨機數字表法分為七氟烷組(S組)及丙泊酚組(P組)。S組給予七氟烷吸入+舒芬太尼靜脈靶控輸注誘導，P組靜脈靶控輸注丙泊酚+舒芬太尼。本研究經本院倫理委員會批準，患者及家屬在麻醉前簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者術前12 h禁食，4 h禁飲，入手術室后，常規監護心電圖，血壓(BP)，心率(HR)，脈搏氧飽和度(SpO2)，建立靜脈通道，整個麻醉誘導過程中輸液速度維持于4 ml/min。給予咪達唑侖2 mg，鼻導管(2 L/min)吸氧5 min，連接肌松監測儀。靶控輸注舒芬太尼:選擇效應室靶控輸注，輸入患者性別、年齡、身高、體重，設定效應室濃度為 0.3 ng/ml。

采用OAA/S評分判斷氣管插管時機。評分標準:5分，對正常語調的呼名反應迅速:4分，對正常語調的呼名反應冷淡:3分，對大聲或反復呼名有反應:2分，對輕度推搖肩膀或頭部有反應;1分，對輕度推搖無反應。OAA/S≤2分為意識消失。在本研究中，當OAA/S≤2，舒芬太尼達到效應室濃度時，開始纖維支氣管鏡引導下氣管插管。氣管插管操作由熟練掌握纖維支管鏡技術的麻醉科醫師進行。

P組丙泊酚血漿靶控輸注，設定誘導濃度為3.5 μg/ml，開始誘導后，面罩給氧，若誘導過程中SpO2＜90%，則先托起下頜，若SpO2下降不能改善時，則輔助呼吸至SpO2≥90%。待患者OAA/S≤2時，開始纖維支氣管鏡引導下氣管插管。

S組預先告知患者氣體為有機溶劑的味道，排空手控呼吸囊，打開逸氣閥，將蒸發器調節至8%，新鮮氣流量為8%，然后放開呼吸囊，面罩吸氧緊扣病人面部，囑患者深呼吸，待患者意識消失，大聲呼喚無反應，睫毛反射消失時，將蒸發器濃度調至4%，新鮮氣流量為4%，待患者下頜松弛后，OAA/S≤2時，開始纖維支氣管鏡引導下氣管插管。

纖維支氣管鏡引導下氣管插管:選擇合適的氣管導管(內徑7.0-7.5)套在纖維支氣管鏡外，鏡身插入部和氣管導管均提前涂抹利多卡因凝膠潤滑，鏡頭處用碘伏棉棒擦拭，使病人處于平臥位，助手托起下頜，經口插管時，在牙墊的保護下置入纖支鏡，在目鏡的窺視下調節方向控制桿找到會厭、聲門、氣管環直至隆突，將光鏡送至氣管中段并把持鏡體。置入深度不超過20 cm，將氣管導管沿鏡身緩慢推入聲門和氣管內，置管深度一般為22-23 cm，緩慢退出纖支鏡，固定氣管導管。立即靜脈推注順苯磺阿曲庫銨0.15 mg/kg，連接麻醉呼吸回路，控制呼吸。設置潮氣量為8 ml/kg，氧流量為2 L/min，呼吸頻率為12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓為35-45 mmHg。

1.2.2 觀測指標 ①記錄患者入室后(T0)，誘導前(給予咪達唑侖后)(T1)，誘導后(插管前)(T2)，插管后即刻(T3)，插管后1 min(T4)，插管后2 min(T5)血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2);誘導過程中，若SpO2＜90%，則輔助呼吸或托起下頜，若心率 ＜50次/分，則靜推阿托品0.5 mg，血壓下降低于基礎值20%，則靜推麻黃堿6 mg。②記錄兩組纖支鏡的進鏡深度(cm)及插管深度(cm);誘導前(T1)，誘導后(插管時)(T2)，插管后(T3)TOF比值(本文表示單刺激肌顫搐抑制的百分比)。③記錄患者誘導后OAA/S評分及意識消失時間，誘導時間及插管時間。④記錄誘導期間舒芬太尼效應室濃度(ng/ml)，丙泊酚血漿濃度(μg/ml)及用藥量(ml)，七氟烷用藥量(ml)。⑤記錄插管過程中有無嗆咳及體動;給予麻黃堿或阿托品的例數，術后24 h回訪病人有無咽部不適，咽痛，聲音嘶啞等。

1.3 統計分析

2 結果

2.1 一般資料

兩組患者的性別構成、年齡、體重、ASA分級比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表1)。

2.2 兩組血流動力學比較

兩組間比較，P組MAP在T2時較S組降低，HR在 T2、T3、T4、T5時較 S 組升高;兩組 MAP、HR 在其余各時間點，SpO2在各個時間點，差異無統計學意義(P＞0.05);組內比較，與T1時比較，P組MAP在T2、T3時降低，HR在 T3時升高;與 T2時比較，MAP在T3時升高(P＜0.05)，其余各時間點差異無統計學意義，SpO2在各個時間點，差異無統計學意義(P＞0.05);與 T1時比較，S組 MAP 在 T2、T3時降低，HR在T2時升高(P＜0.05)，其余各時間點差異無統計學意義，SpO2在各個時間點，差異無統計學意義(P ＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者一般資料比較 (n=30)Table 1 Com parison of clinical characteristics between two groups (n=30)

表2 兩組患者纖支鏡插管前后血流動力學比較(n=30，±s)Table 2 Com parison of hemodynamics before and after intubation between two groups(n=30，±s)

表2 兩組患者纖支鏡插管前后血流動力學比較(n=30，±s)Table 2 Com parison of hemodynamics before and after intubation between two groups(n=30，±s)

與 S組比較，*P ＜0.05;與 T2比較，#P ＜0.05;與 T1比較，△P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg) P 組 89.0 ±14.5 84.7 ±12.7 66.1 ±12.3＊△ 75.0 ±14.7#△74.2 ±14.6 67.5 ±13.1 S 組 91.7 ±13.3 87.5 ±12.0 78.8 ±14.5△ 78.2 ±15.1△ 77.9 ±16.7 72.4 ±12.5 HR(次/min) P 組 81.0 ±12.0 81.2 ±12.4 81.7 ±13.5* 90.3 ±18.1＊△ 89.5 ±18.5* 88.3 ±13.7 S 組 81.1 ±15.9 82.4 ±15.5 68.5 ±13.7△ 74.7 ±17.3 71.9 ±12.6 72.1 ±12.8 SpO2(%) P 組 97.2 ±2.0 98.7 ±1.4 99.3 ±1.0 99.4 ±0.8 99.7 ±0.5 99.7 ±0.4 S 組 97.4 ±2.5 98.7 ±1.7 99.4 ±1.2 99.3 ±1.0 99.5 ±0.8 99.7 ±0.6

2.3 兩組誘導插管情況比較

兩組舒芬太尼用量、進鏡深度及插管深度差異均無統計學意義(P＞0.05，見表3)。與S組相比，P組意識消失時間和誘導時間長，差異有統計學意義(P＜0.05)，插管時間兩組間差異無統計學意義(P＞0.05，見表4)。P組與S組組間TOF及誘導前后TOF值差異均無統計學意義(P＞0.05，見表5)。

表3 兩組舒芬太尼用量、進鏡深度、插管深度比較(n=30，±s)Table 3 Comparison of dosage of sufentanil and depths of brochofiberscope and endotracheal intubate between two groups(n=30，±s)

表3 兩組舒芬太尼用量、進鏡深度、插管深度比較(n=30，±s)Table 3 Comparison of dosage of sufentanil and depths of brochofiberscope and endotracheal intubate between two groups(n=30，±s)

兩組間相同指標比較，P＞0.05

組別 舒芬太尼用量(μg) 進鏡深度(cm) 插管深度(cm)P組25.7 ±5.2 16.3 ±2.1 22.8 ±0.6 S組25.5 ±4.0 15.3 ±1.6 23.0 ±0.3

表4 兩組意識消失時間、誘導時間和插管時間比較(±s，s)Table 4 Com parison of cosciousness time，induction time and intubation time between two groups(±s，s)

表4 兩組意識消失時間、誘導時間和插管時間比較(±s，s)Table 4 Com parison of cosciousness time，induction time and intubation time between two groups(±s，s)

組別 意識消失時間 誘導時間 插管時間P 組 185.5 ±16.8* 455.2 ±20.5*51.4 ±9.6 S組67.7 ±17.9 369.8 ±20.5 51.9 ±9.3

表5 兩組誘導前后TOF比值比較(±s，%)Table 5 Comparison of TOF ratio before and after induction between two groups(±s，%)

表5 兩組誘導前后TOF比值比較(±s，%)Table 5 Comparison of TOF ratio before and after induction between two groups(±s，%)

組別 誘導前(T1) 誘導后(T2) 插管后(T3)P組97．7 ±2．5 97．1 ±2．8 96．2 ±3．5 S組97．6 ±2．3 97．6 ±2．6 97．1 ±3．3

插管過程中，與S組相比，P組給予麻黃堿次數多，差異有統計學意義(P＜0.05)。在托下頜、輔助呼吸、給予阿托品的例數、體動、嗆咳方面兩組之間差異無統計學意義(P＞0.05，見表6)。

表6 誘導過程不良反應發生率比較［n=30，例(%)］Table 6 Com parison of incidences of adverse effects during the intubation between two groups ［n=30，cases(%)］

2.4 兩組術后24 h時不良反應發生率的比較

術后24 h時，兩組間咽部不適、咽痛、聲嘶發生差異無統計學意義(P＞0.05，見表7)。

表7 術后24 h不良反應發生率比較［n=30，例(%)］Table 7 Com parison of the incidences of adverse effects in 24 h after operation between two groups［n=30，cases(%)］

3 討論

纖維支氣管鏡引導下氣管插管是目前標準的處理困難氣道插管的方法，能在明視下進入聲門及氣管完成插管，減輕或避免了喉鏡上提下頜時對咽喉部的機械性刺激，進而減輕血流動力學反應，且損傷小、成功率高。本實驗中，在七氟烷與丙泊酚伍用舒芬太尼靶控輸注下行纖維支氣管鏡引導下無肌松氣管插管，其中，丙泊酚組在插管后MAP較插管前降低，且誘導過程中給予麻黃堿的次數多于七氟烷組，HR在插管后較插管前升高，說明丙泊酚誘導對心血管系統的影響較大。七氟烷組意識消失時間和誘導時間較丙泊酚組短，說明七氟烷起效較丙泊酚迅速。插管過程及術后24 h不良反應比較，丙泊酚組發生率較七氟烷組高，但差異并沒有統計學意義，說明二者均可提供合適的插管條件，對患者不良刺激小。

3.1 纖維支氣管鏡引導下氣管插管的優勢

纖維支氣管鏡引導下氣管插管操作以前被認為是一項安全的技術，但是插管過程中，病人有體動及嗆咳，可能原因為插管過程中纖維支氣管光鏡碰到病人聲門，置管過程中導管觸及隆突，或固定氣管導管的過程中操作不當引起。因此，在插管過程中，要求置入深度不超過20 cm，在目鏡下能清楚看到氣管環及隆突時停止進境，同時置入氣管導管的深度不應超過22 cm，避免進鏡過深。在本研究中，插管之前并未推注肌松藥，在插管時有可能遇到患者聲門不開，聲門暴露不清楚，或是聲門隨著患者自主呼吸一開一閉，這就要求操作者對纖維支氣管鏡插管技術操作熟練，動作輕柔，避免光鏡碰到聲門及隆突，引起病人體動與嗆咳。但是與普通喉鏡相比，纖維支氣管鏡降低對會厭、舌根部位感受器的刺激，減少導管對氣管黏膜刺激引起的咽部不適，術后咽部不適、咽痛、聲嘶等發生率降低。綜上所述，采用纖維支氣管鏡引導下氣管插管都是更加安全、可靠、舒適的選擇。

3.2 分別使用七氟烷及丙泊酚行纖維支氣管鏡引導下氣管插管的特點

Ho等［2］研究顯示，在清醒沒有給予足夠鎮靜的患者行纖維支氣管插管時發生呼吸道痙攣等嚴重并發癥，Kundrra等［3］研究同樣表明局麻后行纖維支氣管鏡引導下氣管插管，有20%的患者會出現插管并發癥。本研究中使用靶控輸注舒芬太尼，同時伍用七氟烷或丙泊酚，舒芬太尼的強效鎮痛與七氟烷或丙泊酚的深度鎮靜，利用纖維支氣管鏡引導下氣管插管，未出現明顯的呼吸道并發癥。

七氟烷被認為是最接近理想的吸入麻醉藥，在七氟烷達到2 MAC值，即肺泡內濃度達到4%時，可達到七氟烷要求的插管條件。本研究采用潮氣量法誘導，誘導方法安全、可靠，患者意識消失時間大約在60 s左右，誘導所需時間在6 min左右，肺泡內七氟烷濃度與回路中濃度一致，達到插管要求的2.0 MAC(4%)。譚紅鷹等的研究同樣表明，七氟烷復合瑞芬太尼的靶控輸注同樣可安全用于纖維支氣管鏡引導下無肌松氣管插管［4］。之前研究表明，七氟烷可增加肌松藥的作用時間［5］，但是本實驗中，在未使用肌松藥的情況下，七氟烷在誘導前后TOF值差異無統計學意義，可能由于單獨使用七氟烷并無肌松作用。

丙泊酚是全麻誘導時最常用的誘導藥物之一［6］。在本實驗中，設定丙泊酚血漿濃度為 3.5 μg/ml，舒芬太尼效應室濃度為 0.3 ng/ml，二者達到設定的靶控濃度所需輸注時間一致，在纖維支氣管鏡引導下氣管插管，能有效抑制插管不良反應。本實驗中，體動發生僅1例，嗆咳發生10例，患者術后咽部不適，咽痛發生率均較低，舒適度提高。寧巧明等的研究結果表明丙泊酚麻醉誘導同樣可安全用于纖維支氣管鏡引導下困難氣管插管［7］。

Bonnin等［8］學者的研究顯示七氟烷呼吸抑制作用比丙泊酚輕微，七氟烷在有效濃度誘導時仍有較多患者保持自主呼吸，而丙泊酚誘導的患者自主呼吸暫停較多。在本研究中，隨著麻醉深度的加深，七氟烷組的患者仍保留大部分自主呼吸，托下頜及輔助呼吸發生率較低，對于無面罩通氣困難但插管困難的患者，采用本實驗誘導方法，患者保留有自主呼吸，保證氧供，可提供足夠的插管時間，對該類患者有一定的臨床指導價值。

3.3 七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控輸注的優勢

相關研究顯示，單純吸入七氟烷誘導，纖維支氣管鏡引導下氣管插管，誘導迅速，嗆咳少，但是并不能有效抑制插管引起的心率、血壓等的升高［9］。然而復合舒芬太尼靶控輸注，能有效抑制在插管過程中引起的體動，嗆咳，且患者不會有任何術中知曉。另外單純以丙泊酚誘導用于纖維支氣管鏡引導下氣管插管，容易產生注射痛、低血壓等不良反應［10］，不能有效抑制插管引起的體動嗆咳甚至可因嗆咳劇烈而導致導管咳出［11］。但復合舒芬太尼靶控輸注可使誘導過程血壓平穩，減少丙泊酚使用量，能降低丙泊酚的注射痛［12］，提高麻醉質量。因此，本研究中兩種誘導方法均復合舒芬太尼的靶控輸注，為滿足插管要求，達到插管要求的足夠鎮痛，設定舒芬太尼效應室濃度為 0.3 ng/ml［13］，效應室濃度可迅速上升至設定值，誘導迅速，維持恒定的血漿濃度，保持血漿濃度和效應室濃度的平衡。

綜上所述，靶控輸注舒芬太尼同時伍用七氟烷或丙泊酚誘導均可安全用于無全麻誘導禁忌患者，在纖維支氣管鏡引導下的無肌松氣管插管，兩種麻醉誘導方法迅速，血流動力學平穩，均可有效抑制插管反應且術后不良反應發生率較低，提供滿意的纖支鏡插管條件。

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