多層螺旋CTA在自發性蛛網膜下腔出血病因診斷中的應用

羅英杰

廣西河池市人民醫院放射科 河池 547000

自發性蛛網膜下腔出血（subArachnoid hemorrhage，SAH），是指非外傷性顱內血管破裂出血后血液流入蛛網膜下腔。常見病因有顱內動脈瘤、動靜脈畸形，其他少見病因有煙霧病、動脈硬化、血液病等。SAH 發病率占急性腦出血的10%～15%，在急性腦血管病的處于第三位［1］，雖然DSA是診斷腦血管性疾病的金標準，但是一種有創性檢查方式，而且在自發性SAH 中，15%～20%在第一次全腦血管造影未發現異常。近年來，隨著多層螺旋CT 空間分辨率的明顯提高，成像技術的不斷改進，為自發性蛛網膜下腔出血病因診斷提供了一種無創、安全、快速、準確的診斷方法。本文分析我院18例自發性蛛網膜下腔出血患者行16層螺旋CT 血管成像檢查的影像資料，旨在探討CTA 對蛛網膜下腔出血病因診斷的應用價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集我院2013-01—2014-06 收治的SAH患者18例，男11例，女7例；年齡14～63歲，平均47．9歲。臨床癥狀主要表現包括：突發頭痛、惡心、嘔吐、腦膜刺激征、不同程度的肢體運動障礙，行CT 平掃檢查提示SAH，出血后3d內行CTA 檢查，其中5例行DSA 檢查，2例CTA 檢查后直接手術治療。

1．2 方法 使用西門子16層螺旋CT 掃描儀。常規CT 平掃診斷顱內蛛網膜下腔出血，CT 增強掃描及CTA 采用螺旋掃描方式。增強檢查前做好碘過敏試驗，對患者進行必要的一系列的呼吸訓練。患者仰臥攝影床上，足先進，采用高壓注射器經右肘靜脈注射碘佛醇100～120mL，造影劑注射速率3．5～4．0mL／s。從足側向頭側掃描，掃描范圍從顱底至顱頂水平，所有患者全部使用智能追蹤觸發掃描，閾值點取主動脈弓水平面，閾值為80 HU，當ROI的CT 值達到閾值后，手動觸發啟動掃描。掃描參數：210mA、120kV，掃描層厚3mm，床進2～3 mm，連續掃描數據采集，1 mm 圖像重建。圖像后處理采用最大密度投影（MIP）容積重現（VR）及曲面重建（CPR）等多種方法對所提的原始圖像進行必要的后處理。

2 結果

18例SAH 患者均順利接受CTA 檢查，檢查過程中無不良反應，無檢查失敗。18例CT 平掃均顯示顱內蛛網膜下腔出血，CTA 檢查顯示9例為動脈瘤（圖1、2），3例腦動靜脈畸形（圖3、4），3 例腦動脈硬化（圖5、6），1 例煙霧病（圖7、8）；2例表現正常。9例動脈瘤中大腦中動脈瘤2例，前交通動脈瘤2例，后交通動脈瘤1例，頸內動脈床突上段動脈瘤1例，頸內海綿竇段動脈瘤1例，基底動脈瘤1例，多發性動脈瘤1例，瘤體直徑2～25mm，CTA 帶骨VR 像更立體清楚顯示病灶位置、大小以及與顱骨的關系。3例動靜脈畸形中，1例位于左枕部，1例位于左顳部，1例位于右頂部，CTA 清晰地顯示顱內動靜脈畸形的部位、范圍、供血動脈和引流靜脈。3例腦動脈硬化其中2例為頸內動脈虹吸部及大腦中動脈粥樣硬化，1例為椎動脈顱內段粥樣硬化，CTA 對動脈硬化部位、管壁鈣化、管腔內斑塊、管腔狹窄程度顯示較清楚。1例煙霧病顯示雙側頸內動脈閉塞，腦底部見異常血管網擴張。

圖1 CT 平掃示：蛛網膜下腔出血主要積血位置為鞍上池、前縱裂池、外側裂池

圖2 與圖1為同一患者，CTA示：左側頸內動脈床突上段動脈瘤（箭），清晰顯示動脈瘤形態、大小，位于左前床突內上方

圖3 CT 平掃示：蛛網膜下腔出血主要積血位置為左側四疊體池及小腦幕

圖4 與圖3為同一患者，CTA示：左側枕部見畸形血管團（箭），供血動脈為左大腦后動脈，引流入左側乙狀竇

圖5 CT 平掃示：蛛網膜下腔出血主要積血位置為后縱裂池、小腦幕

圖6 與圖5為同一患者，CTA示：雙側椎動脈顱內段動脈硬化（箭），管腔粗細不均，管壁鈣化

圖7 CT 平掃示：廣泛蛛網膜下腔出血

圖 8與圖7為同一患者，CTA示：雙側頸內動脈閉塞，腦底部見異常血管網擴張

本組18例中有3例動脈瘤，1例動靜脈畸形，1例煙霧病行DSA 檢查，結果與CTA 一致，CTA 帶骨VR 像更立體清楚顯示病灶與顱骨的關系；2例陰性病例亦行DSA 檢查，其中1例DSA 陰性，1例發現動脈瘤位于大腦前動脈A2 段底部，大小約2．5 mm，漏診原因為圖像后處理時未發現病灶。另2例動脈瘤因病情較危急，行CTA 檢查后，直接外科手術治療，手術所見與CTA 結果一致。

3 討論

SAH 起病急，致死和致殘率高，最常見的病因是顱內動脈瘤破裂，其次是動靜脈畸形，如破裂形成血腫則引起嚴重的神經癥狀，易形成后遺癥［2］。因此，早期病因診斷以指導臨床選擇治療極為重要。DSA 是診斷自發性蛛網膜下腔出血病因的金標準，但其具有創傷性、操作時間長，不能隨時進行，而且對危急重病人有一定危險性，檢查時易造成動脈瘤的再破裂，檢查往往難以進行。隨著多層螺旋CT 的應用，使用螺旋掃描，速度快、時間短，增強掃描在30s左右完成，一次注藥可采集全部信息，不會引起動脈瘤的破裂，并且在檢查過程中不必中斷治療，使CTA 在SAH 急性期的應用成為首選，CTA 的主要目的是找出SAH 的病因，做出定性診斷［3］。

多層螺旋CTA 是結合螺旋CT 薄層掃描及圖像后處理行三維血管成像的一種非侵襲性的血管造影方法，圖像能360°旋轉，可獲得腦血管空間立體結構圖，完美觀察并顯示血管病變的三維影像以及周圍血管、顱骨結構的關系，尤其適用于診斷腦部動脈瘤、血管畸形等［4］。SAH 最常見的病因是顱內動脈瘤破裂，大多數的動脈瘤發生在Willis環及其分支和中動脈側裂分支處，CT 平掃顯示蛛網膜下腔內積血多的位置，是提示病變部位的最好線索。血管重建前應對平掃圖像進行仔細分析，對重點區域要反復旋轉、多角度觀察，力求顯示動脈瘤的形態、大小、瘤頸的寬度與載瘤動脈的關系，確切地顯示血管壁有無鈣化，瘤體腔內有無血栓等信息，配合適當的切割技巧去除顱骨干擾，可避免漏診。本組1例漏診的動脈瘤位于大腦前動脈A2 段底部，大小約2．5mm，漏診原因為圖像后處理時未發現病灶，系人為因素而非檢查方法本身的缺陷。顱內動靜脈畸形是SAH 的第二大病因，CTA 對其診斷敏感性高，本組3例均可清楚顯示供血動脈、畸形血管團和引流靜脈，還可從多角度觀察，有助于手術操作。文獻報道，CTA 對顱內動脈瘤的敏感性為96．4%，特異性為100%，對動脈靜畸形的敏感性、特異性均為100%［5］。CTA 對腦動脈硬化亦能很好顯示，對腦動脈狹窄發現率高，準確判斷狹窄的程度和長度，假陽性和過度診斷率較低［6］，在原始圖像能直接觀察到斑塊情況，區分軟斑塊、鈣化性斑塊、混合性斑塊，這是DSA 所不能顯示的。CTA 對煙霧病能明確診斷，很好顯示雙側頸內動脈虹吸部和大腦前、中動脈起始端有明顯狹窄或閉塞，顱底異常血管網擴張。另外，本組無靜脈系統所致的蛛網膜下腔出血的病例，有研究表明，對由靜脈系統病變性所致的蛛網膜下腔出血，多層螺旋CTA 檢查亦可提供診斷及鑒別診斷的有力證據［7］。

綜上所述，多層螺旋CTA 對自發性蛛網膜下腔出血的病因診斷準確性高，且相對無創、操作簡單、成像快捷、經濟、安全、可靠性高等優勢，對臨床及時有效的選擇治療方案具有指導意義，對患者預后的改善有積極的作用，可做為診斷SAH 病因的首選檢查方法，其應用的前景將會更加廣闊。

［1］吳在德．外科學［M］．北京：人民衛生出版社，2004：293-295．

［2］陳哲萌，黃菊明，王土興．CTA 在自發性蛛網膜下腔出血早期病因診斷學的應用［J］．浙江臨床醫學，2005，10（7）：1 021-1 022．

［3］毛俊，王艷萍，彭秀斌，等．16層螺旋CT 血管成像在顱內血管性病變的臨床應［J］．中國CT 和MRI雜志，2007，5（1）：10-12．

［4］陳剛．多層螺旋CT 血管造影對腦動靜脈畸形的臨床應用評價［J］．中國CT 和MRI雜志，2007，5（2）：7-9．

［5］秦崇富，陳燕浩，金朝林，等．64層MSCTA 對蛛網膜下腔出血病因的診斷［J］．放射學實踐，2009，24（8）：832-834．

［6］高源統，羅敏，李陽，等．腦動脈狹窄的CTA 和MRA 及DSA對照分析［J］．放射學實踐，2009，24（3）：255-259．

［7］馬榮，馬強，劉娜嘉．多層螺旋CT 腦血管造影術在自發性蛛網膜下腔出血病因診斷中的應用［J］．寧夏醫學雜志，2010，26（12）：778-779．