缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

王 東 陳昌榮

廣東深圳寶安區(qū)福永人民醫(yī)院社康科 深圳 518103

缺血性腦卒中在急性發(fā)作時(shí)常會(huì)出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化（early neurological deterioration，END）的現(xiàn)象，是由于腦缺血而導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損，并逐漸呈階梯式加重，在缺血性腦卒中的發(fā)生率約為1／3。目前，對(duì)于END 無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且發(fā)病機(jī)制也未明確，因此缺乏有效的預(yù)防措施，從而導(dǎo)致患者的預(yù)后較差且有更高的致死、致殘率［1］。本文收集我院收治的134例缺血性腦卒中患者的臨床資料，對(duì)發(fā)生END以及未發(fā)生END 患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在探討缺血性腦卒中患者發(fā)生END 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為早期發(fā)現(xiàn)并積極預(yù)防END 的發(fā)生、防止神經(jīng)功能惡化以減小腦損傷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇我院2012-01—2013-12收治的缺血性腦卒中患者134例，所有患者均經(jīng)CT 或MRI確診且符合缺血性腦血管疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且于發(fā)病24h內(nèi)就診，入院時(shí)均出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受損的相關(guān)癥狀和體征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)出現(xiàn)昏迷，生命體征不平穩(wěn)；（2）短暫性腦缺血引發(fā)病癥；（3）非腦血管疾病引發(fā)的神經(jīng)功能障礙；（4）出現(xiàn)其他器官嚴(yán)重病變者。男87 例，女47 例；年齡49～76 歲，平均（64．7±3．7）歲。患者入院后均給予缺血性腦卒中的常規(guī)治療，并于入院時(shí)、入院后6h、12h 以及1～7d 分別采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者的惡化程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將24h內(nèi)發(fā)生缺血性腦卒中、NIHSS評(píng)分增加＞4分的患者納入END 組，發(fā)病6h內(nèi)病情穩(wěn)定不再進(jìn)展或神經(jīng)功能穩(wěn)定的患者納入對(duì)照組。

1．2 研究方法 記錄患者的一般臨床資料，包括性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、體質(zhì)量、吸煙史、飲酒史，以及既往病史（糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病、心房顫動(dòng)、粥樣硬化斑塊、頸動(dòng)脈狹窄等病史），對(duì)比觀察入院后1d時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、C反應(yīng)蛋白、血清總膽固醇、三酰甘油、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體等指標(biāo)。并采用NIHSS對(duì)患者入院時(shí)、入院6h、12h以及1～7d的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分，病情惡化時(shí)隨時(shí)進(jìn)行評(píng)分，并要求患者出院1個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查評(píng)分。NIHSS評(píng)分0～45分，分為輕度（0～15分）、中度（16～30分）、重度（3l～45分），對(duì)比病程中的最高NIHSS評(píng)分［3］。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)缺血性腦卒中患者出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Log-Rank單因素分析，對(duì)有差異的因素進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 END 的發(fā)生情況 本組134例中共46例出現(xiàn)END，發(fā)病率32．17%，其余88 例患者病情平穩(wěn)的患者納入對(duì)照組。END組神經(jīng)功能惡化發(fā)病時(shí)間：24～48 h15 例（32．6%），48～72h25例（54．4%），＞72h6例（13．0%），以48～72h發(fā)病者多。

2．2 單因素分析 對(duì)2組的所有危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素回歸分析后發(fā)現(xiàn)，糖尿病、高血壓、高脂血癥、心房顫動(dòng)等病史，頸動(dòng)脈狹窄程度、粥樣硬化斑塊穩(wěn)定程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白含量、D-二聚體含量、凝血酶原時(shí)間以及NIHSS評(píng)分等差異顯著（P＜0．05）。見表1。

2．3 多因素分析 對(duì)單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素回歸分析，顯示糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)病史、頸動(dòng)脈狹窄超過50%、NIHSS高評(píng)分是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者出現(xiàn)END 的相關(guān)危險(xiǎn)因素（P＜0．05）。見表2。

3 討論

隨著人口老齡化的發(fā)展，出現(xiàn)老年腦血管疾病的患者也逐漸增加，由于基礎(chǔ)病變的增多且在多種END 相關(guān)的高危因素下，導(dǎo)致END 的發(fā)生率也在逐年增加，并對(duì)患者的預(yù)后造成較大的影響［4］。在缺血性腦卒中患者急性發(fā)作時(shí)，常會(huì)伴隨END 的發(fā)生，本次研究發(fā)現(xiàn)，在缺血性腦卒中發(fā)生48～72h內(nèi)發(fā)生END 的比例超過50%，并呈階梯式逐漸惡化，最終導(dǎo)致患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后降低。研究表明，血壓變動(dòng)、糖尿病、感染、心衰等因素與END 的發(fā)作有關(guān)［5］。

本文END 的發(fā)病率為32．17%，經(jīng)單因素及多因素回歸分析，糖尿病、高血壓、心房顫動(dòng)史、頸動(dòng)脈狹窄超過50%、NIHSS高評(píng)分是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者出現(xiàn)END 的相關(guān)危險(xiǎn)因素，因此在患者腦卒中發(fā)作的早期對(duì)上述因素進(jìn)行及時(shí)干預(yù)和控制，有利于防止END 的發(fā)生。（1）糖尿病：具有糖尿病史患者的血糖水平顯著高于正常人，而高血糖會(huì)對(duì)缺血的腦組織產(chǎn)生毒性作用，從而導(dǎo)致患者的腦組織出現(xiàn)腫脹，增加腦組織損傷，從而使神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致END 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［6］。（2）高血壓：高血壓患者體內(nèi)的血管的調(diào)節(jié)功能下降，導(dǎo)致側(cè)支循環(huán)障礙，當(dāng)出現(xiàn)缺血性腦卒中時(shí)，缺血的腦組織無法得到周圍小血管的供血，缺血缺氧的同時(shí)無氧代謝產(chǎn)生的乳酸堆積，導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、血腦屏障被破壞等，加重了患者腦組織及其神經(jīng)功能的損傷［7］。（3）心房顫動(dòng)：心房顫動(dòng)是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性栓塞的重要因素，增加了患者出現(xiàn)END 的幾率，在完全前循環(huán)梗死的患者中心律失常起著重要作用。（4）頸動(dòng)脈狹窄：頸動(dòng)脈狹窄超過50%，會(huì)由于機(jī)械性阻塞而導(dǎo)致患者腦部供血不足以及顱內(nèi)血管出現(xiàn)狹窄或者栓塞；雖然在此次研究中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊與END的發(fā)生無直接關(guān)聯(lián)，但不穩(wěn)定斑塊的破裂會(huì)加重狹窄和梗死的情況，因此，頸動(dòng)脈狹窄與機(jī)體內(nèi)的不穩(wěn)定斑塊均能影響END 的發(fā)生［8］。（5）NIHSS評(píng)分：患者的NIHSS評(píng)分代表了其缺血性腦梗死的程度，梗死面積越大，評(píng)分越高，恢復(fù)難度也越大，導(dǎo)致END 的風(fēng)險(xiǎn)增高［9］。

綜上所述，END 的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素密切相關(guān)，早期的臨床評(píng)價(jià)及危險(xiǎn)因素的干預(yù)對(duì)降低END 的發(fā)生率有重要意義。對(duì)于出現(xiàn)缺血性腦梗死的患者，對(duì)既往病史進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，控制其血壓及血糖水平，并通過干預(yù)減少心律不齊，降低頸動(dòng)脈狹窄程度和不穩(wěn)定斑塊的發(fā)生，并通過NIHSS評(píng)分對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)控均為降低END 發(fā)生的手段，同時(shí)對(duì)于出現(xiàn)END 的患者進(jìn)行積極有效的治療，防止病情的進(jìn)一步惡化，能夠提高患者的預(yù)后，盡可能的降低致死、致殘率。

表1 END 單因素風(fēng)險(xiǎn)分析

表2 影響END 發(fā)生的危險(xiǎn)因素的Logistic多因素回歸分析

［1］劉輝，杜衛(wèi)，王利萍，等．急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化診治進(jìn)展［J］．中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2010，9（3）：319-321．

［2］王少君，霍金蓮，彭國(guó)光等．急性缺血性卒中的早期神經(jīng)功能惡化［J］．國(guó)際腦血管病雜志，2011，19（4）：286-291．

［3］吳智成．NIHSS評(píng)分結(jié)合超早期CT 血管成像在缺血性腦卒中的臨床作用［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，（5）：112-112，113．

［4］唐細(xì)生，胡平，尹西玉等．糖尿病并缺血性腦卒中后最佳血糖水平的臨床研究［J］．嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2012，17（6）：455-456．

［5］楊娑娑，龔濤．重癥缺血性腦卒中預(yù)后相關(guān)影響因素分析［J］．中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2012，19（3）：179-182．

［6］胡中文，姜建東．缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化的血清生物學(xué)標(biāo)記物［J］．國(guó)際腦血管病雜志，2013，21（12）：923-927．

［7］周偉，顧愛芳，劉猛．急性缺血性腦卒中患者早期神經(jīng)功能惡化的危險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15（21）：89-91．

［8］姜霽紋，劉水平，畢齊等．老年缺血性腦卒中死亡危險(xiǎn)因素與D-二聚體和高敏C 反應(yīng)蛋白對(duì)預(yù)后的評(píng)估價(jià)值［J］．中國(guó)醫(yī)藥，2014，9（7）：995-999．

［9］王金蘭．進(jìn)展性腦卒中危險(xiǎn)因素及療效分析［J］．中國(guó)老年學(xué)雜志，2010，30（11）：1 587-1 588 ．