臨床核磁彌散成像不匹配指導(dǎo)下腦梗死的溶栓治療

王慧敏 王慧玲 車振勇

1）河南新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院干部病房 新鄉(xiāng) 453000 2）河南新鄉(xiāng)市市直機關(guān)醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453000

腦梗死發(fā)病率、致殘率和病死率均較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。溶栓治療是腦梗死急性期最重要的治療手段。多模式磁共振對急性腦梗死的治療提供了重要指導(dǎo)，對于判定缺血半暗帶提供了重要依據(jù)，可指導(dǎo)臨床進(jìn)行溶栓。灌注-彌散加權(quán)成像不匹配現(xiàn)象（PDM）［1］，被廣泛用來判定缺血半暗帶，因其費用較高、需造影劑等，應(yīng)用受一定的制約。臨床核磁彌散成像不匹配（CDM），設(shè)定為NIHSS≥8分，DWI病變體積≤25mL［2］，簡便、經(jīng)濟(jì)，利于臨床推廣。本文探討CDM 在判定缺血半暗帶方面的優(yōu)勢，指導(dǎo)臨床選擇性地對部分發(fā)病6～7h的腦梗死患者溶栓治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選取2012-12—2014-12我院收治的發(fā)病6～7h的大腦中動脈區(qū)病變腦梗死病人30例，男22例，女8例，年齡43～79歲，平均60．7歲。

1．2 研究方法 所有患者治療前行NIHSS 及BI指數(shù)評分、血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)等測定及磁共振檢查［2-3］。其中，24例存在PDM，其中10例同時符合CDM。10例CDM患者，建議用尿激酶溶栓，其中6例同意溶栓治療。故把病人分4 組：第一組6 例，不存在PDM；第二組14 例，存在PDM，不符合CDM；第三組4例，符合CDM，不同意溶栓者；第4組6例，符合CDM，同意溶栓者。各組治療前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

藥物應(yīng)用：4組患者均應(yīng)用基礎(chǔ)治療：胞二磷膽堿針及活血類藥物靜滴，阿司匹林腸溶片口服；第4組為治療組，加用尿激酶針100萬U＋生理鹽水100mL 靜滴，1次／d。注意事項：用藥期間應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)，尿激酶組溶栓時30 min，1h、2h、4h監(jiān)測生命體征及有無出血反應(yīng)等。用藥前、療程結(jié)束時均查血常規(guī)、血生化、凝血及磁共振等。

1．3 評價指標(biāo) NIHSS評分代表神經(jīng)功能缺損程度，BI指數(shù)代表殘疾率。本專業(yè)臨床大夫進(jìn)行雙盲評分，記錄用藥前、后兩項指標(biāo)［3］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13．0軟件分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間q檢驗兩兩比較［3］。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 NIHSS評分 （美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表）比較4組患者用藥前后NIHSS評分差異明顯，用藥后第二、三組評分均比第一組降低，第四組分別比二、三組明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表1。

表1 治療前后4組患者NIHSS評分比較 （±s）

表1 治療前后4組患者NIHSS評分比較 （±s）

注：與治療前比較，△P＜0．01；與第一組比較，＊P＜0．01；與第二組比較，◇P＜0．01；與第三組比較，◆P＜0．01

組別 治療前 治療第14天 治療前后評分變化第一組 8．01±0．99 6．27±1．16△1．60±0．89第二組 8．06±0．90 5．10±0．86 2．89±1．40＊第三組 8．93±0．91 4．99±0．71△ 3．01±1．17＊第四組 8．98±0．96 4．30±0．73△ 3．58±0．99＊◇◆

2．2 BI指數(shù)（日常生活活動能力）評分比較 4組患者治療前后BI指數(shù)評分差異明顯，用藥后第二、三組評分均比第一組升高，第4組分別比二、三組明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．01）。見表2。

表2 治療前后4組患者BI評分比較 （±s）

表2 治療前后4組患者BI評分比較 （±s）

注：與治療前比較，△P＜0．01；與第一組比較，＊P＜0．01；與第二組比較，◇P＜0．01；與第三組比較，◆P＜0．01

組別 治療前 治療第14天 治療前后評分變化第一組 31．01±9．95 52．06±11．09△21．93±4．51第二組30．20±10．21 56．99±11．68△ 26．92±5．29＊第三組30．48±10．20 59．03±10．96△ 27．89±5．46＊第四組 31．16±9．61 67．02±11．66△ 34．95±6．14＊◇◆

2．3 并發(fā)癥 在治療過程中 收縮壓波動在179～120mm-Hg，脈率波動在69～122次／min。觀察到有2例皮下出血，1例消化道出血。各組用藥前后血液指標(biāo)基本在正常范圍。復(fù)查磁共振，治療組再灌注明顯增加。

3 討論

溶栓治療是腦梗死早期的關(guān)鍵治療。時間窗是溶栓治療的關(guān)鍵。研究表明［4］，單獨按4．5～6h的時間窗界定是否溶栓已不夠合理，也不能夠適應(yīng)患者對腦梗死預(yù)后的高要求。蘇觀湛等的課題證明時間窗可由6h延長至12h，在不同時間窗用不同溶栓劑量，能夠取得相當(dāng)?shù)闹委熜Ч?］。另外，王欣等［6］研究顯示，CDM 有助于指導(dǎo)臨床進(jìn)行急性腦梗死的選擇性溶栓治療。因此，結(jié)合時間窗、臨床表現(xiàn)、多模式磁共振結(jié)果，可以對溶栓治療提供較科學(xué)的指導(dǎo)。

需要說明的是，我們判斷缺血半暗帶的目的是指導(dǎo)溶栓，因半暗帶具有個體差異，存在的時間不同。因此，僅以時間窗為標(biāo)準(zhǔn)不夠全面。部分患者處于時間窗內(nèi)卻沒有半暗帶，仍不可獲益，只是升高出血風(fēng)險；部分患者，雖超出時間窗，卻有半暗帶，又會因沒有溶栓，增加了后遺癥。在目前進(jìn)行的核磁指導(dǎo)擴(kuò)大時間窗的溶栓試驗中，F(xiàn)urlan［7］對發(fā)病3～9h的腦梗死病人溶栓，結(jié)果顯示出血發(fā)生率低，安全性較高。

研究結(jié)果可見，CDM 對預(yù)測缺血半暗帶的存在有較高的特異度，且不做PWI檢查，省時省錢，可作為篩選適宜溶栓患者的工具之一。

［1］廖曉凌，王伊龍，王擁軍，等．臨床核磁彌散成像不匹配對預(yù)測缺血半暗帶的價值［J］．中華老年心腦血管病雜志，2007，9（4）：247-249．

［2］王慧敏，趙劍婷，馬玉龍，等．CDM 模式指導(dǎo)下腦梗死的溶栓治療［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17（21）：84-85．

［3］石進(jìn)，丁笑笑．腦梗死溶栓治療延長時間窗的探索與挑戰(zhàn)［J］．中華老年心腦血管病雜志，2013，15（8）：789-791．

［4］蘇觀湛，陳清華，鄧思梅．急性腦梗死在不同時間窗溶栓的劑量化治療研究［J］．臨床醫(yī)學(xué)工程，2014，21（2）：211-212．

［5］王欣，林興建，曹輝，等．臨床-彌散加權(quán)成像不匹配對不同方法治療急性腦梗死的評估價值［J］．江蘇醫(yī)藥，2012，38（8），910-912．

［6］宋葉平，李焰生．急性腦梗死超早期溶栓治療時間窗［J］．神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志，2011，8（2）：89-92．