精準醫學能夠戰勝腫瘤嗎？

李洪濤

2015年初，奧巴馬在演講中提出了“精準醫學計劃”。10天后，他在白宮宣布美國正式啟動“精準醫學計劃”。3月中旬，中國科技部也首次召開了國家精準醫學戰略會議，并啟動了中國的精準醫療計劃，該計劃準備在2030年之前投入巨資發展精準醫療。那么，對于廣大民眾而言，什么是精準醫學？它能給我們帶來什么益處？它又有哪些不足之處？本文將根據已發表的文獻對這三個問題進行探討。

什么是精準醫學？

精準醫學中的“精準”二字最早出自于精準武器，是指那些使用了高精確度制導系統引導的、命中目標幾率極高的導彈、炸彈等先進武器。當把精準這一概念與醫學領域相聯系時，就衍生出了精準醫學。我國中國工程院院士、免疫學專家曹雪濤給精準醫學的定義為：以個體化醫療為基礎、結合基因組測序技術以及生物信息大數據應用而發展起來的新型醫學概念與醫療模式。

簡單地說，精準醫學就是根據不同個體身上具有的不同特征，因地制宜地制訂出適合這個患者的個性化治療方案。現有大多數藥物都是為“一般患者”設計，藥物的效果評估是根據人群與人群之間的對比而得出，用藥都是“一刀切”，沒有關注個體與人群之間的差異。其結果是，對有些患者有效而對另一些人無效。精準醫學本質上是通過基因組、蛋白質組等檢測技術和醫學相關前沿技術（環境、社會、心理等），對大規模人群與特定疾病類型進行生物標記物的分析與鑒定、驗證，從而精確尋找到疾病原因和治療靶點，并對一種疾病不同狀態和過程進行精確亞分類，根據檢測出個體的不同生物標記，提前實施預防措施、提高診斷水平、并進行個性化精準治療。與現有的醫學相比，精準醫學的進步之處就在于它將人們對疾病機制的認識與生物大數據和信息科學相交叉，進行疾病精確分類、診斷和治療，為患者提供更具針對性和有效性的治療措施。

腫瘤患者能否從精準醫學中獲益？

精準醫學的概念早已有之，2015年3月4日，在《新英格蘭醫學雜志》就“精準醫學計劃”發表評述文章，文章指出，精準醫學并不是一個全新的概念，實質就是“個性化醫療”。一百多年前，開展的血型測定以便制訂不同輸血方案的方法，可以說就是“精準醫學”最早的實施案例。筆者認為，作為腫瘤患者或者可能發生腫瘤的患者至少可以從以下方面得到益處。

⑴預防腫瘤。最有名的例子就是著名美國影星安吉麗娜·朱莉。她的母親與癌癥抗爭近十年，在年僅56歲時逝世，安吉麗娜·朱莉通過基因檢測發現自己體內帶有一種直接與遺傳性乳腺癌有關的基因BRCA1突變，而有BRCA1基因突變意味著患乳腺癌的幾率是50%～85%，為了避免罹患乳腺癌的可能，她預防性地切除了自己的雙側乳房。

⑵提高療效。最典型的是非小細胞肺癌診斷治療理念的變化。之前，非小細胞肺癌可以根據腫瘤的顯微鏡下形態分為鱗狀細胞癌、腺癌及大細胞癌，但這些分類對治療的選擇意義不大，只能選擇有限的千篇一律的治療方案，療效有限，不良反應大。而在精準醫學模式下，非小細胞肺癌還可更進一步提供癌癥基因信息，如：KRAS、EGFR、BRAF等，并依據這些信息將患者分成不同亞群，做出精確的診查，制訂特異性的個體化治療方案，使患者達到最佳療效，并避免藥物不良反應。

⑶異病同治。精準醫學可以發現不同腫瘤中的基因變化，而不同腫瘤中如果都含有某一相同基因的改變，則可以將這些不同的癌腫歸為新的一類疾病，如“ALKoma”，ALKoma是由多種涉及ALK基因融合導致ALK的結構性活化而引起一類腫瘤。ALK基因融合可見于肺癌、惡性淋巴瘤、某些少見的兒童腫瘤，這意味著通過對于同基因的干預， 使得帶有這種基因標志的不同腫瘤都能用同一種藥物進行治療。目前，國際上正在進行的克唑替尼臨床試驗就是一項包括上述各種惡性腫瘤的試驗，我們期待研究結果的發表。

⑷同病異治。美國國家癌癥研究所發起一項臨床研究，該研究專門針對肺鱗癌患者，將其按照不同的基因標志物的差別分為4組，并分別給予針對這4種基因標志物相應的藥物治療，這是精準醫學用不同藥物治療同一種疾病的例證。

精準醫學的不足之處有哪些？

任何事物都有兩面性，精準醫學在為健康帶來新希望的同時，也不可避免的存在一些不足之處，這些不足包括以下問題。

⑴隱私問題。由于精準醫療的過程中需要采集患者的各類數據（生活習慣、家庭、社會關系、DNA遺傳信息等），有可能將患者的個人信息數據有意或無意的暴露在不利于患者利益的用途上。在精準醫學剛剛興起而相應規范未能及時完善的情況下，隱私問題是需要精準醫療的參與者，特別是患者需要注意的。

⑵規范問題。標準化測序技術產生大量數據信息之后，如何正確合理并科學地分析和利用這些數據，信息是精準醫學所面臨的首要挑戰。好比外出旅游用數碼相機拍攝了大量照片，如何能挑選出最能體現此次旅游印象且又具美感的照片一樣，需要仔細取舍和分析。如何設計和規范新數據的采集方法？如何將現有的不和諧數據和諧化？如何去除嘈雜無意義的數據？這些都需要有一定的規范。而規范化勢必需要專門的機構或人員，而這方面我國目前相關的人才和機制都不健全。

⑶疾病本身的復雜性。腫瘤被普遍認為是來自多基因突變的結果，但基因突變并不代表與腫瘤有關，基因突變與腫瘤的關系遠比我們現在所掌握的要復雜。在美國的一項研究中，比較了815例腫瘤患者（包括乳腺癌、肺癌、白血病等）腫瘤組織與正常組織的基因組測序結果，發現所檢測的2/3的基因突變與癌癥無關，正常組織中也有它們的存在。此外，另一項研究報告也發現癌癥患者腫瘤中的許多基因突變實際上與癌癥并無關聯，它們是從父母那里遺傳而來，正常組織中也有這些突變。因此，我們不能簡單地認為，某一基因突變就一定會發生腫瘤，或者說發生腫瘤后干預檢測到的突變基因就可以治愈腫瘤。現在經常有研究發表說的是找到了一個基因突變，從而對腫瘤的這個突變提供了治療手段。