缺血性卒中恢復期伴失眠的危險因素研究

李婉儀 陳仰昆 李 偉 袁偉杰 翁漢育 劉勇林 屈劍鋒 林顯仙 肖衛民

廣東東莞市人民醫院神經內科 東莞 523059

失眠在缺血性腦卒中患者中非常常見，文獻［1］報道發生率為36．6%～56．7%，高于一般的健康老年人群。失眠可能影響患者的生存質量及卒中的預后。本研究旨在探討缺血性腦卒中患者恢復期伴失眠的發生率、危險因素及其對生存質量的影響。

1 對象與方法

1．1 研究對象 本研究共入組225例2011-01—2013-02在我院神經內科住院的缺血性腦卒中患者。診斷標準符合全國第4屆腦血管病會議的標準并經顱腦CT 或MRI證實。入組標準：（1）年齡40～80歲；（2）卒中前無嚴重殘疾（改良Rankin評分≤2）。排除標準：（1）入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥15；（2）存在明顯的構音、認知障礙或失語影響交流；（3）卒中前有抑郁癥或其他嚴重精神疾病史。記錄每位患者的人口學（年齡、性別及教育程度）及臨床因素（包括血管危險因素、入院NIHSS及臨床分型）；（4）卒中后3個月內復發或死亡者。

1．2 失眠的評估 由2位受過培訓的神經內科醫師在入組缺血性腦卒中后3個月進行面談或電話隨訪。評估者采用香港中文大學趙鳳琴等［2］制定的問卷，包括以下問題（詢問最近1個月的狀況）：（1）平均每晚睡幾個小時；（2）認為自己每天需要睡多長時間；（3）入睡是否困難（入睡需要30 min以上）；（4）夜里是否經常覺醒；（5）是否過早醒來，而且不能再次入睡；（6）是否失眠；（7）是否經常需要服用安眠藥，如果是，多長時間服用1次；（8）白天是否經常感覺疲倦。其中問題3、4、5的程度被分為“從不／幾乎不”、“有時”和“經常／總是”。這3條問題中有任何一項評定為“經常／總是”者，則被判定為“失眠”患者。卒中前失眠史的評估采用回顧性問卷的方法，依據患者自訴的失眠的嚴重程度分為“無、有時、經常”三類。本研究卒中前失眠癥狀定義為自訴失眠為“有時或經常”。本研究所進行的評估均得到患者或其家屬的知情同意及通過醫院倫理委員會的審核。所有患者依據診斷標準分為失眠者與非失眠者2組，并對2組間的人口學、臨床及神經心理學變量進行比較。

1．3 神經心理學評估銷 2位評定者在詢問失眠癥狀的同時進行抑郁與焦慮癥狀的評估。抑郁癥狀采用24項漢密爾頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HDS）［3］進行評估；焦慮癥狀采用17 項漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAS）［4］進行評估。

1．4 統計學分析 采用SPSS 16．0 軟件包進行統計學分析。正態分布的變量以±s表示，采用t檢驗。非正態分布變量以中位數（四分位間距）表示，采用Mann-Whiteney U秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。失眠的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析。顯著性定義為α＜0．05（雙側檢驗）。

2 結果

2．1 失眠組與非失眠組人口學、臨床因素及神經心理學評估結果比較 本研究共納入225例患者，平均年齡（61．3±11．3）歲，男166例（73．9%）。其中67例（29．8%）符合失眠的診斷標準。2組在性別分布、年齡、血管危險因素（高血壓及糖尿病）、既往卒中史以及TOAST 分型等方面無顯著差異（P＞0．05）。失眠患者入院NIHSS評分及HDS評分較非失眠者更高（P＜0．05），卒中前失眠更常見（52．2%vs．12．7%，P＜0．001）。見表1。

2．2 缺血性卒中伴失眠的影響因素Logistic回歸分析 經單因素比較后P＜0．05的因素，包括入院NIHSS評分、卒中前失眠及HDS被納入多因素Logistic回歸分析。HAS因與HDS存在共線性（r＝0．797）未進入Logistic回歸分析。Logistic回歸分析顯示，卒中前失眠癥狀（OR＝2．729，95%CI＝1．550～4．804，P＝0．001）及HDS（OR＝1．240，95%CI＝1．158～1．327，P＜0．001）均為缺血性卒中患者伴失眠的獨立危險因素。本模型擬合的R2＝0．529。見表2。

表1 失眠組與非失眠組臨床因素及神經心理學評估結果比較 ［n（%）］

表2 缺血性腦卒中伴失眠危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

本研究顯示，缺血性卒中后3 個月伴失眠的發生率29．8%，顯示缺血性腦卒中恢復期伴失眠是普遍現象。目前，針對中國缺血性卒中人群的高質量的失眠研究較為缺乏。本研究的發生率較大多數國外研究低，可能與入組的特征（輕中度的缺血性卒中，NIHSS＜15）以及失眠的診斷工具的差異有關。香港中文大學Chen等［1］對508例缺血性卒中患者的橫斷面研究顯示，在卒中后3 個月失眠的發生率36．6%，與本研究結果較接近。

本研究顯示，卒中后抑郁癥狀的嚴重程度是失眠的危險因素，大多數既往研究支持此結論［1，5］。值得注意的是，卒中后抑郁患者的心理癥狀可能并不非常突出，而較多表現為軀體的癥狀，如疲勞、失眠或疼痛等［6］。因此，對于缺血性卒中恢復期的患者，失眠可能提示患者可能存在抑郁或亞臨床的抑郁癥狀。

本研究發現，卒中前有失眠癥狀是卒中后失眠的一個重要的相關因素，其優勢比達2．729，提示存在卒中前失眠癥狀者（不一定達到失眠的診斷），即使只是“有時”，卒中后出現失眠（達到失眠的診斷標準）的可能性亦非常高。由于國內外研究較少調查卒中前失眠的癥狀，因此本結果鮮見報道。卒中前失眠的詢問簡單易行，對卒中恢復期失眠的預測的準確性高，應列為對卒中患者的常規篩查之一。

盡管失眠者入院NIHSS顯著高于非失眠者，但在多元回歸分析中，本研究并未證實卒中所致的神經功能缺損為失眠的獨立危險因素（P＞0．05）。此結論與Chen等［2］研究一致。抑郁癥狀可能是入院NIHSS 與失眠相關性的混雜因素。

然而，本研究存在一定的局限性：（1）本研究為橫斷面研究，結論有待更大樣本的前瞻性研究證實；（2）調查卒中前失眠的信息僅能通過患者回憶收集，不排除患者存在記憶的偏差；（3）未納入卒中影像學以及社會心理學方面的信息。

綜合本研究的結果，缺血性卒中恢復期伴失眠十分常見。研究發現，伴失眠的卒中患者存有更高的自殺觀念，且影響獨立于卒中后抑郁［8］。因此，臨床醫生需要充分了解卒中患者的睡眠情況，及時處理，提高患者的生活質量。同時，卒中前存在失眠癥狀以及卒中后抑郁癥狀的嚴重程度是伴失眠的主要影響因素。因此，在針對缺血性卒中患者篩查失眠癥狀時，應同時評估這兩方面的因素。

［1］Chen YK，Lu JY，Mok VC，et al．Clinical and radiological correlates of insomnia symptoms in ischemic stroke patients［J］．Int J Geriatr Psychiatry，2011，26（5）：451-457．

［2］Chiu HF，Leung T，Lam LC，et al．Sleep problems in Chinese elderly in Hong Kong［J］．Sleep，1999，22（6）：717-726．

［3］Hamilton M．A rating scale for depression［J］．J Neurol Neurosurg Psychiatry，1960，23（1）：56-62．

［4］Hamilton M．The assessment of anxiety states by rating［J］．Br J Med Psychol，1959，32（1）：50-55．

［5］Su TP，Huang SR，Chou P．Prevalence and risk factors of insomnia in community-dwelling Chinese elderly：a Taiwanese urban area survey［J］．Aust NZ J Psychiatry，2004，38（9）：706-713．

［6］da Rocha e Silva CE，Alves Brasil MA，Matos do Nascimento E，et al．Is poststroke depression a major depression［J］．Cerebrovasc Dis，2013，35（4）：385-391．

［7］Tang WK，Lu JY，Liang H，et al．Is insomnia associated with suicidality in stroke［J］．Arch Phys Med Rehabil，2011，92（12）：2 025-2 027．