氣囊加力助產處理頭位難產的回顧性病例對照研究

葛俊麗，陳必良，劉 玉，田揚順(第四軍醫大學西京醫院婦產科，西安 710032;通訊作者，E-mail:gejunli1984@foxmail.com)

在足月陰道分娩中，90%以上為頭位分娩。隨著圍產醫學的迅速發展，孕期產檢的不斷完善，胎位性難產，如臀位、橫位等異常胎位的發生率已逐漸降低，因此頭位難產越來越受到產科臨床醫師的注意。頭位難產即以頭為先露的難產，超過總難產發生率的2/3［1］。頭位難產由于胎頭通過骨盆時受阻，對母兒影響較大，圍產兒死亡率比正常分娩高數倍。因此及時發現與正確處理頭位難產是目前降低剖宮產率和圍產期母嬰發病率的關鍵。氣囊助產方法是近年來產科領域一項助產新技術，操作簡單易行，在處理頭位難產時取得了較好的效果，現將資料總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2008-01～2013-12在第四軍醫大學西京醫院婦產科住院分娩的頭位難產的初產婦，納入標準:①足月、單胎、頭位;②無嚴重妊娠合并癥及并發癥;③孕周在37-42周;④宮口擴張≥3 cm，胎先露S-1以下;⑤無頭盆不稱、無骨產道及軟產道畸形或異常，無產前出血;⑥胎兒體重估計2 500-3 500 g之間。

1.2 方法

符合以上條件者468例，根據產程中是否應用氣囊加力助產術擴張宮頸及(或)陰道將其分為觀察組和對照組，觀察組228例，產程中采用氣囊加力助產擴張宮頸(在宮頸開大3-4 cm時僅擴張1次，宮頸緩慢擴張至5-6 cm);再人工破膜，行徒手旋轉胎頭;對照組240例破膜后只徒手轉胎頭。宮縮乏力者0.9%氯化鈉注射液50 ml加縮宮素2.5 U微量泵6 ml/h泵入，保持同步有效宮縮。對兩組進行觀察，比較其分娩方式、產程時間及母嬰并發癥。

1.2.1 氣囊加力助產操作方法 使用KCB-I型全自動仿生助產儀和無菌乳膠氣囊，檢查其性能，嚴格無菌操作，設置氣囊直徑8 cm，用自動法擴張宮頸1次后再擴張陰道2-3次;若宮口已開大6-10 cm，可單純擴張陰道下段。

1.2.2 徒手轉胎頭方法 孕婦取膀胱截石位，雙手抱膝使臀部略上翹，抬高恥骨聯合，消毒外陰，術者刷手后右手戴無菌手套，再次摸清胎方位，于宮縮間歇輕輕上推胎頭并旋轉，左枕橫或后位逆時針方向旋轉45°或135°，右枕橫或后位順時針方向旋轉45°或135°。使胎頭小囟轉至恥骨聯合下方并固定，等待下次宮縮來臨，待下次宮縮時讓孕婦屏氣用力，宮縮過后方可松手，同時助手在腹部輕推胎背旋轉胎體并協助固定，如此反復2-3次。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 氣囊加力助產施術情況及對分娩方式的影響

觀察組在宮口開大6-10 cm時，運用氣囊加力助產術單純擴張陰道1-3次者118例，其中枕橫位82例，枕后位36例;宮口開大3-4 cm時，用氣囊加力助產術相繼擴張宮頸與陰道者110例，其中枕橫位61例，枕后位49例。對照組枕橫位142例，枕后位98例。

觀察組經陰道分娩158例(68.4%)，其中產鉗助產6例(1.7%);剖宮產70例(31.6%)，其中產婦不配合轉位10例，宮頸水腫2例，臍繞頸2周以上致先露不下降者5例，產程延緩20例，胎兒窘迫5例，余28例均為枕后位轉位失敗行剖宮產術。對照組經陰道分娩48例(20.0%)，其中產鉗助產22例(9.2%)。觀察組陰道分娩率為 68.4%，剖宮產率31.6%;對照組陰道分娩率為 20.0%，剖宮產率80.0%，兩組差異具有統計學意義(P ＜0.05，見表1)。

2.2 兩組產程進展情況及助產效果

觀察組第一產程時間、第二產程時間和總產程時間均較對照組時間短，助產成功率較對照組高(P＜0.05，見表2)。

表1 兩組氣囊助產施術情況及分娩方式比較 例(%)Table 1 Com parison of conditions of air-bag-forced midw ifery and modes of delivery between the two groups cases(%)

表2 兩組第一產程時間、第二產程時間和總產程時間及助產成功率比較Table 2 Comparison of the first stage of labor，the second stage of labor and total labor time and midw ifery success rate between the two groups

2.3 兩組分娩期母嬰并發癥比較

產后出血量觀察組為(224.6 ±63.3)ml，對照組為(254.6±54.1)ml，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。觀察組12例新生兒輕度窒息，對照組9例，兩組均無重度窒息及新生兒死亡，無產褥感染發生。兩組間母嬰并發癥比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

臨床應用氣囊加力助產術不僅可以明顯縮短產程，還可降低手術產率，同時尚可解決當前產科領域內諸多疑難棘手問題，明顯提高產科質量［2］。氣囊加力助產具有仿生性，在助產過程中由電腦控制的逐漸增大的氣囊模擬胎頭的作用擴張軟產道、誘發宮縮、增強產力，符合自然分娩規律。由于當代產婦懼怕分娩疼痛，心理需求縮短產程，渴望減少分娩疼痛。而氣囊助產技術主要原理就是誘發宮縮，增加產力，縮短產程，并且減少分娩并發癥，這實際上也大大減少了醫務人員的工作量。其誘發宮縮主要機制:①機械刺激并促進宮頸成熟，同時擴張宮頸，引起垂體后葉素反射性刺激內源性縮宮素與前列腺素的合成與釋放，使宮頸軟化，縮短及擴張、加速宮縮，增強產力，明顯縮短產程［3，4］;②破膜后先露部直接壓迫宮頸與子宮下段，反射性引起宮縮，增加產力;③機械性擴張陰道的同時也壓迫直腸，通過誘發直腸子宮反射迅速出現宮縮，反射性引起產婦便意感，并不由自主地屏氣向下用力，迫使先露下降;④擴張后的宮頸軟產道減少了胎頭下降的阻力，明顯縮短了產程。由于以上機制，觀察組平均總產程為(6.53 ±1.33)h，而對照組則為(10.32 ±1.98)h，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。由于明顯縮短了產程，可以達到直接減少產婦分娩痛苦的時間和過程，同時也減少了母嬰并發癥的發生，特別是顯著減少了因產程時間過長而導致的產后出血。

氣囊加力助產后加用徒手旋轉胎頭術，明顯減低頭位難產的剖宮產率。頭位難產主要是胎頭下降受阻，繼發宮縮乏力、產程時間延長、胎兒窘迫等一系列母嬰并發癥，氣囊加力助產術由于機械地擴張了軟產道使其松弛，排除或減少了分娩阻力;且因反射性加強宮縮及運用腹壓而加強產力，明顯縮短了產程，減少了產力消耗時間，降低因產程較長而導致的宮縮乏力、胎兒窘迫、手術產率增高、產后出血量增加、產后尿潴留等并發癥的發生。更重要的是經過氣囊加力助產擴張后，使軟產道松弛，既有利于術者徒手旋轉胎頭，又減輕了產婦對旋轉胎頭的不適感，同時減輕了長時間待產靠產力轉化為枕前位給產婦帶來的痛苦，使持續性枕橫位或枕后位旋轉成功率增加，變難產為順產，明顯降低了頭位難產的剖宮產率，給頭位難產者帶來了一次試產機會。本組頭位難產的研究中，觀察組陰道分娩率為68.4%，剖宮產率31.6%;對照組陰道分娩率僅為20%，剖宮產率80%。另一方面，氣囊擴張使軟產道松弛，且反射性加強產力，使產程縮短及一部分枕后位或橫位可以順轉成枕前位而自然分娩，增加了安全分娩系數。本研究中兩組的產后出血量比較，差異無統計學意義(P＜0.05)。兩組中無重度窒息及新生兒死亡，無產褥感染發生。

氣囊加力助產術適應證:凡正常足月妊娠，宮頸成熟度Bishop評分≥8分者(宮口擴張≥3 cm，胎先露S-1以下施術為佳)，無頭盆不稱，無骨產道及軟產道畸形，無產前出血及嚴重并發癥，胎兒體重估計2 500-3 500 g之間。禁忌證:宮頸評分＜6分，先露在S-1以上、絕對頭盆不稱、產道畸形、有產前出血及嚴重并發癥者。注意事項:待擴張氣囊需準確放置于宮頸口，不宜過深或過淺;宮頸擴張后行人工破膜;擴張陰道后應認真檢查胎方位，在第二產程后期盡早發現枕橫位或枕后位，及時行徒手旋轉胎頭術，可使成功率增加。若胎方位正常而先露遲遲不下降應考慮臍繞頸致臍帶過短而改行剖宮產術。

施術體會:在施術前耐心細致向孕婦說明施術的優越性和安全性，會增加配合度;對宮頸水腫者給予利多卡因5 ml內加阿托品0.5 mg(或6-542 5 mg)行宮頸局部封閉并按摩后多數可以消除水腫;當遇到產婦疲勞導致產程延緩者，應讓產婦積極休息并補充營養后再施術，效果會更好。這樣可以達到增加陰道分娩率和降低剖宮產率目的［5］。

綜上所述，氣囊加力助產術加徒手旋轉胎頭術是處理頭位難產的有效措施。只要適應證選擇得當，操作方法正確，能有效地將某些頭位難產轉化為順產，明顯降低頭位難產率及剖宮產率，同時也減少了母嬰并發癥，促進自然分娩，改善陰道分娩質量，有利于母嬰健康。因此，我們認為氣囊加力助產是一項安全的能夠將諸多難產因素轉化為順產的具有減痛分娩性質的助產技術，適用于國內廣泛推廣應用。

［1］陳殿紅，陳秀俊.709例頭位難產病例的診斷及處理［J］.中國婦幼保健，2011，16(26):2534-2538.

［2］田揚順，龔菊蓮，李逢春，等.氣囊助產對提高陰道分娩質量的臨床研究［J］.第四軍醫大學學報，2000，21(3):381.

［3］Caliskan E，Dilbaz S，Gelisen O，et al.Unsuccessful labor induction in women with unfavorable cervical scores:predictors and management［J］.Aust NZ J Obstet Gynecol，2004，44(6):562-567.

［4］Kandil M，Emarh M，Sayyed T，et al.Foley catheter versus intra-vaginal misoprostol for induction of labor in post-term gestations［J］.Arch Gynecol Obstet，2013，286(2):303-307.

［5］田揚順.氣囊仿生助產臨床應用價值［M］.北京:人民軍醫出版社，2008:138-144.