微創(chuàng)治療高血壓腦出血的療效及對神經功能早期康復的影響

李偉強 李勝華 毛曉蓮 鄒錚途 范業(yè)喜

廣東清遠市清城區(qū)人民醫(yī)院 清遠 511500

高血壓腦出血（HCH）是由高血壓持續(xù)升高引發(fā)病變或腦動脈硬化引起出血的一種常見病，主要表現為頭痛、偏癱、意識模糊等癥狀，具有較高病死率、致殘率等特點［1］。出血量較少的患者通常給予脫水、抗感染等內科治療；出血量較大的患者行手術治療。傳統(tǒng)的開顱血腫清除術能有效清除血腫，但創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多。微創(chuàng)顱內血腫清除術具有創(chuàng)傷小、操作簡單、術后恢復快等特點，已廣泛應用于臨床［2］。本研究對院內收治的高血壓腦出血患者行微創(chuàng)顱內血腫清除術，與接受傳統(tǒng)開顱血腫清除術治療患者進行比較。現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2011-01—2013-12收治的85 例HCH 患者為研究對象，均經手術病理或CT 檢查確診，排除肝腎功能不全、手術禁忌證、全身嚴重感染、凝血功能異常等患者。男50例，女35例；年齡42～76歲，平均（57．4±5．0）歲；腦出血量34～85mL，平均（46．2±10．3）mL；出血部位：小腦2例，皮層下12 例，丘腦17 例，殼核54 例；伴腦疝25例，昏迷癥狀10例，嗜睡癥狀32例。按數字表格法分為對照組40例和實驗組45例，2組年齡、出血部位等無顯著差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 2組均給予脫水、抗生素、神經營養(yǎng)藥物等常規(guī)保守治療，在此基礎上于發(fā)病2d內對照組給予傳統(tǒng)開顱血腫清除術，從改良翼點入路行切口，形狀類似馬蹄，游離翻開骨瓣后將硬腦膜切開，顯露出顱內組織。同時分開外側裂以充分顯露島葉，隨后將島葉皮質切開2cm（注意避開重要血管），直視下清除血腫，同時行去骨瓣減壓術，電凝止血后將硬腦膜縫合，放置負壓引流管后逐層縫合切口。實驗組行微創(chuàng)顱內血腫清除術：選擇仰臥位，局部麻醉，通過CT 掃描了解血腫部位、血腫大小等情況；將血腫穿刺平面的中心距離頭表最近處作為鉆孔點，通過一次性顱內血腫穿刺針（YL-1型）穿刺，定位器引導下經由電鉆慢慢錐開頭皮、顱骨及硬腦膜，隨后將鉆芯取下，插入鈍頭針芯后將針體慢慢推到血腫邊緣后拔出針芯，針體后端擰緊蓋帽，針體側管連接引流管，利用注射器抽吸血腫，且一邊抽吸一邊推入；當抽吸積血占血腫40%～50%后按“等量交換”或“出多于入”原則用生理鹽水作血腫腔沖洗，到引流液變清后停止。2組病例手術24 h后于血腫腔中注入2～4mL生理鹽水＋2萬～4萬U 尿激酶，夾閉引流管2h后開放引流，2～3次／d。2組術后均給予對癥處理，并根據CT 復查結果確定引流管拔除時間。

1．3 觀察指標與療效判定 （1）治療后2周觀察臨床療效，以腦卒中臨床評定標準（1995年全國第4屆腦血管病會議制定）［3］為參照，臨床治愈：NIHSS評分減少90%以上；顯著進步：NIHSS 評分減少46%～90%；進步：NIHSS 評分減少18%～45%；無效：NIHSS評分減少17%以下或增加；死亡。總有效＝臨床治愈＋顯著進步＋進步。（2）并發(fā)癥：包括血腫擴大、肺部感染、尿路感染等指標。（3）觀察和記錄2組術前、術后1d、1周、2周NIHSS（神經功能缺損）評分，分數越高表示神經功能缺損越嚴重。（4）術后隨訪6個月，觀察和記錄2組預后情況，以ADL（日常生活能力評分表）為評價依據，分為Ⅰ級（生活完全自理）、Ⅱ級（部分自理）、Ⅲ級（需他人幫助）、Ⅳ級（意識清醒，但臥床不起）、Ⅴ級（植物狀態(tài)或死亡）。

1．4 統(tǒng)計學方法 SPSS 19．0統(tǒng)計學軟件錄入和分析上述數據，計數資料以率（%）表示，χ2檢驗，計量資料均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 2組臨床療效比較 實驗組治療總有效率91．11%，對照組治療總有效率75．00%，2組比較差異顯著（χ2＝3．99，P＜0．05）。見表1。

表1 2組臨床效果比較 ［n（%）］

2．2 2組并發(fā)癥比較 實驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組的比較差異顯著（P＜0．05）。見表2。

表2 2組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 ［n（%）］

2．3 2組神經功能早期恢復情況比較 實驗組術后第1天、1周、2周神經功能缺損評分明顯低于術前，且較對照組明顯更低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組治療前后神經功能缺損評分比較 （±s，分）

表3 2組治療前后神經功能缺損評分比較 （±s，分）

組別 n 術前 術后第1天 術后1周 術后2周實驗組45 36．21±8．00 28．10±7．10 18．75±8．32 10．00±2．13對照組40 36．54±8．15 38．11±9．34 30．46±8．62 18．71±3．48 t 值0．19 5．60 6．37 14．09 P 值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．4 2組預后比較 術后隨訪半年，2組Ⅰ級比較差異顯著（χ2＝4．66，P＜0．05），其他等級比較無顯著差異（P＞0．05）。見表4。

表4 2組術后隨訪半年日常生活能力比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓腦出血在老年人群中比較常見，占急性腦血管疾病的25%，具有發(fā)病急、病情發(fā)展快、病死率高（約70%）等特點。目前臨床上治療HCH 的方法主要有內科保守治療、手術治療兩種，其中保守治療適用于腦出血量較少的患者；而對于出血量多的患者來說，保守治療效果不是很理想，建議行手術治療［4］。傳統(tǒng)開顱血腫清除術通常行全身麻醉，手術創(chuàng)傷較大，且易引發(fā)感染（肺部感染、切口感染）等并發(fā)癥，同時術中直視下清除血腫，視野受限，可能出現血腫殘留現象，影響術后神經功能恢復及預后效果［5］。

目前，HCH 手術的基本原則在于徹底清除血腫，降低顱內壓，最大限度恢復損傷的神經元，預防或減少并發(fā)癥［6］。近年來，隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術治療逐漸成為高血壓腦出血外科治療的重要手段，包括微創(chuàng)血腫引流術、微創(chuàng)顱內血腫清除術、微創(chuàng)顱內血腫抽吸術等。微創(chuàng)技術具有微創(chuàng)、定位準確、術中出血量少、術后并發(fā)癥少、恢復快等特點。為了充分發(fā)揮微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，需熟悉掌握其適應證：（1）小腦、丘腦血腫量10mL 以上；腦葉及基底節(jié)區(qū)血腫量≥20mL；（2）出血后病情發(fā)展快速，或腦疝患者；（3）無意識障礙患者不考慮手術。張大川等［7］報道，微創(chuàng)組治療良好率（66．7%）明顯高于對照組（50．0%），2組術后4個星期SSS評分、再出血率、血腦屏障指數比較差異顯著（P＜0．05）。表明相比內科常規(guī)治療，微創(chuàng)顱內血腫抽吸術治療高血壓腦出血療效明顯，能顯著提高患者神經功能。黃永誼等［8］以微創(chuàng)顱內血腫清除術為觀察組，以小骨窗開顱術為對照組，觀察指標包括臨床療效、手術時間、清醒恢復時間、神經功能缺損評分、GCS評分及預后情況，2 組除了預后效果無明顯差異外，其他觀察指標比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。

本研究實驗組臨床療效、并發(fā)癥、神經功能評分及ADL分級均優(yōu)于對照組（P＜0．05）。為充分發(fā)揮微創(chuàng)手術優(yōu)勢，除提高術者手術操作水平外，還要加強術前準備、病情觀察、引流管護理、康復護理等綜合護理干預，以提高手術效果，減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者生活質量。

［1］史進，齊平建，劉建生，等．錐顱血腫引流術微創(chuàng)治療老年高血壓腦出血的療效及對血清IL-6、hs-CRP 和NSE 水平的影響［J］．中國老年學雜志，2013，33（24）：6 105-6 107．

［2］黃富，王磊，肖華，等．軟通道微創(chuàng)術治療高血壓腦出血臨床研究［J］．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10（6）：548-549．

［3］全國腦血管病會議．腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］．中華神經科雜志，1996，29（6）：381-383．

［4］杜松州．微創(chuàng)血腫引流術對高血壓腦出血患者神經功能的影響［J］．安徽醫(yī)藥，2013，17（7）：1 176-1 177．

［5］石滴堅．微創(chuàng)碎吸術手術時機對高血壓腦出血患者血清炎性細胞因子水平的影響［J］．疑難病雜志，2010，9（2）：94-95．

［6］彭濤．62例高血壓腦出血微創(chuàng)手術治療效果分析［J］．河北醫(yī)學，2013，19（3）：415-417．

［7］張大川，王良池，趙繼軍，等．微創(chuàng)顱內血腫抽吸術對高血壓腦出血患者神經功能的影響［J］．重慶醫(yī)學，2013，42（1）：59-60．

［8］黃永誼，郭奕浩，封銘恒，等．微創(chuàng)術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．中國基層醫(yī)藥，2011，18（22）：3 070-3 072．