不同血栓治療方案在急性腦動(dòng)脈閉塞患者中的效果對(duì)比

張 燕

上海市同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 上海 200036

急性腦動(dòng)脈閉塞是神經(jīng)系統(tǒng)常見病之一，其致死率、致殘率均較高，嚴(yán)重影響人們的生命健康和生活質(zhì)量［1］。目前認(rèn)為，在有效時(shí)間窗內(nèi)盡早進(jìn)行溶栓治療，使閉塞的腦血管再通、恢復(fù)其血供可明顯提高患者治愈率，降低后遺癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。近年來，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展，溶栓治療的手段已從傳統(tǒng)的單純藥物溶栓發(fā)展為在機(jī)械碎栓（或取栓）基礎(chǔ)上聯(lián)合藥物溶栓的新的治療方法［2］。但對(duì)于機(jī)械碎栓和溶栓的對(duì)比研究，國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道。本研究旨在通過探討經(jīng)微導(dǎo)管機(jī)械碎栓和Solitaire AB支架取栓兩種方法治療急性腦動(dòng)脈閉塞的療效并評(píng)估其安全性，為急性腦動(dòng)脈閉塞患者治療提供參考。

1 資料和方法

1．1 一般資料 收集2011-05—2014-05行微導(dǎo)管機(jī)械碎栓和支架取栓治療49例急性腦動(dòng)脈閉塞患者的臨床資料。男31例，女18 例；年齡34～82 歲，中位年齡（60．54±10．38）歲。按治療方法分為碎栓組30例，取栓組19例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。見表1。所有患者入組前均知情同意并簽署知情同意書，同時(shí)將試驗(yàn)內(nèi)容上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲批準(zhǔn)。

表1 2組一般資料比較 （±s）

表1 2組一般資料比較 （±s）

組別 n 年齡／歲 梗死時(shí)間窗（h） 治療前NIHSS評(píng)分治療前ADL 評(píng)分機(jī)械碎栓組30 59．48±9．54 4．31±1．98 13．41±2．09 19．08±9．85機(jī)械取栓組19 62．08±10．11＊3．85±2．05 13．24±2．15 18．57±10．37

1．2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≤80歲；（2）有明顯的神經(jīng)功能障礙，持續(xù)1h以上；（3）發(fā)病6h以內(nèi)；（4）無出血傾向；（5）診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）NIHSS評(píng)分≥22分者；（2）有明顯出血傾向者；（3）3個(gè)月內(nèi)有手術(shù)或外傷史者；（4）治療前收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg者；（5）心、肝、腎等重要臟器功能不全者。

1．3 手術(shù)流程 碎栓組：患者局麻滿意后，采用Seldinger術(shù)置入6F導(dǎo)管鞘，全身肝素化后，置入6FCobra造影導(dǎo)管，行動(dòng)脈造影，明確阻塞血管部位后。經(jīng)6F 導(dǎo)管置入微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管到達(dá)血栓部位后，先將導(dǎo)絲緩慢通過血栓，隨后插入微導(dǎo)管，利用導(dǎo)絲、導(dǎo)管反復(fù)通過血栓的機(jī)械作用使血栓碎裂，最后將微導(dǎo)管置于血栓內(nèi)行接觸性溶栓。具體方法為：首劑推注尿激酶10 萬U，此后每分鐘推注尿激酶1 萬U。注射溶栓藥物期間，每15 min重復(fù)造影1次，了解血管再通情況。當(dāng)血管再通或尿激酶用量達(dá)到100萬U 后停止溶栓治療。豆紋動(dòng)脈栓塞者將微導(dǎo)管置入大腦中動(dòng)脈開口區(qū)域灌注。

取栓組：確認(rèn)責(zé)任血管后，將6F導(dǎo)引管置入患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。路途技術(shù)引導(dǎo)下利用微導(dǎo)絲導(dǎo)引送入Rebar-18支架輸送導(dǎo)管，導(dǎo)管通過血管閉塞段遠(yuǎn)端，經(jīng)導(dǎo)管送入Solitaire AB型支架置于閉塞段動(dòng)脈內(nèi)，緩慢退出導(dǎo)管使支架自然張開后，Y 閥旁路關(guān)閉狀態(tài)下，將支架與導(dǎo)管一同回撤入指引管。支架撤出體外觀察支架上有無血栓塊附著。必要時(shí)多次取栓，經(jīng)Y 閥旁路回抽觀察指引管內(nèi)是否通暢以及有無殘留栓子；取栓完畢后利用恒速泵注射尿激酶10萬～20萬U，造影復(fù)查了解閉塞段血流狀況。

2組術(shù)后均每隔5 min皮下注射低分子肝素鈣0．4 mL抗凝，共3d；口服拜阿司匹林100 mg／d及氯吡格雷片75 mg／d抗血小板治療，同時(shí)靜脈使用依達(dá)拉奉保護(hù)神經(jīng)等治療。所有患者術(shù)后3d內(nèi)復(fù)查頭顱CT，了解有無繼發(fā)性腦出血及再梗阻的發(fā)生。

1．4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 術(shù)中觀察血管溶栓前后情況，溶栓前和溶栓后14d進(jìn)行NIHSS評(píng)分和ADL 評(píng)分。采用前向血流評(píng)定評(píng)估責(zé)任血管血流動(dòng)力學(xué)改善情況。術(shù)后前向血流TICIⅢ級(jí)為血管完全再通，TICI II級(jí)為血管部分再通，TICl 0～Ⅰ級(jí)時(shí)血管再通失敗。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 NIHSS評(píng)分以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述。采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組內(nèi)手術(shù)前后NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較采用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)；術(shù)后組間NIHSS評(píng)分及ADL評(píng)分比較采用兩獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，2 組血管再通率的比較采用兩獨(dú)立樣本的卡方檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組術(shù)后血管再通情況 碎栓組：血管再通率80．0%（24例），其中血管完全再通（TICIⅢ級(jí)）20例，部分再通（TICIⅡ級(jí)）4例，血管再通失敗（TICl 0～Ⅰ級(jí)）6例。取栓組：血管再通率82．4%（16例），其中血管完全再通（TICIⅢ級(jí)）13例，部分再通（TICIⅡ級(jí)）3例，血管再通失敗（TICl 0～Ⅰ級(jí)）3例。2組血管再通率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0．138，P＞0．05）。

2．2 2組NIHSS 及ADL 評(píng)分變化比較 2 組術(shù)后14d NIHSS評(píng)分均較術(shù)前下降明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；ADL評(píng)分均較術(shù)前明顯上升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；組間比較無明顯差異（P＞0．05）。見表2、3。

表2 手術(shù)前后2組NIHSS評(píng)分變化比較 （±s）

表2 手術(shù)前后2組NIHSS評(píng)分變化比較 （±s）

組別 n 術(shù)前評(píng)分 術(shù)后評(píng)分 u值 P值碎栓組30 13．41±2．09 3．8±0．5 3．48 0．002取栓組 19 13．24±2．15 4．2±1．1 2．56 0．013 u 值0．54 0．48 P 值0．587 0．638

表3 手術(shù)前后2組ADL評(píng)分變化比較 （±s）

表3 手術(shù)前后2組ADL評(píng)分變化比較 （±s）

組別 n 術(shù)前評(píng)分 術(shù)后評(píng)分 u值 P值碎栓組30 19．08±9．85 65．23±22．45 2．05 0．034取栓組 19 18．57±10．37 62．81±25．63 2．46 0．018 u 值0．41 0．54 P 值0．703 0．384

2．3 并發(fā)癥 機(jī)械碎栓和支架取栓治療急性腦動(dòng)脈栓塞癥的主要并發(fā)癥包括繼發(fā)性腦栓塞、癥狀性顱內(nèi)出血、動(dòng)脈夾層、再灌注損傷等。碎栓組1例術(shù)中出現(xiàn)繼發(fā)性腦出血，后患者迅速昏迷，經(jīng)鉆孔減壓等積極處理后最終死亡，1例出現(xiàn)繼發(fā)性腦栓塞。支架取栓組無癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生，1例頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處閉塞患者行支架取栓后出現(xiàn)繼發(fā)性腦栓塞，但患者神經(jīng)癥狀無進(jìn)行性加重表現(xiàn)。

3 討論

急性腦動(dòng)脈栓塞發(fā)生后，局部血供迅速減少，而周邊局部腦組織存在大動(dòng)脈殘留血流和（或）側(cè)支循環(huán)，這片區(qū)域即缺血半暗帶。半暗帶區(qū)在一定時(shí)間仍保留一定的生理結(jié)構(gòu)和功能，如果能在有限的時(shí)間窗內(nèi)使閉塞的血管有效再通，可使受損的腦細(xì)胞獲得最大限度的康復(fù)，提高神經(jīng)功能的恢復(fù)。因而，針對(duì)急性腦動(dòng)脈栓塞的治療目的是減少缺血半暗帶區(qū)域損傷的加重，通過溶解血栓，使閉塞的腦動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗死區(qū)的血液供應(yīng)，防止缺血腦組織發(fā)生不可逆性損害。目前認(rèn)為動(dòng)脈接觸性溶栓較傳統(tǒng)靜脈及動(dòng)脈溶栓療效顯著，其具有時(shí)間窗較大、溶栓藥物劑量小、血管再通率高等優(yōu)點(diǎn)。資料表明［4］，6h內(nèi)靜脈溶栓顯著增加致死性顱內(nèi)出血率；對(duì)于前循環(huán)梗死的病變，靜脈溶栓的有效時(shí)間窗為3h以內(nèi)，而動(dòng)脈溶栓的時(shí)間窗可以擴(kuò)大到6h內(nèi)。針對(duì)接觸性動(dòng)脈溶栓目前常用的手段主要有經(jīng)微導(dǎo)管機(jī)械碎栓和支架取栓等方式。

微導(dǎo)管機(jī)械碎栓技術(shù)在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下破碎血栓，疏通閉塞血管，這一過程有利于血管的快速再通，明顯恢復(fù)神經(jīng)功能。在機(jī)械疏通后加用溶栓藥物與血栓充分接觸可進(jìn)一步加強(qiáng)溶栓作用，首劑尿激酶10 萬U 采用團(tuán)注式灌注，增加藥物與血栓的接觸面積，保證了血栓周圍的高藥物濃度狀態(tài)。以后每分鐘推注尿激酶1 萬U，加快了血栓的溶解速度。此外，在溶栓過程中結(jié)合患者一般情況隨時(shí)行造影觀察，一旦血管再通或藥物總劑量達(dá)到100萬U 即停止用藥。這一過程有效地控制溶栓藥物劑量，同時(shí)減少了藥物的使用量。這就克服了靜脈使用藥物用量過大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點(diǎn)［5］。本組資料中經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械碎栓聯(lián)合局部藥物灌注相結(jié)合的30例患者，總尿激酶使用量為20萬～100萬U，平均65．4萬U。術(shù)后DSA 顯示再通效果良好，血管成功再通達(dá)24例（80．0%），充分表明動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械碎栓聯(lián)合局部藥物灌注在治療急性腦梗死中安全、有效。

隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，支架取栓作為急性腦動(dòng)脈栓塞癥的另一種治療方法也越來越受到關(guān)注［6］。Solitaire AB是一種可完全回收的自膨式血管內(nèi)支架，其最初是針對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤而設(shè)計(jì)的進(jìn)行血管重建的新型支架。但由于其可反復(fù)回收及釋放的特點(diǎn)，近年來，國(guó)內(nèi)外相關(guān)單位將其作為機(jī)械取栓裝置，并取得非常好的療效。本組資料中共19例患者采取支架取栓聯(lián)合藥物溶栓的方式進(jìn)行治療，術(shù)后16例12-07成功再通，再通率82．4%。支架取栓可以將大部分血栓組織直接取出體外，可顯著減少溶栓藥物的用量。本組資料中，尿激酶使用量10萬～20萬U，較傳統(tǒng)溶栓治療劑量顯著減少，這也明顯降低了溶栓繼發(fā)出血的發(fā)生率。

盡管機(jī)械溶栓較傳統(tǒng)方案有眾多優(yōu)勢(shì)，但治療相關(guān)并發(fā)癥和適應(yīng)證必須受到重視。選擇性動(dòng)脈溶栓的并發(fā)癥主要包括大出血、繼發(fā)性腦血管疾病、心律失常、心跳驟停等。對(duì)于腦血管栓塞至接受治療6h以上或合并動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、糖尿病，阻塞位置在大腦中動(dòng)脈主干血管者，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于正常患者。因而，在灌注影像等指導(dǎo)下的個(gè)體化溶栓治療是今后發(fā)展的方向。機(jī)械碎栓通過微導(dǎo)絲的切割作用及微導(dǎo)管的推拉作用，對(duì)小血栓斑快碎裂效果較好，尤其在大腦中動(dòng)脈病變中，這種操作會(huì)取得良好的效果。但對(duì)于基底動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等更大的血管閉塞，此時(shí)血栓斑塊更大，尤其合并血管狹窄時(shí)，應(yīng)用此種方法的療效欠佳［7］。此外，因其作用原理限制，可能使產(chǎn)生碎裂的栓子脫落造成遠(yuǎn)端血管的再栓塞。而Solitaire AB 支架目前僅有直徑4 mm 和6mm 兩種規(guī)格，因受型號(hào)大小的限制，支架取栓術(shù)無法對(duì)腦內(nèi)3～4級(jí)分支血管閉塞進(jìn)行操作［8］。因此，臨床應(yīng)綜合考慮發(fā)病時(shí)間、閉塞血管部位、卒中類型、患者經(jīng)濟(jì)情況及操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)等諸多因素選擇合適的治療方法，使臨床實(shí)踐更為安全、有效。

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